反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南

反映性關(guān)節(jié)炎診療及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1概述反映性關(guān)節(jié)炎(reactivearthritis，ReA)是一種發(fā)生于某些特定部位(如腸道和泌尿生殖道)感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。由于與人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27的有關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式(非對(duì)稱性，下列肢關(guān)節(jié)為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇。它曾被稱為Reiter綜合征(含有典型尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征者)、Fiessinger-Leroy綜合征等，1969年Ahvonen首先將其命名為ReA；現(xiàn)在已被廣泛采用。本病有2種起病形式：性傳輸型和腸道型。前者重要見(jiàn)于20～40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為革蘭陰性桿菌，涉及志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。ReA的發(fā)病與感染、遺傳標(biāo)記(HLA-B27)和免疫失調(diào)有關(guān)。患者親屬中骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)增加?；さ牟±碜兓癁榉翘禺愋匝装Y，韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)的炎癥性病變是ReA病變活動(dòng)的常見(jiàn)部位。本病多見(jiàn)于青年男性，國(guó)外的發(fā)病率在0.06％～1％，國(guó)內(nèi)尚無(wú)有關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。2臨床體現(xiàn)2.1全身癥狀：全身癥狀常突出，普通在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量下降、嚴(yán)重的倦怠無(wú)力和大汗。熱型為中至高熱，每日1～2個(gè)高峰，多不受退熱藥品影響。普通持續(xù)10～40d，自行緩和。2.2關(guān)節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1～6周，呈急性發(fā)病，多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對(duì)稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)周邊炎癥的臘腸樣指(趾)。關(guān)節(jié)炎普通持續(xù)1～3個(gè)月，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月以上。重要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)，肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動(dòng)時(shí)加重。肌腱端病的典型體現(xiàn)是跟腱附著點(diǎn)炎。初次發(fā)病癥狀普通在3～4個(gè)月內(nèi)消退，并可恢復(fù)正常，但有復(fù)發(fā)傾向，某些患者可在重復(fù)發(fā)作過(guò)程中發(fā)生關(guān)節(jié)畸型、強(qiáng)直、骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柞炎。2.3泌尿生殖道炎癥：典型患者是在性接觸或痢疾后7～14d發(fā)生無(wú)菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見(jiàn)清亮的黏液樣分泌物，也能夠出現(xiàn)自發(fā)緩和的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無(wú)痛的淺表性紅斑潰瘍，見(jiàn)于20％～40％的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無(wú)或輕重?zé)o關(guān)。龜頭炎普通在幾天或幾周痊愈，極少數(shù)可持續(xù)幾個(gè)月。女性患者可體現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。2.4皮膚黏膜體現(xiàn)：超出50％的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過(guò)分角化，見(jiàn)于10％～30％的患者。普通出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周邊、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。開(kāi)始為紅斑基底上清亮的小水皰，然后發(fā)展成班疹、丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)。這種皮損無(wú)論從臨床體現(xiàn)還是從組織病理上都很難與膿皰性銀屑病相鑒別。類似于銀屑病的指甲角化也可見(jiàn)于約6％～12％的患者。5％～15％的患者可出現(xiàn)一過(guò)性淺表口腔潰瘍，潰瘍多位于硬腭和軟腭、牙齦、舌和頰黏膜，開(kāi)始體現(xiàn)為水皰，逐步發(fā)展成淺小、有時(shí)融合的潰瘍，多為無(wú)痛性。結(jié)節(jié)紅斑是耶爾森菌感染的臨床體現(xiàn)，常見(jiàn)于女性、HLA-B27陰性及缺少胃腸道癥狀的患者。2.5眼部癥狀：1/3的ReA患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎，普通癥狀較輕，經(jīng)常在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，能夠是單側(cè)或雙側(cè)受累，伴有無(wú)菌性的分泌物。1～4周多可自發(fā)緩和，但很容易復(fù)發(fā)。5％的患者出現(xiàn)急性前色素膜炎(虹膜炎)，體現(xiàn)為眼睛疼痛、發(fā)紅和畏光，預(yù)后普通較好，但是如不治療，有11％的患者可出現(xiàn)失明。角膜炎、角膜潰瘍、表面鞏膜炎、視神經(jīng)和球后神經(jīng)炎、前房出血也可見(jiàn)于持續(xù)性或慢性患者。2.6心臟體現(xiàn)：心臟體現(xiàn)能夠涉及主動(dòng)脈病變和傳導(dǎo)異常。主動(dòng)脈環(huán)和升主動(dòng)脈是普通受累的部位，少數(shù)患者由于主動(dòng)脈中層病變和主動(dòng)脈根部擴(kuò)張最后發(fā)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。5％～14％的患者可出現(xiàn)心電圖的異常。慢性病患者(病程超出)最常報(bào)道的為I度房室傳導(dǎo)阻滯，可能進(jìn)展為Ⅱ度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。2.7其它：蛋白尿、鏡下血尿或無(wú)菌性膿尿可見(jiàn)于大概50％的性傳輸型ReA，并且經(jīng)常是無(wú)癥狀的。腎小球腎炎和IgA腎病可見(jiàn)于少數(shù)患者，嚴(yán)重的系統(tǒng)性壞死性血管炎、血栓性淺表性靜脈炎、紫癜、淀粉樣變性、顱神經(jīng)和周邊神經(jīng)病也是慢性病患者少見(jiàn)的并發(fā)癥。3實(shí)驗(yàn)室檢查3.1病原體培養(yǎng)：有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有腸道癥狀時(shí)，大便培養(yǎng)對(duì)擬定誘發(fā)疾病的微生物有協(xié)助。3.2炎癥指標(biāo)：急性期可有白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反映蛋白(CRP)升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細(xì)胞性貧血。補(bǔ)體水平能夠增高。3.3HLA-B27檢測(cè)：HLA-B27陽(yáng)性與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎有關(guān)，因此，該項(xiàng)檢核對(duì)本病的診療有輔助價(jià)值。同其它脊柱關(guān)節(jié)病同樣，患者普通為類風(fēng)濕因子(RF)陰性和抗核抗體陰性。4放射學(xué)檢查即使放射學(xué)檢查并非診療的必要條件，但是對(duì)于患者的評(píng)價(jià)仍非常重要。在病程的早期，放射學(xué)的體現(xiàn)能夠是完全正常的或僅顯示軟組織的腫脹，當(dāng)關(guān)節(jié)炎重復(fù)發(fā)作，約20％的患者能夠出現(xiàn)放射學(xué)異常。最具特性性的受累部位涉及足小關(guān)節(jié)、跟骨、踝和膝關(guān)節(jié)，在中軸部位則涉及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、恥骨聯(lián)合和胸肋關(guān)節(jié)等。炎癥部位非對(duì)稱的骨化是含有診療價(jià)值的放射學(xué)特性。肌腱附著點(diǎn)特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見(jiàn)骨膜反映和骨侵蝕。侵蝕性關(guān)節(jié)可累及足小關(guān)節(jié)，有12％的患者可出現(xiàn)足畸形，伴獨(dú)特的邊沿和絨毛狀周邊骨炎；沿著掌指、跖趾和指趾體部出現(xiàn)線形骨周邊炎。10％的患者在疾病早期即出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。慢性ReA患者最后約有70％出現(xiàn)單側(cè)(早期)或雙側(cè)(晚期)骶髂關(guān)節(jié)異常；非對(duì)稱性椎旁“逗號(hào)樣”骨化是ReA獨(dú)特的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，多累及下3個(gè)胸椎和上3個(gè)腰椎，椎體方形變不常見(jiàn)。5診療要點(diǎn)ReA是一種與特定部位感染有關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診療時(shí)需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時(shí)含有脊柱關(guān)節(jié)病常見(jiàn)的臨床體現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為下列肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽(yáng)性家族史以及HLA-B27陽(yáng)性等，有以上體現(xiàn)者診療并不困難，但由于多個(gè)體現(xiàn)可在不同時(shí)期出現(xiàn)，因此診療有時(shí)需要數(shù)月時(shí)間。發(fā)展為慢性ReA患者，其關(guān)節(jié)炎和(或)皮損的體現(xiàn)類似銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和白塞病?，F(xiàn)在多沿用1996年Kingsley與Sieper提出的ReA的分類原則：(1)外周關(guān)節(jié)炎：下肢為主的非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎；(2)前驅(qū)感染的證據(jù)：①如果4周前有臨床典型的腹瀉或尿道炎，則實(shí)驗(yàn)室證據(jù)可有可無(wú)；②如果缺少感染的臨床證據(jù)，必須有感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；(3)排除引發(fā)單或寡關(guān)節(jié)炎的其它因素，如其它脊柱關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、萊姆病及鏈球菌ReA；(4)HLA-B27陽(yáng)性，ReA的關(guān)節(jié)外體現(xiàn)(如結(jié)膜炎、虹膜炎、皮膚、心臟與神經(jīng)系統(tǒng)病變等)，或典型脊柱關(guān)節(jié)病的臨床體現(xiàn)(如炎性下腰痛、交替性臀區(qū)疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA確診必須含有的條件。6鑒別診療ReA需同多個(gè)風(fēng)濕性疾病，如急性風(fēng)濕熱、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)病的其它類型(銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腸病性關(guān)節(jié)炎等)相鑒別。但最重要的是排除細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎。6.1細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎：多為單關(guān)節(jié)炎，急性發(fā)病，常伴有高熱、乏力等感染中毒癥狀，關(guān)節(jié)局部多有比較明顯的紅、腫、熱、痛的炎癥體現(xiàn)，滑液為重度炎性變化，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常>50x109／L，中性粒細(xì)胞多在0.75以上?；号囵B(yǎng)能夠發(fā)現(xiàn)致病菌。6.2急性風(fēng)濕熱：本病屬于廣義ReA的范疇，患者多為醫(yī)療條件較差地區(qū)的青少年，發(fā)病較急，起病前2～3周多有鏈球菌感染史，臨床上常有咽痛、發(fā)熱和四肢大關(guān)節(jié)為主的游走性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫痛消退后不遺留骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形，患者還常同時(shí)伴發(fā)皮膚環(huán)形紅斑、心臟炎，檢查外周血白細(xì)胞增高，抗鏈“O”升高。6.3痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)于中老年男性，最初體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，最常累及足第一跖趾關(guān)節(jié)和跗骨關(guān)節(jié)，體現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫和激烈疼痛，多有高嘌呤飲食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸鹽結(jié)晶。6.4銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病多較緩慢，ReA重要與其5種臨床類型中的非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎型相鑒別。此型常累及近端指(趾)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及膝和腕關(guān)節(jié)等四肢大小關(guān)節(jié)，少數(shù)能夠遺留關(guān)節(jié)殘毀。銀屑病關(guān)節(jié)炎患者常有銀屑病皮膚和指(趾)甲病變。6.5強(qiáng)直性脊柱炎：本病好發(fā)于青年男性，重要侵犯脊柱，但也能夠累及外周關(guān)節(jié)，在病程的某一階段甚至能夠出現(xiàn)類似ReA的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎，但患者常同時(shí)有典型的炎性下腰痛和X線證明的骶髂關(guān)節(jié)炎。6.5腸病性關(guān)節(jié)炎：本病除可有類似ReA的急性非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎外，還伴有明顯的胃腸道癥狀如重復(fù)腹痛、膿血便、里急后重等，纖維結(jié)腸鏡檢查能夠明確克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎的診療。6.7白塞?。罕静』静∽?yōu)檠苎祝泶笮?dòng)靜脈均可受累，有重復(fù)口腔黏膜、生殖器潰瘍并伴眼炎。雖可有關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)炎，但普通較輕。本病有較為特異的皮膚損害，如針刺反映、結(jié)節(jié)紅斑等?？捎袆?dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成。7治療方案及原則現(xiàn)在尚無(wú)特異性或根治性治療辦法。和其它炎性關(guān)節(jié)病同樣，治療目的在于控制和緩和疼痛，避免關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功效。7.1普通治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩和無(wú)需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但應(yīng)避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引發(fā)纖維強(qiáng)直和肌肉萎縮。當(dāng)急性炎癥癥狀緩和后，應(yīng)盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)功效鍛煉。7.2非甾體抗炎藥(NSAIDs)：本類藥品種類繁多，但療效大致相稱。具體選用因人而異，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范疇，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。具體使用方法與不良反映可參考強(qiáng)直性脊柱炎用藥。7.3抗生素：抗生素的治療仍有爭(zhēng)議。對(duì)于獲得性ReA，短期使用抗生素(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于已有的關(guān)節(jié)炎本身與否有益尚缺少證據(jù)，另外也不推薦長(zhǎng)久抗生素治療慢性ReA。而對(duì)于腸道型ReA，抗生素治療經(jīng)常是無(wú)效的，并不推薦于ReA發(fā)生之后使用。7.4糖皮質(zhì)激素：對(duì)NSAIDs不能緩和癥狀的個(gè)別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能制止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)久治療帶來(lái)不良反映。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對(duì)溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可臨時(shí)緩和膝關(guān)節(jié)和其它關(guān)節(jié)的腫脹。對(duì)足底筋膜或跟腱滑囊引發(fā)的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引發(fā)跟腱斷裂。7.5慢作用抗風(fēng)濕藥：當(dāng)NSAIDs不能控制關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時(shí)，可加用慢作用抗風(fēng)濕藥，應(yīng)用最廣泛的是柳氮磺吡啶，對(duì)于重癥不緩和的ReA可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫克制劑。具體使用方法與不良反映可參考強(qiáng)直性脊柱炎用藥。7.6生物制劑：腫瘤壞死因子(TNF)克制劑已經(jīng)成功地用于治療其它類型的脊柱關(guān)節(jié)病，如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等。但對(duì)ReA尚缺少隨機(jī)對(duì)照的研究驗(yàn)證其有效性和安全性。某些小樣本的開(kāi)放研究或病例報(bào)道表明其可能有效?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)這類藥品有2種：重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白和腫瘤壞死因子單克隆抗體，具體使用方法與不良反映可參考強(qiáng)直性脊柱炎用藥。8病程和預(yù)后ReA的自然病程因人而異，可能與感染的特殊微生物和宿主