顱腦椎管脊髓的外科疾病

顱腦、椎管、脊髓的外科疾病掌握內(nèi)容顱內(nèi)、椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床表現(xiàn)及診斷方法1編輯ppt第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤原發(fā)性—起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤

繼發(fā)性—全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)

成人：顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤1.8%

兒童:70%2編輯ppt一、病因(原發(fā)性)幾種假說

1、遺傳學(xué)說2、病毒學(xué)說

3、理化學(xué)說

物理因素：放射線在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)

可誘發(fā)膠質(zhì)瘤

化學(xué)因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物

甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌

啶、甲基亞硝脲等

可誘發(fā)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、肉瘤3編輯ppt一、病因(原發(fā)性)4、胚胎剩余學(xué)說

某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎剩余組織，如：

顱咽管瘤—顱咽管上皮組織

皮樣囊腫—外、中胚層異位組織

表皮樣囊腫—外胚層異位組織

畸胎瘤—三胚層

脊索瘤—?dú)埩舻募顾鹘M織

4編輯ppt二、分類1、神經(jīng)上皮組織腫瘤2、顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)腫瘤3、腦膜組織腫瘤4、淋巴瘤和造血細(xì)胞腫瘤5、生殖細(xì)胞腫瘤6、囊腫和腫瘤樣病變7、鞍區(qū)腫瘤8、局部腫瘤的擴(kuò)延9、轉(zhuǎn)移性腫瘤MetastaticTumor10、未分類腫瘤UnclassifiedTumors

5編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)★1、顱內(nèi)壓增高病癥：

頭痛

嘔吐

視乳頭水腫★2、局灶病癥：

即神經(jīng)系統(tǒng)定位病癥，為腫瘤對(duì)周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長(zhǎng)部位6編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)3、老年與兒童顱內(nèi)腫瘤的各自特點(diǎn)：老年人較晚出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高〔腦萎縮〕兒童較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高〔腫瘤多數(shù)沿著中線部位生長(zhǎng)〕7編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)〔1〕膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，占顱腦腫瘤40%按分化程度分為：星形細(xì)胞瘤、管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤，星形細(xì)胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮腫瘤，主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與正常腦組織無明顯邊界，Ⅰ-Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤手術(shù)預(yù)后較好。

管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤多發(fā)于兒童，惡性度高，預(yù)后差。8編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)膠質(zhì)瘤

9編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)〔2〕腦膜瘤占顱腦腫瘤15-20%多為良性，臨床病癥可伴有腦膜刺激征，手術(shù)治療預(yù)后較好。10編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)〔3〕垂體腺瘤起源于腺垂體，占顱腦腫瘤10%，分類：按瘤體大小分為：微腺瘤＜1cm小腺瘤1-2cm大腺瘤2-4cm巨大腺瘤＞4cm

11編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)垂體腺瘤臨床表現(xiàn)：a垂體異常分泌的病癥如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經(jīng)泌乳、男性陽(yáng)痿。b視神經(jīng)壓迫病癥：視力障礙，視野缺損。c顱腦受壓其他病癥及垂體功能低下治療：手術(shù)治療為主12編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)〔4〕聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘，占顱腦腫瘤8-10%，良性臨床表現(xiàn)a耳部病癥：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；b小腦腦受壓病癥；c三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓病癥d后組腦神經(jīng)受壓迫病癥；e梗阻性腦積水

治療：手術(shù)治療放療13編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)〔5〕顱咽管瘤良性腫瘤，占顱腦腫瘤5%良性，兒童多見臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似14編輯ppt三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)〔6〕腦轉(zhuǎn)移癌

15編輯ppt四、顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷

顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個(gè)內(nèi)容：

A顱內(nèi)有無腫瘤

B腫瘤病理性質(zhì)

C腫瘤生長(zhǎng)部位

〔1〕臨床診斷：病史和體征

典型病例，可明確診斷。

〔2〕影象學(xué)診斷

CT、MRI了解腫瘤部位及相關(guān)結(jié)構(gòu)改變

DSA了解腫瘤血供和相關(guān)血管改變

PET了解腫瘤代謝16編輯ppt五、顱內(nèi)腫瘤的治療顱內(nèi)腫瘤的治療原那么是：1、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除腫瘤2、術(shù)后結(jié)合腫瘤特性選擇放療、化療3、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中17編輯ppt第二節(jié)腦膿腫一、病因1、鄰近感染灶直接涉及：耳部炎癥、鼻部炎癥2、血行感染，膿腫多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，多發(fā)3、開放性顱腦損傷4、隱源性感染18編輯ppt二、臨床表現(xiàn)1、腦膜刺激征〔發(fā)熱、頭疼、嘔吐〕2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3、占位性局灶體征4、膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎：發(fā)熱、昏迷、抽搐、角弓反張19編輯ppt三、診斷1、腰穿及腦脊液檢查，注意顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)腰穿要慎重

2、X線檢查

3、CT檢查

4、MRI檢查20編輯ppt四、治療1、抗感染治療，靜脈給藥，腰穿鞘內(nèi)給藥，足量、有效抗生素

2、對(duì)癥，降顱壓

3、手術(shù)治療：

a膿腫穿刺沖洗

b膿腫引流

c膿腫切除，適用于膿壁較厚或多囊、分葉狀膿腫21編輯ppt四、治療

膿腫穿刺沖洗

22編輯ppt一、出血性腦卒中好發(fā)于50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人，男多于女，高血壓病是主要原因，占腦卒中病例20-30%

1、類型

a、內(nèi)囊外側(cè)型：包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及核

b、內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型：包括丘腦、中腦及腦橋

c、小腦型第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療23編輯ppt

2、分級(jí)Ⅰ級(jí)：輕型患者意識(shí)尚清或淺昏迷，輕度偏癱Ⅱ級(jí)：中型中度昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大Ⅲ級(jí)：重型深昏迷，完全性偏癱及去大腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命征紊亂一、出血性腦卒中24編輯ppt3、診斷：a、高血壓病史，突然意識(shí)障礙、偏癱b、CT明確是否出血、出血部位、出血量及腦受壓情況4、治療〔1〕手術(shù)開顱血腫去除微骨窗入路定位穿刺血腫碎吸〔2〕保守治療：對(duì)于血腫小，病情穩(wěn)定，或年齡過大，全身?xiàng)l件不應(yīng)許者一、出血性腦卒中25編輯ppt二、缺血性腦卒中主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，腦的供給動(dòng)脈狹窄或閉塞可引起缺血性卒中，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈都易于出現(xiàn)閉塞和狹窄，占腦卒中病例的60-70%。第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療26編輯ppt1、臨床表現(xiàn)〔1〕短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為突發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、失語、單眼失明；椎動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈、耳鳴聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)等，發(fā)作時(shí)間10-20分鐘，小于24小時(shí)。

〔2〕可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙〔RIND〕：上述病癥大于24小時(shí)，最后逐漸完全恢復(fù)，影像學(xué)腦部有小梗死灶。

〔3〕完全性卒中〔CS〕：常有意識(shí)障礙，不可逆的神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)腦部有明顯梗死灶。二、缺血性腦卒中27編輯ppt2、診斷〔1〕CT：病癥發(fā)生后24-48小時(shí)可顯示梗死區(qū)?！?〕MRI：病癥發(fā)生幾小時(shí)內(nèi)顯示〔3〕腦血管造影〔DSA〕：顯示腦動(dòng)脈狹窄、閉塞、扭曲。二、缺血性腦卒中28編輯ppt2、診斷缺血性卒中與出血性卒中的CT比較二、缺血性腦卒中29編輯ppt3、外科治療〔1〕頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄〔狹窄程度＞50%〕。

二、缺血性腦卒中30編輯ppt3、外科治療〔2〕介入支架擴(kuò)張術(shù)

二、缺血性腦卒中31編輯ppt4、內(nèi)科保守治療A早期〔3小時(shí)內(nèi)〕溶栓治療效好B抗凝治療C擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)治療及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療二、缺血性腦卒中32編輯ppt三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出或擴(kuò)張。是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕最常見的原因，約占85%。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤占90%，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤10%。以囊性動(dòng)脈瘤最為常見，也成漿果樣動(dòng)脈瘤。通常位于顱內(nèi)大動(dòng)脈分叉處，尤以腦底動(dòng)脈環(huán)〔Willis環(huán)〕多見，即血管壁受血流動(dòng)力學(xué)沖擊力最大的局部。第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療33編輯ppt三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療34編輯ppt三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療分型：按直徑大小分為四類小動(dòng)脈瘤：小于0.5cm

一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm，此型出血較多

大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm35編輯ppt〔一〕、臨床表現(xiàn)1、出血?jiǎng)用}瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血〔SAH〕最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。2、非出血病癥〔局灶病癥〕：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤36編輯ppt

三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3、動(dòng)脈瘤Hunt＆Hess分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無病癥或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中/重度頭痛.腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡，意識(shí)混濁，輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直.瀕死狀態(tài)37編輯ppt〔二〕診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血確實(shí)定：病癥+急性期CT掃描，腰穿要慎重三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤38編輯ppt〔二〕診斷2、其余輔助檢查：薄層CT、MRI、MRA腦血管造影DSA〔金標(biāo)準(zhǔn)〕三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤39編輯ppt〔二〕診斷DSA三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤40編輯ppt〔三〕治療：積極手術(shù)治療

三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤藥物、手術(shù)和血管內(nèi)介入。保守療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋2.鈣離子拮抗劑:尼莫地平。3.手術(shù)：I、II級(jí)病人，盡早造影手術(shù)。II級(jí)以上提示出血嚴(yán)重可能有腦血管痙攣和腦積水，手術(shù)危險(xiǎn)較大，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。41編輯ppt〔三〕治療：積極手術(shù)治療

三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤a開顱夾閉動(dòng)脈瘤，最理想的方法42編輯ppt〔三〕治療：積極手術(shù)治療

三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤43編輯ppt〔三〕治療：積極手術(shù)治療b介入栓塞治療：通過微導(dǎo)管技術(shù)將一定的栓塞材料放置在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，到達(dá)閉塞動(dòng)脈瘤的目的。適用于手術(shù)夾閉困難或夾閉失敗的動(dòng)脈瘤、老年病人或身體狀況不能很好耐受手術(shù)者、寬頸動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤。三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤44編輯ppt四、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形

一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長(zhǎng)。由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈而形成的一個(gè)血管團(tuán)，包括海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療45編輯ppt〔一〕臨床表現(xiàn)1、出血：發(fā)生于腦內(nèi)、腦室或SAH,病癥為頭昏頭疼，較重時(shí)有顱內(nèi)壓增高，意識(shí)障礙等。2、抽搐〔癲癇〕：與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生、出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。3、頭痛：與供血?jiǎng)用}、引流靜脈擴(kuò)張及出血有關(guān)。4、