脊髓損傷臨床路徑

脊髓損傷臨床途徑途徑闡明：本途徑適合于西醫(yī)診療為脊髓損傷（不完全性）的患者。一、臨床途徑原則住院流程（一）合用對象中醫(yī)診療：第一診療為痿病(TCD編碼:WB444）。西醫(yī)診療：第一診療為脊髓損傷(ICD-10編碼為：T09.302)。（二）診療根據1.疾病診療（1）中醫(yī)診療：參考國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診療療效原則》。（2）西醫(yī)診療：參考美國脊髓損傷學會制訂的《脊髓損傷功效分類原則》，簡稱“ASIA”進行診療。2.證候診療參考“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點專科協(xié)作組痿?。ㄍ鈧圆煌耆约顾钃p傷）診療方案”。外傷性不完全性脊髓損傷臨床常見證侯：（1）瘀血阻絡證（2）氣虛血瘀證（3）脾胃虛弱證（4）肝腎虧虛證（5）氣血兩虛證（三）治療方案的選擇參考“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組痿病（外傷性不完全性脊髓損傷）診療方案”、中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-）。1.診療明確，第一診療為外傷性不完全性脊髓損傷。2.患者適合并接受中醫(yī)康復治療。（四）原則住院日為≤30天。（五）進入途徑原則1.第一診療必須符合痿?。ㄍ鈧圆煌耆约顾钃p傷）。2.患者生命體征平穩(wěn)，經外科或內科治療后直接進入康復機構初次接受康復治療的患者。3.患者同時含有其它疾病診療，但在治療期間不需特殊解決，也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入本途徑。4.有下列狀況者不能進入本臨床途徑：完全性脊髓損傷、由腫瘤、結核等引發(fā)的脊髓損傷、合并重度感染、重度昏迷等。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1．必需的檢查項目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）便常規(guī)+潛血（4）肝功效、腎功效、血糖、血脂、電解質（5）胸部正位X線片、損傷部位有關的脊柱X片。（6）心電圖（7）泌尿系B超或彩超、殘存尿測定（8）雙下肢血管彩超（9）盆底肌生物反饋。（10）康復評定項目：=1\*GB3①根據ASIA修訂的SCI神經功效分級。=2\*GB3②運動評分(motorscore，MS)評定運動功效。=3\*GB3③ASIA的感覺指數評分（sensoryindexscore，SIS）評定感覺功效。=4\*GB3④改良Barthel指數評定日常生活活動能力。⑤24小時排尿日志、導尿評分（脊髓損傷診療方案臨床驗證CRF表提供）評定膀胱功效。2．可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如中段尿培養(yǎng)、損傷部位有關的脊柱CT或MRI、尿流動力學檢查、肺功效檢查、神經電生理學檢查、靜脈腎盂攝影、24小時肌酐去除率、心肌酶譜等。（八）治療辦法1．康復治療（1）功效訓練：涉及肌力訓練、日常生活能力訓練、輔助器械的運用等。（2）針灸治療：涉及針刺療法、灸法等。（3）推拿治療：根據分期辨證選用手法。（4）物理因子療法：涉及電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、離子導入、多功效灸療儀、中藥熏蒸治療儀等。（5）傳統(tǒng)功法：八段錦、輪椅太極、“以宗健脊十八法”健脊體操等。2.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）瘀血阻絡證：活血化瘀，理氣通絡（2）氣虛血瘀證：健脾益氣，活血通絡（3）脾胃虛弱證：健脾益氣，升陽舉陷（4）肝腎虧虛證：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精（5）氣血兩虛證：健脾益胃，益氣養(yǎng)血3.其它療法:根據病情需要，選擇心理治療、穴位注射、藥品熏洗等。4.內科基礎治療：重要涉及針對肺部感染、深靜脈血栓形成、體位性低血壓、壓瘡、尿路感染等常見合并癥的防止和治療。具體治療參考中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-）。5.護理調攝。（九）出院原則1.肢體痿弱好轉，癥狀改善，或ASIA評分有提高。2.日常生活能力（穿衣、進食、轉移、行走等）改善。3.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已控制。4.回歸家庭或社區(qū)的條件已成熟。（十）有無變異及因素分析1.康復治療過程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴重疊并癥，造成住院時間延長，費用增加，嚴重者可退出本途徑。2.合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊解決，造成住院時間延長、費用增加。3.因患者不配合及其家眷意愿而影響本途徑的執(zhí)行，退出該途徑。4.進入途徑的患者即使通過急性期急救已病情平穩(wěn)，但仍然存在脊髓壓迫癥狀，病情較重，會造成住院時間延長，費用增加二、脊髓損傷恢復期康復臨床途徑表單合用對象：第一診療為脊髓損傷恢復期（ICD-10：T09.300）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：天時間住院第1天主要診療工作□詢問病史及體格檢查完畢病歷書寫完善輔助檢查上級醫(yī)師查房與入院康復評定初步擬定診療及治療方案安全告知訂立有關醫(yī)療文書及項目實施合同重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□康復護理常規(guī)；=1\*ROMANI/=2\*ROMANII級護理□飲食□基礎藥品治療及合并癥用藥、其它用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功效、血糖、血脂、電解質、凝血功效□乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、損傷部位X線□肌電圖□脊髓CT或脊髓MRI（平掃+增強）□

請有關科室會診重要護理工作及健康宣傳教育入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評定定時測量體溫病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4–7天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□繼續(xù)進行有關檢查□根據化驗和有關檢查成果，排除康復治療禁忌癥□入院病情評定與康復評定□開始康復治療□上級醫(yī)師查房□完畢康復評定，調節(jié)康復治療方案□向患者及家眷交代病情及有關治療方案、檢查成果□復查成果異常的化驗檢查□康復治療□防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房□修訂系統(tǒng)康復治療方案□有關科室會診□完善臨床檢查□康復治療□防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)運動療法作業(yè)治療中醫(yī)治療呼吸訓練物理因子治療藥品治療臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐鯏M定早期康復評價；□根據病情需要下達長久醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)運動療法作業(yè)治療中醫(yī)治療呼吸訓練物理因子治療藥品治療臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐醺鶕∏樾枰逻_長久醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)運動療法作業(yè)治療中醫(yī)治療呼吸訓練物理因子治療藥品治療臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐醺鶕∏樾枰逻_□早期康復評定醫(yī)囑重要護理工作□對的執(zhí)行醫(yī)囑□每日護理評定□心理與生活護理□對的執(zhí)行醫(yī)囑□每日護理評定□心理與生活護理□對的執(zhí)行醫(yī)囑□每日護理評定□心理與生活護理病情變異統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作□各級醫(yī)師查房□觀察病情變化，完善康復評定，調節(jié)康復治療方案□擬定中期康復評價；□完畢中期康復評價，調節(jié)康復治療方案□貫徹康復治療□有關科室會診上級醫(yī)師查房，末期康復評定明確與否出院完畢出院統(tǒng)計、病案首頁、出院證明書等指導出院后康復訓練辦法，向患者交代出院后的注意事項如果患者不能出院，在“病程統(tǒng)計”中闡明因素和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家眷介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：康復醫(yī)學科護理常規(guī)運動療法作業(yè)治療針灸治療呼吸訓練物理因子治療藥品治療臨時醫(yī)囑：□擬定中期康復評定□根據病情需要下達長久醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□基礎疾病用藥□根據病情下達出院醫(yī)囑：出院前康復指導出院帶藥：神經營養(yǎng)