兒科哮喘治療進(jìn)展

兒童支氣管哮喘吸入

治療進(jìn)展

1整理課件哮喘概況哮喘是興旺國家中開展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家10％亞洲國家5％全世界哮喘患者近3億我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢2整理課件現(xiàn)實(shí)：全世界有3億哮喘患者，并以每10年遞增20-50%的幾率增加我國哮喘的發(fā)病率約為2-5%，據(jù)此估計(jì)大約有2500-3000萬哮喘病人2000年對全國43個(gè)城市調(diào)查說明：我國兒童哮喘患病率為0.5-3.4%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%我國哮喘死亡率為10萬分之36.7，居全球首位3整理課件對策1994年，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預(yù)防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA此后，包括中國在內(nèi)的許多國家在這一原那么的指導(dǎo)下，結(jié)合各國實(shí)情，相應(yīng)制定了自己的哮喘防治方案4整理課件GINA對支氣管哮喘的定義◆支氣管哮喘是由許多細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥，◆反復(fù)的喘息、氣促、胸悶和/或咳嗽等病癥，多在夜間和/或凌晨發(fā)作，◆常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可局部地自然緩解或經(jīng)治療緩解，◆氣道對多種刺激因子反響性增高。5整理課件以下情況應(yīng)注意是否哮喘?反復(fù)發(fā)作性喘息夜間擾人的咳嗽運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息暴露于過敏原或刺激物后出現(xiàn)咳嗽/喘息或胸悶感冒并持續(xù)10天以上“開展到胸部〞全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002)6整理課件Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間哮喘炎癥開展過程BarnesPJ7整理課件更新觀念◆定義： 過去認(rèn)為哮喘發(fā)作是支氣管痙攣為主 而今認(rèn)識到哮喘是過敏性氣道炎癥◆病生： 過去認(rèn)為哮喘主要是肥大細(xì)胞介導(dǎo)急性發(fā)作而今認(rèn)識到哮喘是嗜酸性粒細(xì)胞等許多細(xì)胞，包括留駐細(xì)胞活化及其所釋放的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)引起的慢性炎癥8整理課件對哮喘的新認(rèn)識◆哮喘發(fā)作是突發(fā)性的，但氣道炎癥長期存在◆是一種需要長期管理的慢性炎癥性疾病◆哮喘不能治愈，但可以被完全控制◆哮喘可以預(yù)防9整理課件哮喘ABC◆哮喘是兒童最常見的呼吸道疾病，◆發(fā)病率為2％－10％，◆其中50％以上早發(fā)于嬰兒期，◆早期治療比晚期治療更有效10整理課件早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年 一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標(biāo)早治療： 早干預(yù)給吸入GCS比晚治療的

效果及預(yù)后更好早預(yù)防： 吸入GCS可及早預(yù)防氣道重建 的進(jìn)行性形成，早預(yù)防比早治 療更重要GINA中強(qiáng)調(diào)“AsthmaBeginsinChildren〞：11整理課件氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理根底氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是病癥和氣道高反響性的根底哮喘將通過抑制炎癥而得到控制哮喘治療的關(guān)鍵是抗炎治療

哮喘是一種炎癥性疾病12整理課件嚴(yán)重哮喘36%中度哮喘31%輕度哮喘33%Robertson,PediatrPulmonol,1992哮喘死亡與疾病嚴(yán)重度的關(guān)系13整理課件治療原那么

1．長期、持久、個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化2．發(fā)作期：快速緩解病癥、抗炎、平喘3．緩解期：長期控制病癥、抗炎、防止觸發(fā)因子、降低氣道高反響性、加強(qiáng)自我保健14整理課件抗炎藥使用原那么早期用藥〔START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥GlobalInitiativeforAsthma15整理課件糖皮質(zhì)激素--根本的抗炎藥物主要作用機(jī)制－多環(huán)節(jié)炎癥抑制減少白細(xì)胞聚集，抑制炎癥反響抑制組胺和各種炎性介質(zhì)的釋放減少毛細(xì)血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強(qiáng)傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑的效果16整理課件糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體

細(xì)胞因子介質(zhì)

滲漏

２受體

腺體分泌數(shù)量〔凋亡〕

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量17整理課件吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物發(fā)病率〔病癥，急性發(fā)作〕生活質(zhì)量死亡率氣道阻力下降18整理課件哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療方案的推廣和執(zhí)行，使相當(dāng)多的哮喘患者到達(dá)完全控制和良好控制患病率減少急診住院率減少生活質(zhì)量得以改善19整理課件吸入性糖皮質(zhì)激素Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效應(yīng)

劑量利/弊比值20整理課件吸入療法的現(xiàn)狀普及率<5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查

吸入方法正確38％

錯(cuò)誤62％廣州呼吸病研究所的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果21整理課件糖皮質(zhì)激素治療的局限性糖皮質(zhì)激素〔特別是吸入激素〕不能抑制哮喘氣道的所有炎癥反響，主要作用于炎癥連鎖反響的起始階段。一般情況下，腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞活化過程，減少其炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，但較少影響中性粒細(xì)胞，甚至可能加重中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥過程。大量研究說明，糖皮質(zhì)激素對白三烯的生成與釋放的抑制甚微，且在某些情況下白三烯的合成還有增加。有報(bào)導(dǎo)糖皮質(zhì)激素還可誘導(dǎo)生長因子和/或膠原的合成?！瞁enzelSEAmJRespirCritCareMed1997;156:737〕22整理課件吸入激素類藥物長期應(yīng)用有副作用全身副作用絕大多數(shù)兒童在醫(yī)生指導(dǎo)下，合理規(guī)律應(yīng)用吸入激素不會(huì)發(fā)生全身副作用長期不正規(guī)、大劑量吸入激素有全身副作用〔生長發(fā)育、骨代謝〕局部副作用口腔白色念珠菌感染、聲嘶等吸入藥物后認(rèn)真漱口即可防止23整理課件全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入型2受體沖動(dòng)劑短效口服2受體沖動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2沖動(dòng)劑口服長效2沖動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長期控制用藥24整理課件平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細(xì)胞的浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管狹窄氣道高反響性增生炎癥介質(zhì)釋放長效2受體沖動(dòng)劑激素現(xiàn)在認(rèn)為哮喘本質(zhì)--氣道炎癥+平滑肌功能障礙治療策略：抗炎+解痙聯(lián)合治療25整理課件激素與2受體沖動(dòng)劑之間的相互作用?2-受體

激素對?2-受體的作用

激素受體激素抗炎作用

長效?2-激動(dòng)劑對激素受體的作用長效?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice200126整理課件給藥途徑對藥效的影響廣州呼吸疾病研究所陳榮昌27整理課件吸入藥物的藥物動(dòng)力學(xué)Pedersen&O’Byrne,1997設(shè)定劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時(shí)，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量的總和28整理課件常用吸入裝置的種類

pMDI(壓力定量氣霧劑)

pMDI＋spacer(儲(chǔ)霧罐)D.P.I(干粉劑)－Turbuhaler(都保)

Diskhaler(碟式)

Accuhaler(準(zhǔn)納器)

Spinhaler(旋轉(zhuǎn)式)

Nebulizer(霧化器)29整理課件“理想〞吸入裝置的特點(diǎn)O’Byrne,1995適當(dāng)?shù)姆尾砍练e量可用于急性、慢性哮喘“理想〞吸入裝置有效攜帶方便多劑量裝置協(xié)調(diào)性要求低使用方便平安最小的口咽部和胃腸道

藥物沉積無有害的添加劑

(無論對病人或環(huán)境)價(jià)格廉價(jià)30整理課件pMDI的優(yōu)點(diǎn)和缺乏Jackson,1995使用快捷

攜帶方便

多劑量裝置

價(jià)格廉價(jià)吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點(diǎn)缺乏31整理課件pMDI加儲(chǔ)霧罐的優(yōu)點(diǎn)和缺乏Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便:

無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求

減少口咽部沉積量增加吸入肺內(nèi)藥量體積較pMDI大，攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲(chǔ)霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬儲(chǔ)霧罐可增加吸入量

優(yōu)點(diǎn)缺乏32整理課件DPI(干粉劑)的優(yōu)點(diǎn)和缺乏Jackson,1995與pMDI相似的優(yōu)點(diǎn)

不需拋射劑，不會(huì)對病人產(chǎn)生刺激

吸氣啟動(dòng)，病人協(xié)調(diào)性要求低

使用較pMDI更方便

口咽部沉積少，局部副作用少一般較pMDI貴

某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響

吸氣流速依賴性

不同裝置之間性能差異大優(yōu)點(diǎn)缺乏33整理課件準(zhǔn)納器的優(yōu)點(diǎn)與缺乏低吸氣阻力，吸氣力量小的老人、孩子都可使用不同吸氣流速下輸出劑量穩(wěn)定性好每個(gè)劑量都預(yù)先設(shè)置好，不會(huì)導(dǎo)致使用前定量時(shí)產(chǎn)生錯(cuò)誤每一劑量鋁箔塑封包裝,

防潮性能好有準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置病人吸后有感覺吸氣流速仍有依賴性，不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

優(yōu)點(diǎn)缺乏34整理課件干粉吸入裝置—都保的特點(diǎn)

O’Byrne,1995應(yīng)用都保減少口咽部藥物的沉積

無拋射劑(氟里昂)或防腐劑都保健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究已顯示應(yīng)用都保

治療的本錢-效益得益攜帶方便含有

60、100或200劑吸氣啟動(dòng)都保較pMDI的肺部沉積量明顯提高可有效地應(yīng)用于急慢性哮喘和

COPD使用方便平安有效價(jià)格廉價(jià)35整理課件臨床用都保的常見問題1絕對不能對都保呼氣或吹氣2因藥物劑量小又無附加劑,吸入時(shí)無感覺3都保內(nèi)裝有枯燥劑,搖動(dòng)時(shí)有聲音誤認(rèn)為還有藥,應(yīng)注意看指示窗4轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)垂直5吸氣時(shí)應(yīng)注意牙和舌的位置36整理課件普米克都保＋奧克斯都保是快速、平安、有效靈活的抗炎平喘組合對已用過吸入激素的輕度持續(xù)以上哮喘患者，低或中劑量普米克加上奧克斯都保能減少激素用量，更好的提高肺功能明顯減少哮喘輕度及重度發(fā)作對從未用過吸入激素的輕度持續(xù)哮喘患者，單用普米克都保能減少哮喘嚴(yán)重發(fā)作對任何階段的哮喘患者，按需使用奧克斯都保能迅速緩解病癥療效呈劑量依賴關(guān)系減少哮喘發(fā)作，無平安擔(dān)憂普米克都保＋奧克斯都保＝2種藥物，1種裝置，能滿足任何階段哮喘患者的不同需求都保－獨(dú)特的干粉吸入裝置高肺沉積率、高微顆粒易學(xué)、易用、易教37整理課件霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點(diǎn)和缺乏使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時(shí)間長

治療費(fèi)用較貴有動(dòng)力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響

較大優(yōu)點(diǎn)缺乏38整理課件不同吸入裝置肺內(nèi)沉積量的比較

吸入裝置類型肺內(nèi)沉積量壓力定量霧化器旋碟器準(zhǔn)納器都保霧化器7~11%9~12%11~17%21~32%10%左右39整理課件

霧化器種類

氣動(dòng)霧化器(噴射式)超聲霧化器體積小，耐用能霧化各種藥物

(包括糖皮質(zhì)激素)提供的藥粒直徑適宜不增加氣道阻力部件容易清洗消毒體積大，壽命短有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素， 蛋白質(zhì)類)

提供的藥粒直徑較大氣霧密度高，增加氣道阻力部件不易清洗消毒40整理課件可以霧化吸入的藥物糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)2受體沖動(dòng)劑(博利康尼溶液、喘樂寧溶液)抗膽堿藥物(愛喘樂溶液)祛痰藥(沐舒坦針劑)抗生素41整理課件哮喘急性發(fā)作治療病人可吸入的輸藥方法不含拋射劑等刺激物調(diào)整劑量方便可防止全身應(yīng)用激素霧化吸入布地奈德治療哮喘的優(yōu)點(diǎn)哮喘預(yù)防治療適用于各級病人適用年齡范圍大可每天1次用藥42整理課件霧化布地奈德治療哮喘急性發(fā)作46名5-16歲兒童因嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作而住院入院后最初24小時(shí)治療，平行、隨機(jī)、對