膽道感染及膽石病課件

膽道感染及膽石病

膽囊解剖、功能，膽汁的量，膽囊三角的結(jié)構(gòu)。白膽汁，最常用的輔助檢查膽囊炎膽石病的方法膽道感染的病因、臨床表現(xiàn)，墨菲氏征夏科三聯(lián)征及雷諾五聯(lián)征膽石病的分類及病因解剖生理一、解剖1、膽囊：分底、體、頸、管四部分2、膽囊三角區(qū)：由肝下緣、膽囊管、肝總管圍成的三角形區(qū)域。膽囊動脈從中通過。3、肝膽管系統(tǒng)：包括左、右肝管（第一級分支），肝葉膽管（第二級分支），肝段膽管（第三級分支）4、肝外膽管系統(tǒng)：由肝總管、膽總管和壺腹部構(gòu)成。其末段進(jìn)入十二指腸乳頭處之括約肌稱Oddi括約肌，70%的膽總管末段與胰管匯合后形成共同通道。二、生理1、膽汁：由肝細(xì)胞制造，每天分泌量約500—1000ml，稱肝膽汁。主要成份：膽汁酸鹽、膽色素、膽固醇、磷脂。四者呈一定比例，維持膽汁呈溶解狀態(tài)，若比例失調(diào)，則容易形成結(jié)石。其中起消化作用的主要是膽鹽。2、膽囊的吸收、分泌和運動功能膽汁進(jìn)入膽囊內(nèi)可濃縮5—10倍并貯存起來。膽囊運動受神經(jīng)、激素、食物等多種因素的影響。特別是高脂肪餐可刺激膽囊收縮（膽囊收縮素）。膽囊粘膜每天可分泌約20ml粘液；當(dāng)膽囊管完全阻塞時，膽囊內(nèi)膽汁的膽色素被吸收而膽囊粘膜分泌的粘液積存叫做“白膽汁”。二、診斷檢查方法1、實驗室檢查血分析：WBC，N，血生化：GPT(谷氨酸丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)，AKP(堿性磷酸酶)，膽道梗阻時膽紅素增高，出凝血時間及凝血酶原時間延長等。2、十二指腸引流：臨床少用3、X線檢查：（1）膽系平片：大多數(shù)為能透X線的膽固醇結(jié)石，無法顯影，稱為“陰性結(jié)石”，只有少量含鈣高之混合結(jié)石可顯影，故目前很少采用。(2)口服膽囊造影與靜脈膽道造影：口服碘番酸顯示膽囊；靜脈注射泛影葡胺顯示膽道系統(tǒng)。但目前均很少采用。（3）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）主要在膽管擴(kuò)張的情況下采用；可在X線、B超或CT的定位下穿刺。優(yōu)點：便于觀察膽道梗阻部位、擴(kuò)張程度、梗阻性質(zhì)、結(jié)石數(shù)目和大小等。缺點：易發(fā)生膽瘺、出血、感染等并發(fā)癥。（4）經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）用纖維十二指腸鏡經(jīng)乳頭進(jìn)入膽管注入造影劑，主要用于下段膽管梗阻。優(yōu)點：可觀察肝外膽管及壺腹部病變。缺點：有時可誘發(fā)急性胰腺炎。（5）術(shù)中膽道鏡可減少術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘留（6）術(shù)中膽道造影可了解膽道的解剖變異，減少誤傷。4、B型超聲波檢查可準(zhǔn)確地測定膽囊大小、膽囊壁的厚度、膽管的直徑、厚度以及膽結(jié)石的大小、數(shù)量和位置，且對人體無損害，故常作為膽系疾患的首選檢查方法。5、電子計算機(jī)斷層掃描（CT）對肝膽道系統(tǒng)的惡性腫瘤、膽總管下段結(jié)石、胰腺和壺腹部腫瘤的顯示較B超清楚，但價錢昂貴。6、核磁共振檢查（MR）與CT相似7、放射性核素顯像臨床很少采用▲膽道感染一、病因1、梗阻因素：包括結(jié)石、寄生蟲、腫瘤等均可引起膽道梗阻，從而發(fā)生嚴(yán)重感染。2、感染因素：身體其他部位的感染，細(xì)菌通過血行、鄰近器官炎癥擴(kuò)散、腸道上行感染等引起膽道感染。3、血管因素：血管強(qiáng)烈痙攣致膽囊血流淤滯或小血栓形成，膽囊缺血、粘膜受損易感染。4、結(jié)石因素：是膽道感染最重要的病因。各種因素同時存在，互相影響。二、病理1、急性膽囊炎：A、急性單純性膽囊炎炎癥局限于膽囊粘膜B、急性化膿性膽囊炎炎癥侵及膽囊壁全層，膽囊壁有小膿腫形成。C、急性壞疽性膽囊炎膽囊壁發(fā)生血運障礙，易發(fā)生穿孔。2、慢性膽囊炎膽囊壁增厚，膽囊失去正常的功能，有時因膽囊管阻塞而形成“白膽汁”，稱為膽囊積水。3、急性膽管炎輕者可發(fā)生膽管壁充血水腫，甚至膽管化膿、積膿。若膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力不斷增高，則可發(fā)生“急性梗阻性化膿性膽管炎”（重癥膽管炎）大量細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收入血敗血癥、膿血癥、感染性休克。三、臨床表現(xiàn)（一）急性膽囊炎1、癥狀：（示炎癥嚴(yán)重程度而定）右上腹劇烈疼痛，可向右肩部放射，部分可發(fā)生膽絞痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，部分可有黃疸。（多為高脂肪餐誘發(fā)）2、體征：Murphy征（+），右上腹壓痛、反跳痛，可觸及腫大之膽囊3、WBC，N，B超協(xié)助診斷意義大。（二）慢性膽囊炎1、癥狀：70%以上合并膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)右上腹隱痛，脂肪餐可誘發(fā)。有時可發(fā)生急性發(fā)作。2、體征；右上腹輕壓痛，Murphy征(+)。3、B超可確診。（三）急性膽管炎右上腹疼痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸稱膽道三聯(lián)征或夏科三聯(lián)征。若在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和休克表現(xiàn)，則要注意發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。(雷諾五聯(lián)征)WBC>2萬，N>90%，血培養(yǎng)陽性。四、診斷五、鑒別診斷1、消化性潰瘍穿孔2、急性闌尾炎3、急性胰腺炎4、膽管蛔蟲癥六、治療（一）非手術(shù)療法1、適應(yīng)證：臨床癥狀較輕的急性膽道感染，無明顯腹膜刺激征或休克表現(xiàn)者。2、方法：（1）解痙止痛（2）消炎抗感染（3）其他治療包括補(bǔ)液，忌食油膩食物等。（二）手術(shù)療法1、膽囊造瘺術(shù)：適用于病情危重且局部解剖關(guān)系不清的膽囊炎患者；2、膽囊切除術(shù)：適用于一般的膽囊炎和膽囊結(jié)石。可行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，也可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)3、膽總管探查、“T”管引流術(shù)：適用于膽總管結(jié)石、急性膽管炎患者?！懯∫弧⒛懯姆诸惣盎瘜W(xué)成份1、膽固醇結(jié)石：主要含膽固醇，大多為膽囊結(jié)石。2、膽色素結(jié)石：主要含膽色素，大多為膽管結(jié)石，質(zhì)地松脆。泥沙樣多。3、混合結(jié)石：由膽色素、膽固醇、鈣鹽混合而成，可存于膽囊和膽管中。二、病因1、膽汁淤滯2、膽道感染3、膽道異物4、代謝因素三、膽石的形成機(jī)制：自已復(fù)習(xí)四、病理：與膽道感染的病理相似，但肝膽道的結(jié)石最終可致膽汁性肝硬化。五、臨床表現(xiàn)主要是高脂肪餐后誘發(fā)的膽絞痛伴惡心、嘔吐；若出現(xiàn)黃疸，則表示結(jié)石已引起膽道梗阻。肝內(nèi)膽管結(jié)石若不合并感染主要表現(xiàn)為肝區(qū)悶痛，一側(cè)梗阻可無黃疸。六、診斷1、膽囊結(jié)石：高脂肪餐引起的右上腹絞痛，常不伴黃疸，B超可確診。2、肝外膽管結(jié)石：膽絞痛伴黃疸，B超可見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影，必要時可行CT或ERCP檢查。3、肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝區(qū)悶痛，肝區(qū)叩擊痛，有時可觸及腫大之肝臟，B超、CT、PTC、ERCP均可幫助診斷。七、鑒別診斷：1、消化性潰瘍：胃鏡或放射可提供鑒別依據(jù)。2、傳染性肝炎：特別是黃疸型肝炎，主要以GPT及間接膽紅素增高為主，外周血WBC及N一般不增高或淋巴細(xì)胞增高。B超可協(xié)作鑒別。3、壺腹周圍癌：進(jìn)行性消瘦，黃疸進(jìn)行性加深且多無疼痛。可行CT檢查協(xié)作鑒別。八、治療（一）非手術(shù)療法1、總攻排石2、溶石療法：A、口服法口服鵝去氧膽酸和熊去氧膽酸，可改變膽汁的成份比例，使結(jié)石溶解。B、灌注法術(shù)后經(jīng)“T”管灌注某些藥物，使結(jié)石溶