急性心臟壓塞

急性心臟壓塞是指心包腔內(nèi)液體急劇聚積，心包囊不能迅速伸張擴大，導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增高，妨礙心室舒張期充盈，靜脈血液回流受阻，以致靜脈壓不斷升高，回心血量減少，出現(xiàn)心輸出量降低和血壓下降，心率增快等一系列變化的臨床綜合征。12/10/20231

一、病因急性心臟壓塞最常見的原因為：1.急性心肌梗死后室壁瘤破裂，冠狀動脈瘤或主動脈夾層破裂。2.心包、心臟和大血管因外傷破裂出血。12/10/202323.醫(yī)源性如心臟手術(shù)后出血、心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥，心臟起搏電極穿破心臟，心導(dǎo)管檢查或造影致心臟穿孔，心臟瓣膜成形術(shù)使心臟穿破，或冠狀動脈成形術(shù)造成冠脈破裂使心包積血。4.此外慢性心包炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、粘液性水腫及放射病等引起心包積液壓力升高超過右室舒張壓時也可發(fā)生急性心包填塞。12/10/202335.腫瘤轉(zhuǎn)移心包為最常見。6.其他少見原因心包結(jié)核或新生物出血，壞血病或血小板減少癥，血管膠原病等引起的出血。12/10/20234

二、臨床表現(xiàn)

1.心包積液心包腔內(nèi)積存液體時，心臟普遍增大，可出現(xiàn)下列體征：心尖搏動減弱，心音遠(yuǎn)而不清，胸骨下段及右側(cè)濁音區(qū)擴大，左肩胛角下可聞及管狀呼吸音和吸氣時頸靜脈怒張。急性心臟壓塞時，肝臟常無明顯腫大，但右上腹疼痛。12/10/202352.奇脈只有存在心包積液其他體征時才具有診斷心包積液的價值。因嚴(yán)重肺氣腫，大量胸腔積液等亦可出現(xiàn)。正常安靜狀態(tài)吸氣終末，收縮壓可下降約l0mmHg；如下降超過15mmHg即形成奇脈。此時，吸氣終末脈搏消失，或使用水銀柱血壓計，測量血壓，柱頂上下波動超過15mmHg,說明有奇脈存在。12/10/202363.心排血量急驟減少后，首先脈壓變小，代償性心率加速。待心排血量降低后表現(xiàn)出虛弱、蒼白、皮膚濕冷、氣短，甚至進入休克狀態(tài)。12/10/20237

綜上所述，急性心臟壓塞有三個突出表現(xiàn)，稱Beck三聯(lián)征：①動脈壓下降，常常是逐漸下降，直至零。伴隨動脈壓下降，出現(xiàn)一系列休克表現(xiàn)。②靜脈壓升高，一般超過20-30cmH2O,可達(dá)22-44cmH2O的高限。頸靜脈怒張，但肝臟一般并不腫大。③心搏動捫不到，心音遙遠(yuǎn)而不清，伴奇脈。12/10/20238

三、輔助檢查X線檢查可發(fā)現(xiàn)心影普遍增大或呈燒瓶形，心臟搏動微弱，肺野無明顯充血。ECG表現(xiàn)通常有QRS低電壓及ST段呈弓背下凹型上移，T波高聳，可有電交替現(xiàn)象，這是心臟在心包內(nèi)搖擺所致。完全性電交替包括P波及QRS波，可能是心包積液的更具特征性的變化。PR段可壓低。12/10/20239超聲心動圖可見心包腔內(nèi)液性暗區(qū)，證實有心包積液。有心包填塞時，在呼氣末及舒張期末，右心室面積明顯減少，說明有心室受壓。心包穿刺術(shù)后，右心室受壓征象消失，若有心包積液，但無心臟壓塞時，則無此情況。此項檢查為首選診斷方法。12/10/202310

四、診斷與鑒別診斷

急性心包填塞的診斷主要依據(jù)病史和臨床癥狀。(1)病史：有急性心包填塞的常見病因。(2)Beck三聯(lián)征：傳統(tǒng)認(rèn)為三聯(lián)征是患者必有的典型征象。(3)超聲波檢查：不但能確定有無心包積液，還能確定積液最多的部位，有助于心包穿刺點的選擇，是目前不可缺少的診斷方法。．(4)心包穿刺：既是診斷，又是治療的重要手段，不但證實心包積液，同時對病因的鑒別診斷有重要價值。12/10/202311(1)急性右心衰時頸靜脈怒張，心臟在短時間內(nèi)擴大等表現(xiàn)和急性心臟壓塞相似，但后者一般不引起肝臟腫大，且有明顯的奇脈。(2)急性心肌梗死合并心衰時，胸前劇痛、呼吸困難及休克等，都與急性心臟壓塞相似。但是：①急性心肌梗死心電圖有特異表現(xiàn)：異常Q波，伴ST-T及動態(tài)演變規(guī)律；②急性心肌梗死病人無奇脈；③左心衰竭時肺底部濕羅音較多，而急性心臟壓塞時則無羅音。12/10/202312五、急診治療（一）救治原則

1.任何急性心臟壓塞的病人，收縮壓較正常水平下降30mmHg,說明病情已十分危急，應(yīng)行緊急心包穿刺術(shù)。

2.心臟壓塞癥狀發(fā)展迅速，常因心臟損傷存在，試驗穿刺若取得粘稠全血樣積液，即使癥狀能得到片刻緩解，也應(yīng)積極進行手術(shù)治療。12/10/202313（二）措施

1.立即靜脈輸入生理鹽水500-1OOOml以便暫時改善血流動力學(xué)狀態(tài)，同時開始心包穿刺等治療。12/10/2023142.心包穿刺術(shù)為準(zhǔn)確、安全、有效地時行心包穿刺，術(shù)前應(yīng)進行超聲檢查，選擇適宜的穿刺點及進針方向。穿刺過程要在嚴(yán)格無菌的條件下進行。常用穿刺途徑有：

(1)劍突旁穿刺：在劍突與左肋弓角下1cm處，經(jīng)隔肌穿刺心包前下方，是最常用途徑。但肝大時不宜采用。

(2)心尖區(qū)穿刺：心尖部濁音界內(nèi)側(cè)2-3cm處。易損傷胸膜及肺臟，產(chǎn)生氣胸的危險性較大。12/10/2023153.心包腔導(dǎo)管引流法采用心包穿刺部位，局麻后用帶有外套管的穿刺器（大號的靜脈穿刺器代替）行心包穿刺，待進人心包后，送入外套管，拔出穿刺針，再從套管內(nèi)插入端側(cè)孔導(dǎo)管至心包內(nèi)，退出外套管，留置導(dǎo)管于心包腔內(nèi)?；蚪?jīng)穿刺針插人導(dǎo)引鋼絲軟頭至心包內(nèi)，拔出穿刺針，再將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲上，沿鋼絲插人心包腔內(nèi)，