膽脂瘤型中耳炎的開放式突圍根治術(shù)聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)和腔填充術(shù)治療的療效觀察

膽脂瘤型中耳炎的開放式突圍根治術(shù)聯(lián)合耳甲腔成形術(shù)和腔填充術(shù)治療的療效觀察

乳突根治術(shù)是治療膽脂瘤中耳炎的常用手術(shù)方法。它的特點(diǎn)是打開乳突氣室、鼓室和上鼓室，去除外耳道后壁，將鼓室、上鼓室和乳突結(jié)合起來，方便切除病變，促進(jìn)術(shù)后引流和藥物的交換。但由于手術(shù)遺留的根治腔較大,耳道口相對(duì)狹窄,上皮化時(shí)間長,易堆積痂皮及繼發(fā)感染。為解決上述問題,根據(jù)Portmann耳甲腔成形術(shù)及縮小乳突腔的理論,2000~2007年,我們對(duì)54例膽脂瘤型中耳炎患者采用開放式乳突根治術(shù)聯(lián)合耳甲腔成形和乳突腔填充術(shù)進(jìn)行治療,并對(duì)療效進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床癥狀及診斷本組54例患者中,男39例,女15例;年齡13~65歲;病程2~38a。均為單側(cè)發(fā)病。癥狀主要為耳流膿伴聽力下降,其中49例鼓膜松弛部穿孔。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、顳骨薄層CT掃描及術(shù)中探查結(jié)果,本組均明確診斷為膽脂瘤型中耳炎。其中并發(fā)腦膜炎2例、迷路瘺管(為骨性水平半規(guī)管破壞)1例、面神經(jīng)暴露5例、耳后瘺道形成2例。1.2外耳道后壁及上鼓室骨粉的重建取耳后切口(耳后形成瘺道者取耳內(nèi)切口),切開皮膚、皮下組織,不切透骨膜,向前掀起耳廓至骨性外耳道口后壁,保留乳突表面的軟組織。以骨性外耳道口為前界,切口緣為后界,上界可根據(jù)術(shù)后乳突腔的大小決定是否包括顳肌,下方乳突處保留,形成蒂在下方乳突尖的肌骨膜瓣。暴露乳突及外耳道上三角,自篩區(qū)進(jìn)入,保留用電鉆磨下的健康骨皮質(zhì)骨粉,乳突腔輪廓化,開放鼓竇,磨薄外耳道后壁及上鼓室外側(cè)壁。經(jīng)鼓竇入口向前上方開放上鼓室,清除病灶,斷橋,修平面神經(jīng)嵴,探查聽骨,決定是否行聽骨鏈重建。徹底清除病灶后剪開外耳道后壁皮瓣,向后翻皮瓣使之覆蓋面神經(jīng)嵴及乳突腔。于耳甲腔內(nèi)側(cè)9點(diǎn)鐘方向作3~5mm切口,剪開肌骨膜瓣,分離切口邊緣皮膚,暴露耳甲腔軟骨,剪去兩側(cè)部分軟骨(寬2~3mm),軟骨去除量根據(jù)術(shù)腔大小來定,以容納食指尖為宜(外耳道口直徑約1.5cm,術(shù)后收縮后至少1.0cm)。將切開的耳甲腔皮瓣修薄,用腸線將皮膚向內(nèi)翻拉,上下方縫合固定。沖洗術(shù)腔,用保留的骨粉充填上鼓室,消除上鼓室隱窩,并使內(nèi)壁與上壁之間呈現(xiàn)平滑的斜坡狀。有半規(guī)管瘺和面神經(jīng)裸露者,在確定病灶已徹底清除后,表面先覆蓋一層顳肌筋膜再覆蓋骨粉。用顳肌筋膜以內(nèi)置法修補(bǔ)鼓膜,根據(jù)聽骨破壞情況決定是否行聽骨鏈重建。將已備好的肌骨膜瓣修整后放入乳突腔。肌骨膜瓣不夠者可用修剪外耳道后壁皮瓣時(shí)剪下的結(jié)締組織;先去除軟骨,用鋏夾夾薄結(jié)締組織,然后將其覆蓋乳突腔,耳腦膠固定,表面覆蓋抗生素明膠海綿。碘仿紗條填塞術(shù)腔及外耳道口。分層縫合切口。術(shù)后7d拆線,12d開始拔除外耳道及乳突腔的碘仿紗條,再逐步去除明膠海綿,根據(jù)術(shù)腔滲液的多少可用林可霉素+地塞米松小紗條術(shù)腔換藥。1.3肉芽生長情況患者術(shù)后按時(shí)換藥,觀察切口愈合及術(shù)腔上皮化情況、干耳的時(shí)間、耳道口大小、有無軟骨膜炎、乳突腔滲出多少及肉芽生長情況、有無膽脂瘤復(fù)發(fā)等。術(shù)腔干耳的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)腔無分泌物。術(shù)腔上皮化標(biāo)準(zhǔn):臨床檢查術(shù)腔無分泌物,無骨質(zhì)外露,且被覆上皮表面光滑。2術(shù)腔皮質(zhì)化時(shí)間54例患者術(shù)后干耳時(shí)間為15~20d,術(shù)腔上皮化時(shí)間為25~31d。術(shù)后隨訪2~8a,均干耳,無耳廓軟骨膜炎,無耳道口狹窄,無頭暈耳鳴。3不同耳甲腔成形術(shù)患者的護(hù)理注意事項(xiàng)治療膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)方式有閉合式和開放式兩種。閉合式手術(shù)雖然更符合外耳和中耳的解剖與生理特征,但容易發(fā)生膽脂瘤殘留及復(fù)發(fā)。目前臨床上主要采用開放式乳突根治并鼓室成形術(shù)。開放式乳突根治術(shù)如何在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上提高患者聽力及縮短干耳時(shí)間是耳科醫(yī)師所關(guān)注的。術(shù)后遺留一個(gè)大的乳突腔和小的外耳道口,使乳突腔與外界的氣體交換困難,因而乳突腔容易發(fā)生感染,致術(shù)腔痂皮堆積、肉芽生長、膽脂瘤復(fù)發(fā)等;外耳道口狹小,給術(shù)后觀察、換藥帶來不便。有學(xué)者通過長期臨床實(shí)踐得出一條基本定律,即只要控制好中耳乳突術(shù)腔的氣流量(V)和接觸氣流的術(shù)腔面積(S)的比值,就能有效預(yù)防術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā)?？赏ㄟ^耳甲腔成形術(shù)控制V,可借封閉術(shù)腔來減小S,使原有的口小底大的術(shù)腔變?yōu)閮?nèi)外大小基本一致的術(shù)腔,這不但能增加術(shù)腔的通氣量,也有利于術(shù)后引流通暢,術(shù)后檢查時(shí)可一目了然。但在作耳甲腔成形術(shù)時(shí),也不要使耳道口過大,否則造成過度通氣,空氣可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈、耳鳴等癥狀,同時(shí)耳道口過大也影響美觀,一般術(shù)中外耳道口以容納示指尖為宜(直徑約為1.5cm),術(shù)后收縮后至少1.0cm。填充乳突腔的材料有多種:肌肉和脂肪組織,軟骨,乳突骨皮質(zhì)骨粉,自體髂骨及骨粉,羥基磷灰石(HA)三鈣磷酸鹽(TCP)等?？拙S佳等設(shè)計(jì)了擴(kuò)大耳后帶蒂肌骨膜瓣—外耳道皮瓣復(fù)合瓣結(jié)合自體乳突皮質(zhì)健康骨粉填塞乳突術(shù)腔,可提供充足的血供并達(dá)足夠的覆蓋率,無填充物回縮、吸收及脫出等現(xiàn)象。在本組患者中,我們收集患者乳突骨皮質(zhì)骨粉作為乳突填充材料,取材方便,無排異反應(yīng),術(shù)后易與自身組織親和骨化。耳甲腔成形術(shù)中去除的軟骨也可作為填充材料。劉陽等報(bào)道,在分期鼓室成形術(shù)的二期手術(shù)中發(fā)現(xiàn),用骨粉封閉的上鼓室、鼓竇、乳突處骨化良好,已形成新骨。蒂在下方乳突尖處的肌骨膜瓣制作簡(jiǎn)單,可以覆蓋住骨粉,從而保證骨粉的血供。肌骨膜瓣不夠時(shí)可用顳肌筋膜覆蓋剩余的術(shù)腔,從而保證整個(gè)術(shù)腔全被覆蓋,不使骨面暴露。中耳炎手術(shù)的目的是清除病灶,制作一個(gè)干燥的具有自潔功能的大耳道,重建中耳乳突的含氣腔及中耳傳音結(jié)構(gòu)。前兩個(gè)目的是使患者獲得干耳,后兩個(gè)目的是提高患者聽力。干耳是恢復(fù)聽力的前提和保障。因此,提高術(shù)后干耳率及縮短干耳時(shí)間對(duì)中耳炎手術(shù)來說至關(guān)重要。本資料顯示,對(duì)膽脂瘤型中耳炎患者施行開放式乳突根治術(shù),同時(shí)行耳甲腔成形及乳突腔填充術(shù),術(shù)后術(shù)腔上皮化迅速,干耳快。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)中清除病灶要徹底。乳突根治術(shù)后能否盡快干耳,與諸多因素有關(guān),其中病變清除不徹底是術(shù)后不干耳的主要原因之一。鼓室竇、面神經(jīng)隱窩、聽骨鏈周圍、上鼓室前隱窩、乳突氣房中存在的病變?nèi)缥茨軓氐浊宄?不僅會(huì)影響術(shù)后干耳,還可能導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。②耳甲腔成形時(shí)外耳道口不能過大,要注意無菌操作,去除耳甲腔軟骨要充分,向內(nèi)翻拉縫合皮膚時(shí)包住軟骨,不要讓軟骨外露,否則容易引起耳廓軟骨膜炎。③收集骨粉時(shí)不要混入膽脂瘤上皮。填充上鼓室、鼓竇時(shí)采取筋膜—骨粉—筋膜的“三明治”式充填,做到無骨粉暴露。④向后覆蓋面神經(jīng)嵴的外耳道皮瓣要盡量修薄,軟骨要去除,植入健康的薄皮瓣時(shí)要鋪平,不要形成皺褶。⑤術(shù)后換藥時(shí),紗條抽取后,根據(jù)滲液的多少,術(shù)腔可用林可霉素+地塞米松小紗條填塞,可有效控制感染