危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請(qǐng)書(shū)(試行)

PAGEPAGE2申請(qǐng)日期：申請(qǐng)編號(hào)：危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可申請(qǐng)書(shū)（試行）項(xiàng)目名稱(chēng)申請(qǐng)事項(xiàng)申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局編制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)封面中的“申請(qǐng)日期”、“申請(qǐng)編號(hào)”，由負(fù)責(zé)實(shí)施危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲(chǔ)存建設(shè)項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目)安全許可的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施部門(mén)）受理人填寫(xiě)；本申請(qǐng)書(shū)的其他內(nèi)容，由申請(qǐng)單位的人員填寫(xiě)。二、本申請(qǐng)書(shū)可以用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號(hào)字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”是指《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可實(shí)施辦法》（安全監(jiān)管總局令第8號(hào)）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”是指“申請(qǐng)單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。四、本申請(qǐng)書(shū)封面中，“項(xiàng)目名稱(chēng)”欄，填寫(xiě)需要政府或者投資主管部門(mén)審批或者核準(zhǔn)、備案的建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)；“申請(qǐng)事項(xiàng)”欄，分別填寫(xiě)申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目設(shè)立和安全設(shè)施設(shè)計(jì)、投入生產(chǎn)（使用）等3個(gè)階段的安全許可事項(xiàng)，即分別填寫(xiě)設(shè)立審查和安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、竣工驗(yàn)收；“申請(qǐng)單位”欄，填寫(xiě)申請(qǐng)單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱(chēng)。五、本申請(qǐng)書(shū)“申請(qǐng)單位”和“建設(shè)項(xiàng)目所在單位”欄目中的“名稱(chēng)”和“地址”，分別填寫(xiě)申請(qǐng)單位和建設(shè)項(xiàng)目所在單位“企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照”或者“營(yíng)業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)”上的企業(yè)名稱(chēng)和企業(yè)住所。申請(qǐng)單位名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)傳真電話(huà)法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請(qǐng)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目所在單位名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)傳真電話(huà)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項(xiàng)目可行性研究單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼法定代表人單位簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼資質(zhì)級(jí)別資質(zhì)證書(shū)編號(hào)法定代表人單位簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼資質(zhì)級(jí)別經(jīng)營(yíng)范圍證書(shū)編號(hào)法定代表人單位簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施施工單位單位名稱(chēng)通訊地址經(jīng)濟(jì)類(lèi)型聯(lián)系電話(huà)郵政編碼資質(zhì)級(jí)別經(jīng)營(yíng)范圍證書(shū)編號(hào)法定代表人單位簡(jiǎn)介：項(xiàng)目類(lèi)型建設(shè)地址建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)文號(hào)總投資萬(wàn)元安全投資萬(wàn)元技術(shù)及來(lái)源簡(jiǎn)介：工藝流程簡(jiǎn)介：建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部建設(shè)項(xiàng)目?jī)?chǔ)存區(qū)周邊狀況內(nèi)部外部序號(hào)項(xiàng)目生產(chǎn)或者儲(chǔ)存裝置設(shè)施情況裝置設(shè)施名稱(chēng)擬設(shè)計(jì)能力物料名稱(chēng)產(chǎn)品名稱(chēng)工藝技術(shù)簡(jiǎn)述及來(lái)源主要設(shè)備名稱(chēng)及來(lái)源備注序號(hào)項(xiàng)目輔助工程情況工程名稱(chēng)擬設(shè)計(jì)能力或者負(fù)荷介質(zhì)或者物料來(lái)源主要設(shè)備名稱(chēng)及來(lái)源備注序號(hào)項(xiàng)目生產(chǎn)儲(chǔ)存涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品基本理化性能指標(biāo)品名燃點(diǎn)自燃點(diǎn)閃點(diǎn)爆炸極限毒性物理性質(zhì)化學(xué)性質(zhì)數(shù)據(jù)來(lái)源備注危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)運(yùn)技術(shù)要求品名包裝要求儲(chǔ)存要求運(yùn)輸要求數(shù)據(jù)來(lái)源可能發(fā)生的危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援措施危險(xiǎn)化學(xué)品事故類(lèi)型應(yīng)急救援措施的對(duì)