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c型臂x線機透視下經(jīng)皮小切口閉合復位逆向交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠端骨折
遠端骨折是指大腿骨下部15cm的骨折,通常由直接暴力損傷引起。肌肉牽引通常導致骨折的不穩(wěn)定性,這是由骨折引起的。我院于2002年2月至2007年4月,以微創(chuàng)閉合復位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折24例,創(chuàng)傷小,療效滿意,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折類型及大小本組24例,男16例,女8例;年齡21~60歲,平均年齡31歲。其中交通傷19例,墜落傷3例,砸傷2例;按AO分類:A型骨折19例,C型骨折5例。全部病例均為新鮮閉合骨折,其中合并其他肢體骨折10例,合并肋骨、顱骨骨折4例。全部病例均在6~32h內(nèi)手術,平均9h。1.2提供內(nèi)固定材料及配套器械本組病例均采用逆行股骨交鎖髓內(nèi)釘(由武進三廠提供內(nèi)固定材料及配套器械)。交鎖髓內(nèi)釘外徑有11、12與13mm,長度為15、20與25cm,髓內(nèi)釘前彎曲8°。1.3c型臂x線機透視下骨折復位入院后常規(guī)行脛骨結節(jié)牽引,術前骨折端應過牽,以利于術中復位。伴有股骨髁部骨折的患者術前行螺旋CT三維重建檢查,了解骨折塊的形態(tài)、部位和移位方向。待軟組織情況穩(wěn)定后行手術治療,術前預防性應用抗生素。硬膜外麻醉或全麻,平臥位,在窩下放置一折疊的中單或圓枕,使膝關節(jié)保持在30~40°屈曲位。C型臂X線機透視下將骨折復位。A型骨折皮膚切口從髕骨下極至脛骨結節(jié)上,正中縱行切開髕韌帶,在C型臂X線機透視下自交叉韌帶起點前方0.5~1cm處沿股骨髓腔方向打入1枚直徑1.5或2.0mm的克氏針,用不同直徑空心髓腔銼沿克氏針擴髓至骨折端,形成一個固定的、力線良好的髓內(nèi)釘插入通道,擴髓時注意用皮膚拉鉤保護髕骨下極,防止髓腔銼損傷髕骨關節(jié)面。擴髓完成再將連接瞄準器的髓內(nèi)釘沿導針逆行送入,釘尾埋入關節(jié)面下1~2mm。借助瞄準器先鎖定髁部最遠端交鎖螺釘,繼而鎖定最近端交鎖螺釘,再依次鎖定其余螺釘。C型骨折用小切口復位,復位后通過髕韌帶切口觸摸髁間窩關節(jié)面是否平整,并在股外側做小切口,用2~4枚AO拉力螺釘固定,使髁間骨折轉為髁上骨折,再按髁上骨折處理,但放置螺釘時應注意避開髓內(nèi)釘走行的部位。也可用電鉆鉆入1枚導針,經(jīng)透視證實在髓腔內(nèi)后采用前面所述方法置入髓內(nèi)釘。最后需仔細沖洗關節(jié)內(nèi)碎屑,縫合切口,通常不放置引流。1.4術后術后2周膝關節(jié)屈曲術后2~3d給予抗生素治療,并行股四頭肌鍛煉,有條件應用CPM機行膝關節(jié)康復鍛煉,術后2周膝關節(jié)屈曲要求達到90°左右。骨痂形成以前,禁止負重,骨痂形成后(約術后1.5~2月)開始部分負重練習,直至完全負重。2骨折線狀態(tài)變化不同類型骨折患者手術后的療效觀察。本組手術切口均甲級愈合,X線片顯示:骨折均達到解剖復位或功能復位。隨訪3~18個月,平均9個月。X線片顯示術后4~6周均可見骨痂生長,9~12周骨折線已模糊或消失,骨痂生長良好,見圖1。骨折線完全消失的時間為術后13~28周,平均26周。術后患肢屈膝90°~120°,平均110°。無感染、骨折延遲愈合、畸形愈合、不愈合、患膝痛及內(nèi)固定物松動、斷裂現(xiàn)象。術后12個月以后取出內(nèi)固定物。依據(jù)HSS膝關節(jié)評分系統(tǒng)本組優(yōu)16例,良6例,一般2例,優(yōu)良率達91.7%,見表1。3討論3.1內(nèi)固定方法的局限性股骨遠端骨折目前主要的治療方法是內(nèi)固定治療,傳統(tǒng)方法通常采用切開復位95°髁鋼板(CP)、動力髁螺釘(DCS)以及髁支撐鋼板(CBP)等內(nèi)固定手術治療,由于這些內(nèi)固定方法手術顯露較大,軟組織覆蓋存在一定危險;切口大、出血多,需要剝離較多的軟組織影響局部血液供應。過去曾有人采用順行交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨下段骨折,由于股骨下段髓腔寬大,遠端鎖釘只能防止骨折短縮、旋轉,無法防止其擺動,應力集中于遠端鎖釘,易造成鎖釘斷裂,以致影響骨折愈合,因此該方法目前已少有應用。1994年引入國內(nèi)的由GreenSeligson和Henry設計的股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘,其固定更符合股骨遠端骨折的力學環(huán)境,防短縮、抗旋轉能力增加,減少了內(nèi)、外翻畸形的可能。3.2最佳適應證與手術適應證逆行交鎖髓內(nèi)釘適用于:(1)AO分型中的A1、A2、A3、C1、C2型骨折。在A型或C1、C2型骨折中,股骨髁及其關節(jié)面與股骨干分離,這是逆行髓內(nèi)釘固定的最佳適應證;(2)骨折畸形愈合、骨不連、病理性骨折、截骨術和股骨遠端骨折內(nèi)固定失敗者;(3)做過其他手術致使股骨幾何結構有所改變的患者。如膝關節(jié)表面置換術后假體上部的股骨遠端骨折、人工髖關節(jié)股骨柄部遠端的骨折;(4)浮膝損傷。3.3經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位克氏針內(nèi)釘內(nèi)固定術股骨遠端骨折的手術治療,正確地選擇內(nèi)固定物十分重要。C形臂X線機監(jiān)視下經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠端骨折,具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術中出血少,最大程度地保護了膝關節(jié)功能等優(yōu)點。它避免過多分離軟組織,不必做破壞軟組織血運的開放切口,能最大限度保留骨折斷端血運,使骨折愈合率高;經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位減少了組織分離,術后軟組織粘連較輕,減少了術后膝關節(jié)僵硬的發(fā)生。逆行交鎖髓內(nèi)釘是髓內(nèi)中心性固定,比髁鋼板等偏心性固定方式更接近下肢力線,所受彎曲應力幾乎為零,因而能達到更為堅強的內(nèi)固定,為術后早期進行膝關節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造了條件。術后骨折端能夠均勻地承受軸向壓力,最大限度地克服了應力遮擋,負重時又能保證骨折端緊密接觸,刺激骨痂生長,符合生物力學要求,骨折愈合率高。同時擴髓產(chǎn)生的碎骨屑,尤其是骨折周圍的碎骨屑起到了植骨的作用,而不需另行植骨,有利于骨折愈合。3.4髓內(nèi)釘內(nèi)固定術要點之一切口位于髕骨下極和脛骨結節(jié)之間,長約3cm左右即可。正確的進釘點是手術的關鍵。髓內(nèi)釘?shù)淖罴堰M釘點應在股骨髁間切跡的中央、股骨髁間窩后交叉韌帶起點前12mm。C型臂X線機透視正位像進釘點在股骨兩髁的中間,側位像與髓腔在一條直線上。選用髓內(nèi)釘?shù)拈L度,至少應跨越股骨髓腔狹窄處,最好達小粗隆平面,這樣能最大限度的避免應力集中于釘尾致釘尾處骨折的發(fā)生。髓內(nèi)釘?shù)闹睆綉笥?0mm,以增加其穩(wěn)定性,釘尾完全植入關節(jié)軟骨面以下1~2mm。其他一些醫(yī)家認為置釘深度應為關節(jié)軟骨面以下5mm,這樣能防止髁間窩及髕股關節(jié)撞擊綜合征的發(fā)生。但根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗,1~2mm的深度即已不影響膝關節(jié)功能。隨著時間的延長,髓內(nèi)釘入口處會形成一層軟骨樣結構,具體形成時間有待進一步研究。遠端的鎖釘不應超過股骨髁的內(nèi)側,以防止術后膝關節(jié)活動時疼痛的發(fā)生。如果股骨髁上合并髁間骨折即:C型骨折,應先處理髁間骨折,力求關節(jié)面解剖復位。可先用多根克氏針臨時固定,也可應用空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定,要設計好克氏針或螺釘?shù)穆窂?避免影響下一步髓內(nèi)釘?shù)闹萌?。擴髓時髓腔銼要使用套管,以防損傷髕韌帶。閉合切口前應反復沖洗關節(jié)腔,以防止骨屑殘留造成關節(jié)內(nèi)游離體的形成。逆行交鎖髓內(nèi)
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