癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的特點(diǎn)

癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的特點(diǎn)

缺血性腦病是臨床上常見的疾病。近年來，對(duì)頸部動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)外支循環(huán)的研究較多，但對(duì)大腦狹窄與側(cè)支循環(huán)之間的關(guān)系研究較少。有報(bào)道顯示國人缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高。本文采用多層CT血管造影(CTA)研究癥狀性腦動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1性別、年齡及主要表現(xiàn)收集2004年4月-2009年6月臨床擬診缺血性腦血管病患者94例,男43例,女51例,年齡24～85歲,平均61.1歲。主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛,肢體乏力、麻木,肢體或語言功能障礙等。所有患者均經(jīng)MRA檢查排除顱外頸動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈狹窄。1.2顱內(nèi)cta容積掃描采用Siemens6somatomemotionCT,先進(jìn)行循環(huán)時(shí)間測(cè)定,即經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注射對(duì)比劑(300mg碘/ml碘海醇)20ml,速率3ml/s,延遲8s后,于頸2椎體水平行同層動(dòng)態(tài)掃描,獲得峰值時(shí)間,再加8s即為頭顱CTA容積掃描的延遲時(shí)間。本組頭顱CTA掃描延遲時(shí)間16～21s,平均18s,對(duì)比劑總量100ml,速率3ml/s。容積掃描時(shí),球管旋轉(zhuǎn)速度為360°/0.6s,300mA,120kV,層厚1.0mm,間距1.0mm,螺距0.978∶1,視野(FOV)120～150mm,進(jìn)床速度8.50mm/360°,掃描范圍:顱頂下1cm-頸2椎體平面。掃描結(jié)果以數(shù)據(jù)形式傳送到圖像處理工作站(ADW4.2版本)進(jìn)行圖像重組。1.3圖像分析1.3.1腦梗死超早期溶血法仔細(xì)觀察腦組織早期強(qiáng)化程度和鄰近區(qū)域腦血管強(qiáng)化斷面數(shù)目。局部腦組織較鄰近腦組織或?qū)?cè)腦組織密度低則認(rèn)定為腦梗死,梗死鄰近區(qū)域無強(qiáng)化血管或強(qiáng)化血管較少認(rèn)定為無軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成或形成較少。按血管分布區(qū)將腦梗死分為大腦前、中、后動(dòng)脈供血區(qū)域腦梗死,大腦前、中或后動(dòng)脈分布區(qū)域之間的梗死為分水嶺區(qū)梗死。腦深部的梗死分為主要由大腦中動(dòng)脈穿支動(dòng)脈供血的基底節(jié)區(qū)梗死和大腦后動(dòng)脈中央支供血的丘腦梗死,大腦中動(dòng)脈穿支動(dòng)脈和皮質(zhì)深穿支動(dòng)脈交界區(qū)域即半卵圓中心、放射冠的梗死為內(nèi)分水嶺區(qū)梗死。1.3.2最大密度投影技術(shù)應(yīng)用容積再現(xiàn)(VR)重建從多個(gè)角度分別觀察兩側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈及Willis環(huán)。采用最大密度投影(MIP)技術(shù)多角度、不同層厚重組顯示各支腦血管,特別是Willis環(huán)和顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況。參照Bash等的腦動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)方法,根據(jù)目測(cè)腦動(dòng)脈最狹窄處直徑和近端正常管徑之比,將腦動(dòng)脈狹窄分為輕中度狹窄(<70%)和重度狹窄(≥70%)。2腦動(dòng)脈狹窄部位94例患者均成功接受了6層頭顱CTA檢查,無任何不良反應(yīng),所有患者圖像均無運(yùn)動(dòng)偽影或金屬偽影,符合診斷要求。94例患者中共檢出腦梗死43例,煙霧病1例,余50例患者臨床診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。43例腦梗死患者中,CTA原始橫軸位圖像顯示單純基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死11例,單純內(nèi)分水嶺區(qū)域腔隙性梗死8例,基底節(jié)區(qū)和內(nèi)分水嶺區(qū)域腔隙性梗死并存14例,皮質(zhì)下腔隙性梗死4例,分水嶺區(qū)梗死2例,一側(cè)大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域大面積梗死1例,一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大面積梗死2例,一側(cè)大腦前、中動(dòng)脈供血區(qū)域大面積梗死1例。94例患者中共檢出48例(腦梗死29例,TIA18例,煙霧病1例)存在腦動(dòng)脈狹窄,其中腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞14例。48例患者中共檢出93支狹窄的腦動(dòng)脈,其中大腦前動(dòng)脈19支、大腦中動(dòng)脈32支、大腦后動(dòng)脈41支,左后交通動(dòng)脈局部狹窄1支。所有狹窄的腦動(dòng)脈中,67支(72.0%)狹窄位于Willis環(huán)遠(yuǎn)端的腦動(dòng)脈。本組43例腦梗死患者中,4例VR、MIP圖像顯示腦動(dòng)脈主干或其分支多發(fā)節(jié)段性重度狹窄或閉塞,且Willis環(huán)不健全,其橫軸位圖像顯示供血區(qū)域大面積腦梗死,病灶周圍軟腦膜側(cè)支循環(huán)較少。2例大腦中動(dòng)脈主干重度狹窄伴分水嶺區(qū)梗死的患者病灶周圍軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成較少。1例患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞,橫軸位圖像僅顯示半卵圓中心小面積梗死,MIP圖像顯示患側(cè)皮質(zhì)大量軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成。4例皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者和32例基底節(jié)區(qū)和(或)內(nèi)分水嶺區(qū)域腔隙性梗死患者中,CTA橫軸位原始圖像顯示病灶周圍無或僅見少量軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成,VR、MIP圖像顯示其中22例存在腦動(dòng)脈輕中度狹窄,且與梗死部位無明確供血關(guān)系。本組50例TIA患者中,VR、MIP顯示7例存在腦動(dòng)脈主干重度狹窄或閉塞,但其遠(yuǎn)端供血區(qū)域可見大量軟腦膜側(cè)支循環(huán)。1例煙霧病患者CTA橫軸位原始圖像顯示無梗死,MIP圖像可見大量顱底腦膜側(cè)支循環(huán)和大腦中、后動(dòng)脈交界區(qū)域大量軟腦膜側(cè)支循環(huán)。3腦穿支動(dòng)脈狹窄、栓塞導(dǎo)致腦梗死,腦缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制主要包括腦栓塞、腦低灌注或兩者并存。腦灌注壓下降會(huì)誘導(dǎo)側(cè)支循環(huán)形成,其中Willis環(huán)作為原發(fā)性側(cè)支循環(huán),在急性腦缺血時(shí)起主要代償作用,當(dāng)Willis環(huán)發(fā)育不全或代償不足時(shí),機(jī)體會(huì)通過眼動(dòng)脈、軟腦膜動(dòng)脈、脈絡(luò)膜動(dòng)脈、腦膜動(dòng)脈等形成繼發(fā)側(cè)支循環(huán)。本組94例缺血性腦血管病患者中,48例(51.1%)可見腦動(dòng)脈狹窄,其中14例(29.2%)存在腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。由此可見,國人缺血性腦血管病患者中腦動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高,這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者腦梗死發(fā)生率較高,特別是同一腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端的多發(fā)分支重度狹窄或腦動(dòng)脈串聯(lián)病變(單支動(dòng)脈存在多發(fā)節(jié)段性狹窄)的患者更易發(fā)生腦梗死,如本組1例左顳枕葉大面積腦梗死患者。這可能是因?yàn)榘邏K破裂致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞和(或)狹窄動(dòng)脈的遠(yuǎn)端灌注不足,同時(shí)其周圍缺乏側(cè)支循環(huán)代償所致。另外,由于病變動(dòng)脈的自身調(diào)節(jié)能力減退,不能適應(yīng)血壓的變化,當(dāng)患者血壓較低時(shí),可能會(huì)因?yàn)槟X組織低灌注而發(fā)生一過性腦缺血,甚至腦梗死。如本組1例右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄,同側(cè)顳枕葉分水嶺區(qū)梗死的患者。由于腦動(dòng)脈狹窄或閉塞多是一個(gè)緩慢發(fā)展的過程,特別是腦動(dòng)脈主干狹窄者,如存在健全的Willis環(huán)和有效的軟腦膜側(cè)支循環(huán),則發(fā)生腦梗死特別是大面積梗死的概率較低。如本組1例患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞,末端呈鼠尾狀,但僅見半卵圓中心小面積梗死。另外,本組7例患者存在腦動(dòng)脈主干重度狹窄或閉塞的TIA患者中,CTA及其原始橫軸位圖像顯示病變血管供血區(qū)域側(cè)支循環(huán)形成較多,其中1例左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段閉塞、左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄,前交通動(dòng)脈和右側(cè)大腦前動(dòng)脈明顯增粗,相應(yīng)左側(cè)額葉皮質(zhì)區(qū)域可見大量軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成。我們認(rèn)為由于患者前交通動(dòng)脈的代償,右側(cè)大腦前動(dòng)脈血流量明顯增加,加大了軟腦膜側(cè)支循環(huán)的代償能力。另外,雖然該患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈也有重度狹窄,但由于左側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞,左側(cè)大腦中動(dòng)脈得到了較正常更多的左頸內(nèi)動(dòng)脈血流,提高了左側(cè)大腦中動(dòng)脈灌注壓力,所以左側(cè)大腦中動(dòng)脈血管分支較對(duì)側(cè)無明顯減少。另外,本組1例煙霧病患者無腦梗死,VR和MIP圖像顯示左頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段、兩側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)大腦前動(dòng)脈均閉塞,但兩側(cè)后交通動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈存在,特別是右側(cè)后交通動(dòng)脈明顯增粗,且雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、大腦后動(dòng)脈皮質(zhì)區(qū)域大量側(cè)支循環(huán)形成。由此可見,顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)對(duì)腦動(dòng)脈狹窄具有重要的代償作用,但其繼發(fā)側(cè)支循環(huán)的形成需要一個(gè)較長期的過程。本組32例基底節(jié)區(qū)和(或)內(nèi)分水嶺區(qū)腔隙性梗死和4例皮質(zhì)下腔隙性梗死患者中,CTA顯示22例患者存在腦動(dòng)脈輕、中度狹窄,但病變血管與其梗死部位無明確對(duì)應(yīng)關(guān)系,這可能是由于CTA的分辨率有限,無法識(shí)別穿支動(dòng)脈病變。這些區(qū)域由管徑極細(xì)小的豆?fàn)詈思y狀體穿支動(dòng)脈或皮質(zhì)穿支動(dòng)脈供血,且潛在交通支較少。當(dāng)這些腦穿支動(dòng)脈狹窄、栓塞,或顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄致腦灌注壓降低時(shí),難以形成有效的側(cè)支循環(huán)。本研究顯示,腦動(dòng)脈狹窄是否會(huì)導(dǎo)致腦梗死不僅取決于狹窄程度和病變進(jìn)展速度,而且與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)