ICU重癥腦病和昏迷

ICU重癥-腦病和昏迷昏迷大腦控制呼吸、攝食、飲水，并且含有逃避環(huán)境中有害刺激的能力?；颊呋杳詴r，以上能力喪失，僅當昏迷逆轉(zhuǎn)時患者才干存活。因此昏迷是患者腦功效障礙的標志。昏迷由多個因素引發(fā)，部分經(jīng)治療后可逆。治療昏迷的首要任務(wù)是維持患者呼吸、循環(huán)以及營養(yǎng)的穩(wěn)定，之后明確昏迷因素，并治療可逆病因。正常狀況下，意識由內(nèi)容和覺醒兩部分構(gòu)成?？刂茀^(qū)域位于大腦不同的解剖位置，前者重要位于大腦皮質(zhì)，后者依賴腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。優(yōu)勢大腦半球皮質(zhì)的損傷可致患者語言功效的障礙或喪失，而雙側(cè)大腦皮質(zhì)的損傷將造成意識完全喪失。大腦皮質(zhì)也負責解釋傳入信號，如編碼和擬定傳入信號為情感或感覺。一旦大腦皮質(zhì)廣泛受損，患者思考和判斷的能力喪失，意識隨之喪失。腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的重要作用是激活和喚醒大腦皮質(zhì)，方便機體對環(huán)境的刺激做出思考和反映，造成患者意識喪失的機制有兩種：彌漫性腦皮質(zhì)功效障礙或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的損傷?；杳云胀ㄓ捎趦蓞^(qū)域均損傷所致。皮質(zhì)神經(jīng)元對代謝異常和毒物極其敏感，涉及缺氧、高碳酸血癥、低鈉血癥、高鈉血癥、低糖血癥、高血糖及許多藥品，而腦干對此更容易耐受。因此，毒物和代謝損傷經(jīng)常首先引發(fā)皮層神經(jīng)元功效障礙，而僅在損傷加重時才影響腦干功效。相反，原發(fā)性腦損傷造成的昏迷影響腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。以上解剖差別便于臨床醫(yī)師鑒別代謝性或器質(zhì)性因素造成的昏迷。神經(jīng)影像學(xué)檢查表明，不同代謝因素引發(fā)的昏迷其基本的病理生理基礎(chǔ)相似，或許能夠解釋意識障礙因素不同，卻有相似的臨床體現(xiàn)。代謝性腦病所致昏迷者，使用正電子發(fā)射體層攝影(PET)可發(fā)現(xiàn)患者大腦存在嚴重而彌漫的糖代謝減少。同樣，使用Xe1333檢測膿毒血癥、肝性腦病、低氧血癥、腦外傷及可卡因中毒所致昏迷者，發(fā)現(xiàn)存在嚴重而彌漫的腦部低灌注。運用p31磁共振光譜儀對昏迷患者的研究顯示患者腦高能磷化合物三磷酸腺苷和磷酸肌酸明顯減少。這表明任何影響皮質(zhì)神經(jīng)元能量產(chǎn)生的病變都可造成昏迷。臨床體現(xiàn)評定昏迷患者的核心在于擬定其致病因素與否為代謝性、中毒性或器質(zhì)性腦損傷。代謝異常和中毒引發(fā)的昏迷其臨床體現(xiàn)差別細微，體格檢查不能明確鑒別。必須通過實驗室檢查來明確。如體格檢查提示存在器質(zhì)性腦損傷，需急診行影像學(xué)檢查進一步明確其病因，從而指導(dǎo)治療。進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的同時，醫(yī)生獲得精確的病史是很重要的。昏迷患者常無法提供病史，但親屬、室友和其它有關(guān)人員常能描述昏迷發(fā)作時狀況并提供藥品治療和既往病史信息。即使沒有以上提供信息的途徑，急救人員常能提供患者被發(fā)現(xiàn)時的具體狀況。檢查患者的口袋和錢夾有助于發(fā)現(xiàn)重要的醫(yī)學(xué)資料，某些患者佩戴的醫(yī)療手鐲或項鏈會提示檢查者其昏迷的可能因素?；杳园l(fā)生速度的快慢是提示昏迷因素的重要線索。缺氧、缺血或低血糖等代謝異?？芍峦话l(fā)昏迷，其它因素如低鈉血癥、高鈉血癥和高血糖發(fā)病相對稍緩。同樣，蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦干缺血性卒中也能造成突發(fā)昏迷，而慢性硬膜下血腫，皮層缺血性卒中或腦腫瘤引發(fā)的昏迷普通發(fā)生稍慢。評定昏迷的五個要素涉及：①意識水平；②瞳孔反射和眼底鏡檢查；③眼球運動系統(tǒng)；④四肢運動狀況；⑤呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。在以上要素的協(xié)助下常可精擬定位腦部損傷的特定區(qū)域。表-1列舉了腦部不同解剖部位損傷時昀變化狀況。腦功效障礙區(qū)域的精確的解剖定位經(jīng)常有助于闡明昏迷的因素。盡管昏迷評分有助于判斷預(yù)后，但因其小能定位腦功效障礙區(qū)域，也無益于明確昏迷因素，故不能替代神經(jīng)系統(tǒng)檢查。表-1昏迷患者腦損害的定位A．意識水平有許多術(shù)語如木僵、昏睡、嗜睡和淺昏迷被用于描述意識變化的程度，但描述患者的自主活動、對聲音和疼痛刺激的反映則更加重要，且與檢查者水平尤關(guān)。具體統(tǒng)計患者入院時的意識水平，對之后觀察昏迷的進展含有重要意義。單側(cè)大腦半球發(fā)生腦疝致丘腦腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受壓時，患者出現(xiàn)嗜睡；中腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損時，出現(xiàn)昏迷。疼痛刺激的最佳部位為胸骨和甲床，有助于理解患者意識狀態(tài)，也可擬定患者與否對局部刺激有反映，例如，一側(cè)肢體未運動而另一只手試圖逃離疼痛刺激。B．瞳孔和眼底鏡檢查神經(jīng)系統(tǒng)查體中的瞳孔檢查，是鑒別器質(zhì)性和代謝性病變或中毒致昏迷的有效辦法。瞳孔大小取決于交感和副交感自主神經(jīng)纖維的互相作用，腦外傷所致昏迷常存在瞳孔反射異常。多數(shù)器質(zhì)性昏迷可伴有腦下網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的損傷，而EW(Edinger-Westphal)核和交感神經(jīng)纖維正好也在此處，因此會出現(xiàn)瞳孔反射異常。中腦急性損傷時，交感和副交感纖維同時損傷，瞳孔固定在中位。相反，腦橋損傷時瞳孔呈針尖狀，瞳孔反射微弱。顳葉側(cè)小腦幕裂孔疝壓迫第Ⅲ顱神經(jīng)和其隨行的副交感纖維，出現(xiàn)患側(cè)瞳孔擴大。某些側(cè)幕疝，對側(cè)第Ⅲ顱神經(jīng)被擠至大腦幕邊沿而受壓。代謝異常造成昏迷的一種特點是瞳孔反射不會受到影響，由于其僅造成大腦皮層選擇性功效障礙，而腦干控制瞳孔區(qū)域未受影響，瞳孔反射不變。某些慣用藥品可影響瞳孔反射，但許多藥品造成昏迷時瞳孔變化不大（表-2）。表-2藥品性昏迷的體征眼底鏡檢查能提供有價值的信息：視乳頭水腫普通表明顱內(nèi)壓增高；透明膜下出血，即在視網(wǎng)膜和玻璃體之間的鮮紅色火焰狀出血，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特異體現(xiàn)。盡管眼底鏡檢查很重要，但瞳孔變化經(jīng)常是腦損傷病情惡化的最可靠臨床指征，故在任何狀況下都不應(yīng)散大昏迷患者的瞳孔。C．眼球運動系統(tǒng)與瞳孔反射相似，眼球運動系統(tǒng)的變化常發(fā)生于原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。負責眼球運動的系統(tǒng)位于腦橋第Ⅵ顱神經(jīng)和中腦的第Ⅲ顱神經(jīng)之間。與第Ⅵ對顱神經(jīng)緊密相鄰的是被稱為腦橋旁正中網(wǎng)狀構(gòu)造(pontineparamedianreticularformation.PPRF)的凝視中心。在一側(cè)眼球剛要向側(cè)面移動前（這一動作由第Ⅵ顱神經(jīng)完畢），PPRF就快速放電，對側(cè)的眼球?qū)x中心，完畢這一過程的神經(jīng)纖維由PPRF發(fā)出，越過腦橋，向內(nèi)達成位于內(nèi)側(cè)縱束的對側(cè)第Ⅲ顱神經(jīng)核。頭眼（玩偶眼）反射是測試眼球運動系統(tǒng)功效的最簡樸辦法。測試時，使患者頸部過伸30度，頭部從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)，如果腦干PPRF和前庭系統(tǒng)未受到損傷，雙眼應(yīng)當自如地移向與頭部轉(zhuǎn)動相反的方向。另一種更精確的洌試辦法是熱眼前庭反映。測試時，將昏迷患者床頭抬高30度，予冰水10ml常足以產(chǎn)生反映)灌入一側(cè)鼓膜．1-2分鐘內(nèi)雙側(cè)眼球應(yīng)當轉(zhuǎn)向灌冰水一側(cè)。代謝異常或中毒所致昏迷患者，此系統(tǒng)未受損，而許多腦部器質(zhì)性病變致昏迷者，該系統(tǒng)是受到損傷的。腦死亡時，以上反射消失。在正常蘇醒患者，觀察不到眼球緩慢向刺激側(cè)偏移，但能夠看到向?qū)?cè)方向運動的眼球震顫。D．運動系統(tǒng)原發(fā)性腦損傷經(jīng)常有局灶性運動障礙，但在代謝異?；蛑卸镜臓顟B(tài)下，普通沒有這種狀況發(fā)生。一側(cè)皮質(zhì)或內(nèi)囊的損傷，可出現(xiàn)對側(cè)運動障礙。彌漫性間腦功效障礙時會小現(xiàn)屈曲體位（去皮層）。位于中腦紅核和延髓前庭脊髓核之間的腦干運動系統(tǒng)受到損傷可造成上肢的異常伸肌反映，同時有下肢無力或伸肌反映（去大腦強直）。位于前庭脊髓核或其下列水平的運動系統(tǒng)受到損傷可造成肢體無力。隨著神經(jīng)系統(tǒng)損傷從高級中樞向低檔中樞發(fā)展，能夠看到從麻痹到屈曲到過伸到軟癱的過程。E．呼吸和循環(huán)的變化腦橋的損傷可能造成呼吸異常。延髓損傷則呼吸功效喪失，自主呼吸消失。延髓受壓的開始階段，可出現(xiàn)血壓異常，以高血壓為主。隨著延髓損傷的加重，開始出現(xiàn)低血壓。延髓受壓的首要體現(xiàn)普通是呼吸或循環(huán)衰竭。產(chǎn)重的高血壓有時是顱后窩病變的首要或重要體現(xiàn)，因此顱后窩病變診療困難，一旦漏診能造成災(zāi)難性后果。鑒別診療引發(fā)昏迷的豐要疾病涉及代謝性、中毒性和原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷。通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查經(jīng)常能夠確診昏迷的因素。A．代謝性昏迷任何患者發(fā)生不能解釋的昏迷提示代謝紊亂，必須行血清鈉、葡萄糖、尿素氮和肌酐的監(jiān)測，同時測定動脈氧分壓和二氧化碳分壓，并進行肝功效和甲狀腺功效檢測。毒物學(xué)篩查也是必須的。嚴重感染能夠引發(fā)昏迷，因此任何譫妄或昏迷的患者必須尋找與否存在感染的證據(jù)。對不能解釋的昏迷患者，醫(yī)生應(yīng)當減少腰穿的限制，方便對腦脊液進行分析。多個代謝因素造成的昏迷相似性多于差別性，表-3列出了造成昏迷的重要代謝性因素，并對不同代謝異常引發(fā)的昏迷及其間細微差別加以評論。表-3代謝住昏迷——機制和治療老年人特別易受代謝異常的影響，無法耐受代謝狀態(tài)的輕微波動。因此，輕度代謝異?？赡懿粫斐赡贻p健康者昏迷，而引發(fā)老年患者昏迷。典型病例為患有肺部或尿路感染的老年患者可發(fā)生譫妄，甚至昏迷。事實上，老年患者精神狀態(tài)的變化經(jīng)常是病情嚴重的早期體現(xiàn)。許多原發(fā)性腦損傷患者也有輕度代謝異常，因此不能簡樸以這種細微的代謝變化解釋昏迷。B．中毒性昏迷藥品造成昏迷常與代謝異常所致昏迷類似，但更易發(fā)生呼吸克制。有些藥品對瞳孔有特殊作用。由于引發(fā)昏迷的藥品太多，本章不一一列舉。表-2列舉了某些常被濫用的藥品，并且著重闡明了這些藥品過量所引發(fā)昏迷的特點。C．原發(fā)性腦損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、創(chuàng)傷和卒中都能造成昏迷。顱內(nèi)壓明顯增高，如嚴重腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血或因腦室占位使腦脊液流動受阻均可造成忽然的昏迷?；讋用}血栓形成或腦橋出血引發(fā)腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)急性損傷也可發(fā)生昏迷?；颊哂腥魏我庾R變化和局灶性運動異常，應(yīng)當警惕局灶性腦病變。一旦擬定原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損傷可能是昏迷病因之一，就需要緊急行腦部掃描。CT普通容易實施，且對急性出血敏捷，能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)局灶性損傷。然而，諸多因缺血性腦損傷、等密度硬膜下血腫、腦炎和腦膜炎繼發(fā)的昏迷，除非行增強CT，否則CT上將無明顯變化。在可能狀況下建議行MRI檢查。與CT相比，MRI掃描時間略長，價格略高。腦血流顯像、單光子發(fā)射計算機體層攝影(singlephotonemIssioncomputerizedtomography,SPECT)和彌散性MRI，也有助于評價和解決急性腦損傷的患者。D．腦死亡診療腦死亡是ICU臨床工作中不可避免的問題之一，需謹慎解決，并應(yīng)當意識到有器官捐獻的可能性。當可能出現(xiàn)腦死亡時，需與家眷坦誠溝通，使其認識到腦死亡患者可能有脊髓反射，甚至肌肉陣攣，以避免醫(yī)護人員和家眷產(chǎn)生誤解。腦死亡的診療需要證明腦干和大腦功效的不可逆喪失，應(yīng)與神經(jīng)科醫(yī)生共同會診后作出診療。大腦功效永久性喪失而腦干功效仍保存，稱為慢性植物狀態(tài)，現(xiàn)在的慣例是予以這種患者適宜的支持治療。治療昏迷患者的治療首先確保呼吸道暢通和氧合。這可能需要氣管插管，當需控制動脈二氧化碳分壓(PaCO2)水平時，也應(yīng)考慮氣管插管。高碳酸血癥造成腦部血管擴張，顱內(nèi)壓增高；而低碳酸血癥可引發(fā)腦血管收縮，顱內(nèi)壓減少。另外，意識障礙患者?？稍斐烧`吸，也是氣管插管適應(yīng)證?；杳曰颊叩闹委熤?，快速評定和維持循環(huán)很重要。即使最初血壓正常的患者，也可能忽然發(fā)生全身灌注下降，造成不可逆的腦損傷。因此，全部昏迷患者應(yīng)當放置大口徑的靜脈導(dǎo)管，確?？山?jīng)靜脈輸液給藥。治療不明因素昏迷時，可先予以l00mg維生素B1，之后單次輸注葡萄糖治療可能存在Wemicke腦病或低血糖的病例。諸多腦損傷和顱內(nèi)壓增高的患者存在反射性高血壓。小腦或腦室占位性病變的患者，局灶性體征不明顯甚至沒