骨科ERAS-脛腓骨骨折ERAS實(shí)施流程

脛腓骨骨折ERAS實(shí)施流程實(shí)施項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容介紹實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人術(shù)前管理目標(biāo)患者教育門急診宣教通過門急診宣教，宣傳小冊(cè)子等，告知患者戒煙戒酒門急診接診護(hù)士/外科醫(yī)師入院宣教1.所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)。管床醫(yī)生確定評(píng)估進(jìn)入ERAS通道，口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)，告知患者隨訪時(shí)間安排等。2.行肺功能鍛煉：如何進(jìn)行有效咳嗽排痰；注意口腔衛(wèi)生（刷牙、漱口液）；做好對(duì)患者及其家屬的教育，減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)后康復(fù)的詳細(xì)步驟。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)肢體的肌肉靜力收縮運(yùn)動(dòng)，健側(cè)直腿抬高運(yùn)動(dòng)等，以適應(yīng)術(shù)后的康復(fù)鍛煉。接診后至術(shù)前護(hù)士疼痛教育疼痛教育：告知患者及家屬疼痛的危害，鎮(zhèn)痛的必要性，疼痛評(píng)估的方法，鎮(zhèn)痛方案的選擇等。教育貫穿住院期間和出院后隨訪。術(shù)前、術(shù)后護(hù)士/外科醫(yī)師優(yōu)化身體情況術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持1.術(shù)前評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；2.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療后再進(jìn)入ERAS；3.糖尿病患者控制血糖。術(shù)前外科醫(yī)師/護(hù)士/營(yíng)養(yǎng)師疼痛管理1．疼痛評(píng)估工具的正確使用。2.患肢制動(dòng)，支具或石膏固定。3.必要時(shí)給予冰敷（遵醫(yī)囑）。4.藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)前外科醫(yī)師/護(hù)士其他合并癥的控制控制患者其他合并癥至能耐受手術(shù)水平，由麻醉醫(yī)師判斷。如高血壓的控制、肝腎功能的調(diào)節(jié)。術(shù)前外科醫(yī)師/麻醉醫(yī)師完善檢查常規(guī)檢查的完善急診或門診完成X檢查。住院后胸部X線檢查，心電圖檢查及其他必要檢查。術(shù)前外科醫(yī)師術(shù)前抗焦慮術(shù)前抗焦慮除特殊病人，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）術(shù)前麻醉醫(yī)師禁食禁飲術(shù)前禁食禁飲無胃腸疾病者，6h前禁食清淡飲食（如稀粥，牛奶、豆?jié){、麥片等），2小時(shí)前禁清亮液體。術(shù)前6h-術(shù)前2h護(hù)士術(shù)前鎮(zhèn)痛術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前多模式鎮(zhèn)痛，分級(jí)鎮(zhèn)痛：1.術(shù)前使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛2.如果活動(dòng)疼痛評(píng)分仍>6分，持續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛或阿片類鎮(zhèn)痛（如：丁丙諾啡透皮貼）術(shù)前護(hù)士/外科醫(yī)師/麻醉醫(yī)師預(yù)防性抗生素的使用術(shù)前預(yù)防性抗生素的使用術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素1次，如果手術(shù)時(shí)間>3h，可以在術(shù)中重復(fù)1次劑量。切開皮膚前30min使用護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)中管理目標(biāo)麻醉麻醉方式可采用神經(jīng)阻滯、全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯等麻醉方案。切皮前麻醉醫(yī)師切口和術(shù)式選擇手術(shù)方式脛腓骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中盡可能做到微創(chuàng)術(shù)中外科醫(yī)師體溫控制預(yù)防術(shù)中低體溫術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。術(shù)中麻醉醫(yī)師體液管理避免體液超載減少術(shù)中液體及鈉鹽液體輸入量，避免體液超載。術(shù)中麻醉醫(yī)師醫(yī)用管道放置切口引流一般不需切口引流；如若關(guān)閉創(chuàng)口時(shí)滲血較多，可留置引流皮片，一一般術(shù)后24-48小時(shí)拔除術(shù)中外科醫(yī)師導(dǎo)尿盡量減少尿管的留置，留置尿管者12小時(shí)內(nèi)拔出（使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵除外）術(shù)中外科醫(yī)師術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)中全程鎮(zhèn)痛采取微創(chuàng)手術(shù)方式；手術(shù)結(jié)束前（縫皮前）氟比洛芬酯等非甾體類藥物鎮(zhèn)痛?？p皮前外科醫(yī)師/麻醉醫(yī)師術(shù)后管理目標(biāo)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛原則及方案全程鎮(zhèn)痛和按時(shí)給藥。病人有疼痛時(shí)，根據(jù)疼痛評(píng)分，延續(xù)多模式鎮(zhèn)痛。以NSAIDs結(jié)合阿片類（丁丙諾啡透皮貼）等為基礎(chǔ)用藥及持續(xù)神經(jīng)阻滯為主，盡量減少NSAIDs類藥物的應(yīng)用。術(shù)后立即麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐1.應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明等，而使用副反應(yīng)少的其他藥物。2.有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥。如果病人發(fā)生惡心、嘔吐時(shí),可以使用止吐藥（甲氧氯普胺，托烷司瓊，地塞米松等）。術(shù)后麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)治療術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療1.術(shù)后麻醉清醒后可飲少量溫開水。2.術(shù)后2-4h無惡心嘔吐鼓勵(lì)病人口服進(jìn)食，進(jìn)食種類以稀飯或小米粥、清湯面條為宜，進(jìn)食量不超過200ml。3-4h后可根據(jù)胃腸耐受量增加進(jìn)食1次。3.術(shù)后第一天恢復(fù)普通飲食。術(shù)后麻醉護(hù)士/護(hù)士/外科醫(yī)師術(shù)后活動(dòng)功能鍛煉根據(jù)病人客觀情況，每天計(jì)劃及落實(shí)病人的活動(dòng)量。根據(jù)患者骨折情況及手術(shù)內(nèi)固定情況，佩戴或不佩戴支具或石膏進(jìn)行功能鍛煉。從術(shù)后第2天開始每天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及患肢的直腿抬高活動(dòng)3-4次，每次10-15min，以不引起疲勞、增加疼痛和患肢腫脹為宜。出院后根據(jù)疼痛和肢體腫脹情況逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后當(dāng)天至出院康復(fù)治療師/護(hù)士/外科醫(yī)師床旁活動(dòng)鼓勵(lì)患者早期床旁非負(fù)重活動(dòng)。出院出院標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)可以出院：1.手術(shù)創(chuàng)口無明顯紅腫滲液，患肢腫脹、疼痛不明顯。2.病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí),給予出院。3.患者出院當(dāng)日，完善效果評(píng)價(jià)，回收自評(píng)表、滿意度調(diào)查表。術(shù)后外科醫(yī)師隨訪及結(jié)果評(píng)估出院后隨訪及結(jié)果評(píng)估術(shù)后兩周傷口拆線，出院后定期復(fù)查X線片，評(píng)估骨折愈合情況，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢部分負(fù)重和完全負(fù)重的時(shí)間。出院后外科醫(yī)師/護(hù)士附錄：一、ERAS入選標(biāo)準(zhǔn)：1.脛腓骨骨折；2.ASA<3級(jí)；3.年齡<65歲4.有24h陪護(hù)人員排除：1.多發(fā)傷2.手術(shù)部位包含軀干二、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：神經(jīng)叢置管持續(xù)輸注和/或NASIDS的多模式鎮(zhèn)痛三、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分>4分時(shí)：1.有