微創(chuàng)手術治療脛腓骨骨折

微創(chuàng)手術治療脛腓骨骨折

下肢長錐形骨折是一種常見的傷口骨科疾病，其治療方法也比較多。隨著人們對生物學固定術認識的不斷加深及大量的實驗和臨床研究,在骨科手術治療中,保護骨折愈合的生物學環(huán)境越來越受重視,即用盡可能小的創(chuàng)傷換取患者最大程度的康復,這已日益成為外科醫(yī)師的共識。自1997年以來,作者根據(jù)生物學固定的原則,運用微創(chuàng)技術,經(jīng)皮梅花釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折159例,取得滿意的療效?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。1骨折類型分類結(jié)果本組159例,男123例,女36例。年齡20～65歲,平均37歲。左側(cè)97例,右側(cè)62例。交通傷97例,跌傷45例,砸傷12例,其他傷5例。按AO分類,A型骨折110例,B型31例,C型18例。開放性骨折18例;按Gustilo分類,Ⅰ型14例,Ⅱ型4例。合并顱腦損傷11例,肋骨骨折20例,骨盆骨折7例,肱骨骨折4例,尺橈骨骨折4例。傷后至來診時間3小時～10天,平均3天。2治療方法2.1病例對照記錄髓內(nèi)釘組術前根據(jù)骨干的長度和髓腔的粗細選用合適的髓內(nèi)釘,其長度為量取健側(cè)脛骨平臺至內(nèi)踝最高點減去2.0cm;或拍攝健側(cè)脛骨全長X線片,依據(jù)患肢或健肢X線片髓腔最狹窄處直徑減去1.0mm左右。然后將釘?shù)囊欢?～8cm處向前折彎10°～15°,并自制1套打入器和拔出器。術中為了減少術前內(nèi)固定選擇時的誤差,多備型號不等的梅花釘。2.2c型臂x線機關內(nèi)于樹種遠端髓內(nèi)釘內(nèi)固定時的穩(wěn)定性采用硬膜外麻醉或坐骨神經(jīng)加股神經(jīng)麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。患肢輕度內(nèi)旋位牽引,以保證小腿的中立位姿勢,髖關節(jié)屈曲70°～90°,內(nèi)收10°～20°,膝關節(jié)盡可能屈曲,踝關節(jié)中立位。在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)間作一縱行切口,長約3cm,逐層切開后,沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣或髕韌帶中間進入,在脛骨結(jié)節(jié)上緣、髕腱止點上方平臺1cm處,用骨錐打開髓腔并擴大,進錐點必須位于脛骨軸線上。將合適的髓內(nèi)釘沿脛骨軸線緩緩擊入近折端,使梅花釘?shù)拈_口背向前側(cè)。當釘尖達到骨折端時牽引復位,在C型臂X線機監(jiān)視下,根據(jù)脛骨軸線、外形,用手觸摸脛骨骨折端處的脛骨內(nèi)側(cè)面、前內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)脛骨嵴,以確定復位情況。梅花釘進入骨折遠端髓腔時,打擊梅花釘時有一種稍緊感,聲音稍有實音,且小腿有一種“牢固”感。否則,則有一種落空感,或輕松感,沒有阻力,聲音變化不大,骨折端仍有異?；顒?。甚至可用手觸到髓腔外的梅花釘。當梅花釘進入遠端髓腔時,骨折端有分離,或聲音變實,很有可能出現(xiàn)梅花釘較粗或方向不在脛骨軸線上。此時,極易出現(xiàn)骨折端(尤其是骨折遠斷端)骨質(zhì)劈裂。C型臂X線機透視證實,需要換梅花釘或改變進釘方向。梅花釘釘尾平脛骨平臺或高于脛骨平臺1.0cm左右。手術時間10～55分鐘,平均25分鐘。對于開放性骨折,先予徹底清創(chuàng)后行梅花釘固定。若創(chuàng)面覆蓋過緊,做小腿后側(cè)縱形切開減張縫合或局部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復,最后在C型臂X線機透視下,檢查骨折的對位、對線及梅花釘?shù)拈L度。2.3下肢伸屈和膝關節(jié)術后常規(guī)應用抗生素3～5天,將患肢抬高以利腫脹消退,3天后鼓勵患者進行患肢膝、踝關節(jié)伸屈功能鍛煉,或股四頭肌靜止性運動,預防關節(jié)僵硬及股四頭肌萎縮,加快功能恢復。根據(jù)X線片情況,4～6周開始逐漸下地,負重時間取決于患者體重、年齡、骨折部位及類型,及術中內(nèi)固定穩(wěn)定程度等綜合因素。3骨折愈合時間及位置本組159例均得到隨訪,隨訪時間6個月～7年,平均18個月。術后X線片示骨折解剖復位30例,近解剖復位96例。傷口均一期愈合。出現(xiàn)骨痂時間最早術后3周,最遲8周,平均4.2周。骨折臨床愈合時間為7～14周,平均10.5周。骨性愈合時間為3.2～5.5個月,平均3.7個月。所有梅花釘無折斷。7例膝關節(jié)活動受限,3例為脛骨干粉碎性骨折,2例為開放性骨折,膝關節(jié)未能早期有效活動,余2例與脛骨梅花釘釘尾稍長有關,僅有6例膝關節(jié)疼痛發(fā)生。余病例膝、踝關節(jié)活動自如。術后骨折對位對線優(yōu)良率達95%。骨折愈合后,29例出現(xiàn)梅花釘松動現(xiàn)象。考慮為骨折愈合后,髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)使局部骨質(zhì)吸收。4玫瑰花釘內(nèi)固定隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅速發(fā)展,臨床上出現(xiàn)了多種、多樣的脛骨骨折內(nèi)固定、外固定方法。以往術式的核心是力求使骨折達到解剖復位和骨折端的堅強固定,而不重視骨折端的軟組織血液循環(huán)的保護,手術方式多采取大幅度切開皮膚,廣泛地剝離軟組織及骨膜,極大地損傷了骨折端軟組織和骨膜的血液循環(huán),使骨不連和骨延遲愈合的發(fā)生率大大提高。如傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定尚存在著功能替代,偏心受力,疲勞斷裂,創(chuàng)傷大,骨折處血液供應破壞大,從而使骨折重建受到影響,易引起骨質(zhì)疏松,鋼板取出后發(fā)生再骨折的可能性大。交鎖髓內(nèi)釘能有效地控制骨折處的旋轉(zhuǎn)和肢體短縮,肢體可早期負重及功能鍛煉等,但同時也存在應力遮擋、髓內(nèi)釘及交鎖釘斷裂、骨不連、感染、經(jīng)濟花費高等問題。臨床上間接復位內(nèi)固定術中發(fā)現(xiàn)牽拉主要的骨折塊,充分利用骨折塊與軟組織的聯(lián)系可達到良好的軸線復位,由于不剝離軟組織及骨膜,從而減小了手術創(chuàng)傷,保護了骨組織的生機。進一步研究證明,有生機的骨組織與軟組織相連,可起到一定的穩(wěn)定性,而內(nèi)固定物只需保持骨折塊的軸線復位,穩(wěn)定骨折塊之間的過分活動,同時允許骨折塊之間存在控制性的細微活動,就可使骨折獲得堅固的愈合。1990年,Gerber等首次提出生物學完整性的骨折治療術,即組織結(jié)構(gòu)的維持與血液循環(huán)的保護,并據(jù)此提供穩(wěn)定有效的力學結(jié)構(gòu)機械固定。而現(xiàn)今的手術發(fā)展方向正是在此基礎上,盡可能地避免手術創(chuàng)傷,使創(chuàng)傷降至最小,又能保證療效。作者采用閉合復位、經(jīng)皮內(nèi)固定不破壞局部血液循環(huán),不涉及骨膜的剝離,故對骨折處的血液循環(huán)干擾很小,閉合間接復位,在梅花釘固定的同時,通過手法牽引,使軸線與長度恢復,主要骨折塊得到復位。Baumgaertel等用羊股骨做粉碎性骨折解剖復位與間接復位比較實驗,證實了間接復位明顯高于解剖復位強度,本組患者大多數(shù)在術后3周可見到明顯的骨痂生長,說明影響骨折愈合并不在于解剖復位。該方法避免了傳統(tǒng)的梅花釘內(nèi)固定皮膚需做6～8cm與膝關節(jié)相通的切口,而交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折也需6～8cm與膝關節(jié)相通的切口,并在脛骨遠、近端鉆孔定位及進釘。手術創(chuàng)傷較大,且操作較繁瑣,價格昂貴,大多數(shù)患者承受不了。且傷口過大及過多,也不利于患肢的“美容”。因此,對于脛骨骨折采用梅花釘內(nèi)固定僅需近端作一個約3.0cm切口,手術創(chuàng)傷極小,對骨折處的血液循環(huán)破壞同樣也輕,從而有利于骨折的愈合。但是,該方法也存在以下不足:①有時復位困難,如麻醉不理想時,肌肉不能有效地松弛,需中途切開手術;②醫(yī)患人員需直接接受短時間、多次的X線照射,目前尚無完美、有效的防護措施;③適應范圍不夠廣,僅適合年老體弱、無法承受較大創(chuàng)傷者及多發(fā)損傷者,尤其是經(jīng)濟比較拮據(jù),無法承受昂貴的新型髓內(nèi)釘固定者。對于陳舊性骨折需切開復位內(nèi)固定,對于嚴重粉碎性骨折,多需有效的外固定聯(lián)合治療。本組6例發(fā)生膝關節(jié)疼痛,其中2例經(jīng)髕韌帶中間進入,4例為髕腱內(nèi)側(cè)入路,內(nèi)固定取出后,則疼痛消失,可能與梅花釘釘尾過長刺激髕腱有關。與膝關節(jié)髕腱中間切口還是髕腱內(nèi)側(cè)切口無關聯(lián)。這與林研等報道不一致。而李軍民等報道采用經(jīng)髕腱內(nèi)側(cè)切口,24例仍有2例膝關節(jié)疼痛的發(fā)生,但內(nèi)固定取出后,癥狀消失,這可能也與釘尾外露稍長刺激所致。在骨折復位固定后要定期復查X線片,看骨折端有無骨吸收、骨折片有無移位、骨折部有無連續(xù)外骨痂形成。如骨折端出現(xiàn)明顯吸收、骨折部無連續(xù)外骨痂形成,說明骨折固定不牢和/或活動過量,應立即囑患者停止患肢功能活動與負重,必要時加用外固定。待骨折部連續(xù)外骨痂出現(xiàn),骨折間隙模糊,才能恢復患肢功能活動與負重。從患肢負重到完全負重要有一個過程,特別是粉碎性骨折,開始負重時必須扶雙拐,以后逐漸棄拐,至少經(jīng)過1～2個月才能完全負重,再過1～2個月,如骨愈合堅固,則應鼓勵患者恢復正常的活動,以利骨的模造。當骨的結(jié)構(gòu)和機械性能完全恢復則可取出內(nèi)固定?？傊?閉合復位、經(jīng)皮梅花釘內(nèi)固定術使手術遠離骨折端,軟組織損傷降到最低程度,最大