無(wú)創(chuàng)通氣工程原理及臨床誤區(qū)

無(wú)創(chuàng)通氣工程原理及臨床誤區(qū)內(nèi) 容一．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造：電機(jī)、電磁閥、氣路構(gòu)造二．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作機(jī)制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換四．無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用誤區(qū)電機(jī)轉(zhuǎn)速控制壓力電磁閥控制壓力控制電路+算法控制電路+算法無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)核心：硬件、構(gòu)造、算法一：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造硬件構(gòu)造硬件構(gòu)造壓力控制流速監(jiān)測(cè)電磁閥調(diào)節(jié)無(wú)電磁閥調(diào)節(jié)吸氣強(qiáng)度10cmH2O吸氣增強(qiáng)10cmH2O呼吸增強(qiáng)也不導(dǎo)致更明顯壓力波動(dòng)（僅約1cmH2O）和更長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間（1秒多）呼吸增強(qiáng)導(dǎo)致更明顯壓力波動(dòng)（4cmH2O）和更長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間（2.5秒）一：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造呼吸頻率60次/分（已達(dá)模擬肺最快呼吸頻率），每次吸氣都完美觸發(fā)呼吸機(jī)。電磁閥控制電機(jī)轉(zhuǎn)速控制呼吸頻率40次/分時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重觸發(fā)紊亂（箭頭表示無(wú)效觸發(fā)）。一：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造頻率響應(yīng)設(shè)定內(nèi) 容一．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造：電機(jī)、電磁閥、氣路構(gòu)造二．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作機(jī)制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換四．無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用誤區(qū)無(wú)創(chuàng)定壓機(jī)制反饋調(diào)節(jié)傳感器采樣壓力、流速關(guān)系（患者，機(jī)器，漏氣）流速曲線—R流速曲線—C單管路無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)，漏氣分為允許漏氣非允許漏氣?？偮饬?允許漏氣+非允許漏氣漏氣量計(jì)算方法允許漏氣非允許漏氣壓力、流速、漏氣量、潮氣量壓力、流速、潮氣量、漏氣量吸入、呼出潮氣量無(wú)創(chuàng)潮氣量與有創(chuàng)潮氣量區(qū)別內(nèi) 容一．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造：電機(jī)、電磁閥、氣路構(gòu)造二．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作機(jī)制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換四．無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用誤區(qū)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作四個(gè)階段：一．

觸發(fā)二．

升壓三．

平臺(tái)四．

切換性能差異直接影響臨床患者的舒適度和效果：血氧、潮氣量、CO2排出、呼吸頻率流速氣道內(nèi)壓胸腔內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換紅色區(qū)域面積類似于WOB(呼吸功），面積越大說(shuō)明患者吸氣做功多無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換常用觸發(fā)機(jī)制：流速/流量觸發(fā)壓力觸發(fā)波形觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)輸送流速返回流速輸送返回氣道壓力吸入流速無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換觸發(fā)靈敏度越靈敏，就越能感知患者微弱的呼吸。比如1cmH2O吸氣強(qiáng)度（產(chǎn)生1cmH2O的肺內(nèi)壓力下降）。正常人呼吸強(qiáng)度大致在5-10cmH2O。如果呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度不夠，那么嚴(yán)重呼衰患者的微弱呼吸就不能觸發(fā)呼吸機(jī)（即：無(wú)效觸發(fā)），因而得不到呼吸機(jī)的通氣支持，而嚴(yán)重呼衰患者恰恰最需要通氣支持。因而觸發(fā)靈敏度越靈敏越好，但不能出現(xiàn)誤觸發(fā)（呼吸機(jī)的觸發(fā)不是由患者吸氣引起）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換極弱呼吸（吸氣強(qiáng)度0.5cmH2O）就可以觸發(fā)

甲品牌呼吸機(jī)4.5cmH2O吸氣強(qiáng)度不能觸發(fā)，大量誤觸發(fā)丙品牌無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)3.5cmH2O吸氣強(qiáng)度仍有無(wú)效觸發(fā)

乙品牌無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)藍(lán)灰色箭頭為吸氣強(qiáng)度，紅色箭頭為無(wú)效觸發(fā)。黃色箭頭為誤觸發(fā)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換吸氣引起壓力下降到呼吸機(jī)升壓到基線的時(shí)間：該時(shí)間越短，患者就能越早獲得呼吸機(jī)支持，呼吸就越省力。吸氣延遲時(shí)間無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換甲品牌呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間83毫秒。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換乙品牌呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間155毫秒。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換丙品牌呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間394毫秒。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換電機(jī)轉(zhuǎn)速控制受電機(jī)自身性能的影響，壓力上升速度一般都不會(huì)快于150毫秒，且壓力差越大，電機(jī)加速需要的時(shí)間就越長(zhǎng)，到達(dá)預(yù)設(shè)吸氣壓的時(shí)間也就越長(zhǎng)，如10cmH2O壓差和20cmH2O壓差時(shí)壓力上升速度會(huì)明顯不同。性能強(qiáng)的電機(jī)控制精度要求高。否則會(huì)到達(dá)高壓力后因慣性壓力繼續(xù)上升出現(xiàn)壓力超射現(xiàn)象。電機(jī)快速轉(zhuǎn)換以產(chǎn)生相應(yīng)的壓力會(huì)導(dǎo)致電機(jī)耗損較大，影響呼吸機(jī)使用壽命。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換電磁閥控制壓力上升速度快，壓力控制穩(wěn)定，有明顯壓力平臺(tái)，峰壓為15.5cmH2O（設(shè)定壓15），上升速度（達(dá)到設(shè)定壓）為200ms。電機(jī)轉(zhuǎn)速控制壓力上升速度慢，壓力控制差，壓力過(guò)沖，峰壓16.7cmH2O（設(shè)定壓15），無(wú)壓力平臺(tái)，上升速度為390ms

（達(dá)到設(shè)定壓）和870ms（達(dá)到峰壓）。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換甲品牌壓力上升速度快，峰壓略高于目標(biāo)壓，但壓力迅速回到目標(biāo)壓，有明顯的吸氣壓力平臺(tái)。乙品牌呼吸機(jī)壓力上升速度慢，峰壓低于目標(biāo)壓，沒(méi)有吸氣壓力平臺(tái)。壓力平臺(tái)目標(biāo)吸氣壓20cmH2O目標(biāo)吸氣壓20cmH2O目標(biāo)吸氣壓20cmH2O丙品牌呼吸機(jī)壓力上升速度慢，壓力控制不佳，峰壓遠(yuǎn)高于目標(biāo)壓，達(dá)25.8cmH2O，沒(méi)有吸氣壓力平臺(tái)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換切換指的是指呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的過(guò)程。呼吸機(jī)可出現(xiàn)兩類切換問(wèn)題：提前切換（prematurecycle）和延遲切換（delayed

cycle）。提前切換可能造成雙觸發(fā)或潮氣量過(guò)低，患者可能會(huì)出現(xiàn)吸氣不足感覺(jué)；延遲切換可能引起呼氣時(shí)間不足加劇動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，妨礙患者呼氣，增加內(nèi)源性PEEP。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換流速達(dá)到峰流速的某一百分比進(jìn)行設(shè)定可通過(guò)壓力波形平臺(tái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)11666無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換波形切換同步呼氣閾值流速反轉(zhuǎn)時(shí)間切換34無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換甲品牌呼吸機(jī)切換表現(xiàn)好，且壓力在約0.5秒就下降到EPAP。乙品牌呼吸機(jī)存在延遲切換壓力下降緩慢，約2秒后才下降到EPAP，會(huì)造成人為內(nèi)源性PEEP，引起或加劇動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，尤其是在呼吸頻率快時(shí)。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換內(nèi) 容一．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)硬件構(gòu)造：電機(jī)、電磁閥、氣路構(gòu)造二．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作機(jī)制：壓力、流速、漏氣量、潮氣量三．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)同步算法：觸發(fā)、升壓、平臺(tái)、切換四．無(wú)創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用誤區(qū)用氧飽和度判斷通氣狀況常常用氧飽和度來(lái)判斷通氣狀況，誤以為氧飽和度好，通氣就好。氧飽和度不能用于判斷通氣狀況，氧飽和度只反映氧合情況（是否缺氧），通常給氧就能很容易糾正氧飽和度，但這在通氣不足時(shí)，會(huì)掩蓋通氣不足，加劇二氧化碳潴留。正確的方法是看PaCO2來(lái)判斷無(wú)創(chuàng)通氣量。潮氣量及分鐘通氣量可做為粗判指標(biāo)?；颊呱蠙C(jī)后，首先關(guān)注是否“舒服”任何人帶上面罩呼吸都不會(huì)感覺(jué)舒服。能使患者感覺(jué)“舒服”的實(shí)質(zhì)是病情的好轉(zhuǎn)。在上機(jī)的情況下詢問(wèn)患者會(huì)因張口說(shuō)話引起漏氣及人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致患者直接拒絕使用呼吸機(jī)。正確方法：1、上機(jī)后重點(diǎn)在“效果”，由波形看同步：患者的血氧是否提高、心率與呼吸是否減慢。1-2小時(shí)左右可檢查患者血?dú)?。按有?chuàng)通氣潮氣量標(biāo)準(zhǔn)使用無(wú)創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)顯著不同的是：無(wú)創(chuàng)機(jī)經(jīng)過(guò)鼻/面罩給患者供氣。隨壓力的高低變化，面罩、口腔、呼吸道軟組織都會(huì)產(chǎn)生膨脹-收縮現(xiàn)象，產(chǎn)生的空間差值沒(méi)有進(jìn)入患者肺內(nèi)但會(huì)被機(jī)器計(jì)算到“潮氣量”里，所以機(jī)器顯示的潮氣量為“假潮氣量”。另外面罩增加解剖死腔及重復(fù)呼吸，能進(jìn)行氣體交換的量比機(jī)器監(jiān)測(cè)出的潮氣量要小得多。正確方法：目前缺乏對(duì)“假潮氣量”的估算研究。使用無(wú)創(chuàng)時(shí)，可在機(jī)器監(jiān)測(cè)潮氣量基礎(chǔ)上增加30%-40%為參照值，重點(diǎn)觀察患者的改善情況。白天使用無(wú)創(chuàng)，夜晚病人休息可以停用患者入睡后，由于呼吸中樞受抑制，低通氣二氧化碳潴留及缺氧問(wèn)題會(huì)更加嚴(yán)重。如果患者合并睡眠呼吸障礙（重疊綜合征），夜間受到的呼吸損害將非常嚴(yán)重。尤其對(duì)于重疊綜合征患者，需要有足夠高的呼氣壓（EPAP）以避免患者上氣道塌陷。正確方法：患者夜間更應(yīng)該使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，而且所需要的壓差往往高于白天，建議晨起血?dú)饪刂圃赑aCO2<60.雙水平都可以治療呼衰按壓力模