智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)方案_第1頁
智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)方案_第2頁
智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)方案_第3頁
智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)方案_第4頁
智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)建設(shè)方案_第5頁
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(一)系統(tǒng)功能模塊清單1病歷過程質(zhì)控病歷質(zhì)控信息提醒1套2病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)機器質(zhì)控1套31套4運行病歷詳情瀏覽1套5重點患者醫(yī)務(wù)質(zhì)控1套6病歷終末質(zhì)控終末機器質(zhì)控1套7終末質(zhì)控管理1套8終末病歷詳情瀏覽1套9終末監(jiān)控1套病歷內(nèi)涵質(zhì)控病歷內(nèi)涵質(zhì)控1套病案首頁質(zhì)控病案首頁質(zhì)控1套病歷質(zhì)控統(tǒng)計分析質(zhì)控總覽1套病歷質(zhì)控統(tǒng)計報表1套質(zhì)控知識庫與權(quán)限設(shè)置質(zhì)控知識庫與權(quán)限設(shè)置1套(二)系統(tǒng)功能詳細(xì)內(nèi)容1系統(tǒng)需采用B/S架構(gòu),純WEB版產(chǎn)品界面,無需下載客戶端:2與大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫集成,如ORACLE和SQLServer;3物理服務(wù)器、虛擬服務(wù)器部署方案;4基于Kubernetes和docker容器編排的部署方案;5采用自然語言處理(NLP)技術(shù)實現(xiàn)對醫(yī)療文本處理;6NLP技術(shù)處理多種病歷類型的處理模型,展示例如入院病史、既往史、病程錄、體格檢查、超聲心動圖、心電圖等;7NLP技術(shù)單份文本分析結(jié)果進(jìn)行可視化展示,包括醫(yī)學(xué)實體識別、醫(yī)學(xué)實體與關(guān)聯(lián)識別、概念展示等;8NLP技術(shù)治理好的文本變量的溯源功能,精確定位抽取的變量在原文中的位置;9NLP技術(shù)按專病模式批量提取多種病歷文本中的專病變量,按患者緯度提取并混合展示病歷類型變量,以及有值變量的百分比;NLP技術(shù)術(shù)語檢索,滿足診斷字典、實驗室檢查、藥品字典等匹配模式;NLP技術(shù)快速檢索術(shù)語,展示術(shù)語及其同義詞,點擊其中某一條結(jié)果,可在層級展示中查看該術(shù)語與疾病相關(guān)的圖譜,在參考集鏈接中查看該術(shù)語相關(guān)的conceptId、code、codesystem、中文、英文等基本信息:NLP技術(shù)將病歷文本中提取的變量存儲成JSON、二維表格式;數(shù)據(jù)集成及整合過程的標(biāo)準(zhǔn)化:實現(xiàn)數(shù)據(jù)的集成,通過各種數(shù)據(jù)治理手段,結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化,并實現(xiàn)數(shù)據(jù)治理過程中的完整性、自洽性、一致性;科室、病區(qū)、診斷編碼、疾病、藥品、檢驗、檢查等關(guān)鍵業(yè)務(wù)編碼的統(tǒng)一;不同數(shù)據(jù)來源的數(shù)據(jù):充分考慮數(shù)據(jù)源格式的多樣性,比如各自不同的數(shù)據(jù)庫格式、文本文件格式、XML格式、JSON格式等,結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)、半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù);不同數(shù)據(jù)生成階段的數(shù)據(jù),通過采用一種通用的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,提供統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口,多樣的數(shù)據(jù)源。系統(tǒng)和服務(wù)需保障患者隱私安全及數(shù)據(jù)安全。病歷質(zhì)控信息提醒與EMR集成,達(dá)成對臨床住院醫(yī)生實時提醒病歷質(zhì)量問題功醫(yī)生打開患者病歷時,實時提醒該患者所有文書問題缺陷;醫(yī)生書寫入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院病歷文書時,質(zhì)控出對應(yīng)文書問題缺陷;對單項否決項自動判斷,主動提醒醫(yī)生存在的質(zhì)控缺陷;展示各文書缺陷內(nèi)容詳情,包括:缺陷項扣分值、缺陷項內(nèi)容、缺陷問題明細(xì);醫(yī)生對AI提醒的質(zhì)控缺陷項進(jìn)行問題反饋,錄入反饋原因,錄入方式采用選項模式從而便于醫(yī)生操作。在電子病歷系統(tǒng)對臨床住院醫(yī)生提前告知待辦書寫事項功醫(yī)生對質(zhì)控預(yù)警結(jié)果進(jìn)行反饋,錄入反饋原因,錄入方式采用選項模式從而便于醫(yī)生操作。提供電子病歷書寫輔助工具,醫(yī)師可借助該工具實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語的自動轉(zhuǎn)換,并可提供對應(yīng)的編碼建議;可接收來自于病案科或相關(guān)職能部門下發(fā)的關(guān)于歷史整改處理消息,具備在線交互及整改通知功能。環(huán)節(jié)機器質(zhì)控通過和院內(nèi)EMR系統(tǒng)對接,醫(yī)生書寫入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院病歷文書時,系統(tǒng)能夠?qū)?yīng)文書問題缺陷進(jìn)行醫(yī)生打開患者病歷時,實時提醒該患者所有文書問題缺陷,修正缺陷內(nèi)容后,質(zhì)控提示可實時消失;查看并導(dǎo)出質(zhì)控結(jié)果詳情,向質(zhì)控人員提醒AI質(zhì)控出的患者文書缺陷分類、缺陷明細(xì)、扣分值;對機器質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行疑問反饋,反饋結(jié)果量化統(tǒng)計。環(huán)節(jié)質(zhì)控管理展示環(huán)節(jié)質(zhì)控出的缺失/超時類患者列表;質(zhì)控時篩選目標(biāo)病歷,多條件篩選,可根據(jù)患者ID、入院日期、科室、醫(yī)師、病歷文書、問題分類、問題明細(xì)、質(zhì)控狀態(tài)等進(jìn)行篩選;導(dǎo)出推薦、篩選的患者列表;在臨床醫(yī)生端通過浮窗提示患者所屬核心制度分類;針對死亡、手術(shù)、輸血、會診、ICU、長期住院病例等重點關(guān)注病歷進(jìn)行篩選、推薦;對核心制度相關(guān)重點病歷分類進(jìn)行機器自動質(zhì)控,并對問題明細(xì)、扣分進(jìn)行展示;提供高級檢索功能,可對核心制度病歷進(jìn)行多重條件(質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控狀態(tài))合并查詢、篩選;對核心制度病歷患者進(jìn)行篩選查詢后導(dǎo)出列表。運行病歷詳情瀏覽查看在院、出院待歸檔的患者病歷列表;病歷整體瀏覽,可查看當(dāng)前患者的病歷詳情,包含:病案首頁、入院記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護(hù)理表單等;質(zhì)控人員人工添加文書問題、修改分?jǐn)?shù)、添加備注、上傳圖管理人員隨時可通過機器對運行病歷進(jìn)行質(zhì)控,并可隨時將質(zhì)控結(jié)果下發(fā)至質(zhì)控員或科室主任進(jìn)行審核。重點患者醫(yī)務(wù)質(zhì)控在臨床醫(yī)生端通過浮窗提示患者所屬核心制度分類。針對死亡、手術(shù)、輸血、會診、高危、長期住院病例等重點關(guān)注病歷進(jìn)行篩選、推薦;對核心制度相關(guān)重點病歷分類進(jìn)行機器自動質(zhì)控;對問題明細(xì)、扣分進(jìn)行展示;提供高級檢索功能,可對核心制度病歷進(jìn)行多重條件(質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控狀態(tài))合并查詢、篩選;對核心制度病歷患者進(jìn)行篩選查詢后導(dǎo)出列表。終末機器質(zhì)控對已出院的終末病歷進(jìn)行AI自動質(zhì)控評分;支持對全部出院患者的對各類醫(yī)療文書進(jìn)行后結(jié)構(gòu)化處理,對全病歷進(jìn)行質(zhì)控(包括但不限于病情記錄是否完整、診斷依據(jù)是否充分、診療行為的記錄是否合理等),并自動計算病歷得分及病歷等級;查看質(zhì)控結(jié)果詳情,向質(zhì)控人員提醒AI質(zhì)控出的患者文書缺陷分類、缺陷明細(xì)、扣分值;對機器質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行疑問反饋,反饋結(jié)果量化統(tǒng)計。終末質(zhì)控管理展示終末質(zhì)控出的缺失/超時類患者列表;質(zhì)控時篩選目標(biāo)病歷,多條件篩選,可根據(jù)患者ID、入院日期、科室、醫(yī)師、病歷文書、問題分類、問題明細(xì)、質(zhì)控狀態(tài)進(jìn)行篩選;導(dǎo)出推薦、篩選的患者列表。終末病歷詳情瀏覽查看已出院患者的終末病歷列表;病歷整體瀏覽,可查看當(dāng)前患者的病歷詳情,包含:病案首頁、入院記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護(hù)理表單等電子表單和紙質(zhì)表單;質(zhì)控人員人工添加文書問題、修改分?jǐn)?shù)、添加備注。系統(tǒng)依據(jù)省廳首頁上報數(shù)據(jù)規(guī)范自動校驗病案首頁數(shù)據(jù)填報結(jié)果并給出錯誤提醒結(jié)果;病案編碼員結(jié)合全部就診資料結(jié)果,針對病案首頁診斷和手術(shù)名稱進(jìn)行編碼校對,系統(tǒng)提供自動校驗規(guī)則,結(jié)合人工核驗,提高質(zhì)控效率。終末監(jiān)控查看終末質(zhì)控的AI質(zhì)控病歷總數(shù)、質(zhì)控科室數(shù);通過出院日期進(jìn)行終末監(jiān)控范圍篩選;查看全院病歷的甲級病歷、乙級病歷和丙級病歷的數(shù)量和占查看全院各科室病歷問題數(shù)量排名、各科室病歷數(shù)量、各科室病歷問題數(shù)量、各科室病歷問題占比;查看全院各文書問題排名,展示全院各文書問題數(shù)量;查看各醫(yī)生病歷問題排名,各醫(yī)師總病歷數(shù)量、書寫文書中甲乙丙各級文書問題數(shù)量;查看全院終末監(jiān)控出問題的明細(xì),包含問題病歷數(shù)量、病歷缺陷內(nèi)容;查詢終末監(jiān)控各類型統(tǒng)計報表。不限于以下場景:系統(tǒng)提供完整性質(zhì)控,可對于自由書寫的關(guān)鍵文本段落進(jìn)行完整性校驗,例如主訴是否包含了時長,如無則進(jìn)行提示;入院記錄專科檢查缺失提醒,如體格檢查中沒有填寫血壓;出院醫(yī)囑內(nèi)容缺失提醒,出院記錄未寫明離院方式等;其它文書關(guān)鍵信息缺失提醒;結(jié)合病歷質(zhì)量規(guī)范要求,病歷系統(tǒng)與患者數(shù)據(jù)不一致的提醒;重要內(nèi)容中出現(xiàn)男女性別、左右側(cè)別、手術(shù)部位、婚育史錯誤提醒;婚育史內(nèi)容矛盾(如行經(jīng)中與已絕經(jīng))提醒;既往史與現(xiàn)病史矛盾提醒;體格檢查與專科查體結(jié)果沖突(如體格檢查患者昏迷,專科情況患者神志清)提醒;新生兒性別在病歷中前后不一致提醒;病例特點提醒:直接拷貝入院記錄現(xiàn)病史、體格檢查(專科檢查)或輔助檢查相關(guān)內(nèi)容,或直接拷貝既往病歷中的病例擬診討論提醒:擬診討論部分僅重復(fù)病例特點,未進(jìn)行診斷、鑒別診斷深入分析和討論;主治醫(yī)師首次查房提醒:主治醫(yī)師首次查房內(nèi)容與擬診討論完全相同或相似度超過一定比率;病程記錄提醒:上級醫(yī)師首次查房診療意見,病程中未反映執(zhí)行情況;二次以上(含)病程記錄完全相同或相似度超過一定比率;交接班、轉(zhuǎn)科記錄提醒:交接班記錄完全相同;目前情況、注意事項或診療計劃完全相同或相似度超過一定比率;術(shù)前討論提醒:注意事項套語式,缺乏與病情和術(shù)式相關(guān)的個體化內(nèi)容;個人發(fā)言完全拷貝病程記錄等內(nèi)容或相似度超過一定比率;單項否決項填寫錯誤及漏項提醒。對病案首頁的各個填寫內(nèi)容進(jìn)行分解,每一個部分對應(yīng)特定的數(shù)據(jù)來源,例如,患者入院時間、入院診斷等信息來自于入院報告;基于本次住院病歷和對應(yīng)的報告數(shù)據(jù)構(gòu)建病案首頁智能填充AI模型,可自動生成并修正病案首頁;當(dāng)醫(yī)生打開病案時,就可以實現(xiàn)遺漏信息的填充提醒,輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行填充;通過自然語言處理,抽取病歷中所有可能的診斷和手術(shù)推薦建議,供醫(yī)生進(jìn)行選擇確認(rèn)對應(yīng)編碼;在醫(yī)生提交病案首頁后,病案編碼人員可以對所填寫的出院診斷和手術(shù)名稱進(jìn)行核對和修改;系統(tǒng)提供AI編碼工具,可自動將臨床診斷與手術(shù)自動轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)ICD,提供出院病案編碼功能,對病案首頁的疾病名稱和手術(shù)名稱編碼進(jìn)行修正確認(rèn);編碼過程中同屏顯示醫(yī)生錄入的診斷與手術(shù),提供編碼時參考錄入;編碼與文書查看同屏,常用文書默認(rèn)展開,醫(yī)囑、校驗檢查報告查看;拖動調(diào)序;提供編碼校驗:如重復(fù)診斷校驗、形態(tài)學(xué)編碼限制;編碼時發(fā)現(xiàn)質(zhì)控問題可發(fā)布質(zhì)控消息;臨床診斷、手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)ICD診斷與手術(shù)的查詢;列配置、默認(rèn)方案設(shè)定、方案快速切換選擇;系統(tǒng)內(nèi)置診斷和手術(shù)相關(guān)的編碼規(guī)則;編碼員可查看和編輯編碼類型、編碼規(guī)則配置項;可維護(hù)某條編碼規(guī)則是否啟用、適用科室及診斷;對病案首頁的診斷及手術(shù)進(jìn)行完整性校驗,對填寫不完整的名稱及編碼系統(tǒng)可以提供補全診斷或手術(shù)的建議,并可展示缺失診斷或手術(shù)在電子病歷中具體的單據(jù)信息。支持編碼員通過規(guī)則編輯功能進(jìn)行編碼規(guī)則自定義;病案信息學(xué)知識來源需覆蓋疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(ICD-10)首頁質(zhì)控須覆蓋基于編碼規(guī)范、病歷比對、診斷及手術(shù)完整性、診斷與病情一致性、診斷與手術(shù)一致性及智能編碼的內(nèi)涵質(zhì)控。對編碼細(xì)化、編碼伴隨、編碼互斥、不可做主要編碼等編碼規(guī)則的可視化自定義。對醫(yī)生寫完提交的病歷要能夠進(jìn)行自動審核,不符合要求的自動打回給醫(yī)生去修改,醫(yī)生和質(zhì)控人員操作的時候要能直接點擊發(fā)現(xiàn)的問題就跳轉(zhuǎn)到對應(yīng)的病歷段落。首頁質(zhì)控能滿足國家病案首頁上報的要求,針對病案首頁的質(zhì)控至少600條以上,確保質(zhì)控首頁可直接進(jìn)行上報對病案首頁的主診選擇錯誤、診斷漏編、合并編碼、編碼沖突、以及編碼位置錯誤等編碼問題進(jìn)行質(zhì)控,支持不低于3000多條編碼質(zhì)量控制規(guī)則。質(zhì)控總覽系統(tǒng)為醫(yī)務(wù)管理者提供多類型的可視化的圖表,方便直觀把系統(tǒng)可自動統(tǒng)計全院病歷質(zhì)控情況,自動區(qū)分運行數(shù)據(jù)和終末數(shù)據(jù);可通過柱狀圖、餅狀圖查看科室質(zhì)控問題數(shù)量排名、單項否決項比例、質(zhì)控缺陷占比、文書缺陷占比、全院及科室時效性問題分布情況等;按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個人等不同層面的統(tǒng)計結(jié)果各等級病歷數(shù)量統(tǒng)計:提供可視化圖表展示甲乙丙級病歷數(shù)量統(tǒng)計和排名;質(zhì)控科室排名:統(tǒng)計TOP10科室的缺陷病歷;質(zhì)控規(guī)則排名:統(tǒng)計全院TOP10違規(guī)數(shù)量最多的規(guī)則排名;質(zhì)控醫(yī)生排名:統(tǒng)計全院TOP10違規(guī)次數(shù)最多的醫(yī)生排名。病歷質(zhì)控統(tǒng)計報表系統(tǒng)提供質(zhì)量控制相關(guān)的統(tǒng)計報表,病案和醫(yī)務(wù)管理相關(guān)的統(tǒng)計報表;病歷數(shù)相關(guān)統(tǒng)計:按月或者年統(tǒng)計相關(guān)病歷數(shù),統(tǒng)計內(nèi)容包括:總病歷數(shù)、總質(zhì)控病歷數(shù)、甲乙丙各等級病歷數(shù);運行病歷缺陷統(tǒng)計:按月或者年統(tǒng)計病歷各個文書的缺陷占比,按占比量大小降序展示;病案首頁合格率統(tǒng)計:按月或者年統(tǒng)計各個科室病案首頁的合格率;各科室評分占比統(tǒng)計:按月或者年統(tǒng)計各科室的甲乙丙級病歷占比情況;單項否決占比統(tǒng)計:按月或者年統(tǒng)計各個單項否決項的占比;各科室甲級病歷占比統(tǒng)計:按月或者年統(tǒng)計各科室甲級病歷數(shù)量的占比;環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷缺陷表統(tǒng)計:按科室、診療組維度統(tǒng)計違規(guī)項目及扣分情況;環(huán)節(jié)病歷抽查缺陷率:按科室、診療組維度統(tǒng)計合格率,按照由高到低進(jìn)行排名;0出院患者統(tǒng)計:系統(tǒng)可按月/年份/自定義時間段統(tǒng)計出院患者總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)、已審核病歷數(shù)等,可點擊統(tǒng)計結(jié)果下鉆查看患者明細(xì)及病歷詳情,并按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個人等不同層面的統(tǒng)計結(jié)果展示;1病歷等級統(tǒng)計:系統(tǒng)可按月/年份/自定義時間段統(tǒng)計任意時間段內(nèi)的甲/乙/丙級病歷的比例,通過餅狀圖進(jìn)行展示,并按權(quán)限進(jìn)行全院/科室/醫(yī)療組/個人等不同層面的數(shù)據(jù)展示:2臨床醫(yī)生質(zhì)控詳情:系統(tǒng)可統(tǒng)計全院各臨床醫(yī)生的病歷質(zhì)控情況并排名,可查看某醫(yī)生在任意時間段內(nèi)的出院患者數(shù)量、死亡患者數(shù)量、病歷書寫平均分、病歷拼接文書數(shù)控、被駁回的病歷數(shù)量等,按姓名條件檢索查看院內(nèi)醫(yī)生;3病案管理質(zhì)量控制指標(biāo):系統(tǒng)可自動統(tǒng)計病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2021年版),包括重大檢查結(jié)果符合率、病歷書寫時效性指標(biāo)、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)等指標(biāo),并支持按自定義時間段及科室查看不同層面的統(tǒng)計結(jié)果。4系統(tǒng)能夠根據(jù)多級角色的審核結(jié)果從不同維度統(tǒng)計醫(yī)生行為數(shù)據(jù),包括但不限于:醫(yī)生是否對審核結(jié)果進(jìn)行反饋與修改,以及各科室、醫(yī)生組醫(yī)生的整改率趨勢變化及排行;人工審核結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)常見問題及常見問題在科室、醫(yī)生組中的排

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