腦出血講稿【神經(jīng)內(nèi)科】-課件

腦

出

血ppt課件1intracerebral

hemorrhage，ICH概述ppt課件2腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也叫自發(fā)性腦出血。占腦卒中20%～30%發(fā)病率60～80/10萬人急性期病死率30%～40%，是急性腦卒中病死率最高的。大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。病

因高血壓合并細(xì)、小動脈硬化——最常見的病因腦動靜脈畸形、動脈瘤血液病（白血病、再障、血小板減少性紫癜、血友病和鐮 狀細(xì)胞貧血?。┕Ｋ篮蟪鲅X淀粉樣血管?。╟erebral

amyloid

angiopathy，CAA）6.moyamoya病7.腦動脈炎8抗凝或溶栓治療9.瘤卒中ppt課件3發(fā)病機(jī)制腦內(nèi)動脈壁薄弱：其中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，而 且沒有外彈力層。長期高血壓使腦細(xì)、小動脈發(fā)生玻璃樣變、纖維素性變 ，使管壁彈性下降，血壓驟然升高時血管破裂出血。在血流沖擊下，血管壁病變形成微小動脈瘤，當(dāng)血壓劇 烈波動時，微小動脈瘤破裂出血。高血壓腦出血以基底節(jié)區(qū)最多見，主要是因?yàn)榇颂幍亩辜y動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變基礎(chǔ)上，受到壓力沖擊后易破裂出血。ppt課件4病

理出血方式與病因有關(guān)：高血壓病、腦淀粉樣血管病、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形常引起血管破裂，故出血量大，病情重；血液病、腦動脈炎及梗死后出血常表現(xiàn)為點(diǎn)狀、環(huán)狀出血，故出血量小，癥狀相對輕。出血處組織腫脹、腦回寬、腦溝淺，血液可破人腦室或流人蛛網(wǎng)膜下腔。出血后由于占位效應(yīng)和病灶周圍腦組織水腫，引起顱內(nèi)壓升高，使腦組織受壓移位。幕上出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，常出現(xiàn)小腦天幕疝；中線結(jié)構(gòu)下移，可形成中心疝；顱壓增高明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。ppt課件5臨床表現(xiàn)年齡：常發(fā)生于50歲以上既往史：多有高血壓病史。起病形式：多在動態(tài)或情緒激動時起病，少數(shù)在安靜狀態(tài)

前驅(qū)癥狀：一般無前驅(qū)癥狀，少數(shù)有頭暈、頭痛及肢體無力起病速度：癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰。臨床癥狀：血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙、腦膜刺激征和抽搐等。ppt課件6臨床表現(xiàn)主要取決于出血量和出血部位1．基底節(jié)區(qū)出血 殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，占50%～60%，丘腦出血約占24%，尾狀核出血少見。殼核出血：主要是豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂引起。血腫常向內(nèi)波及內(nèi)囊，可表現(xiàn)雙眼向病灶側(cè)凝視、三偏，優(yōu)勢半球受累可有失語。出血量大時患者很快出現(xiàn)昏迷，出血量小時可表現(xiàn)純運(yùn)動或純感覺障礙。尾狀核頭出血：較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室?？杀憩F(xiàn)頭痛、嘔吐、中樞性面舌癱、輕度項(xiàng)強(qiáng)；也可無明顯肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征。ppt課件7（3）丘腦出血：主要是丘腦穿通動脈或膝狀體動脈破裂引起。感覺障礙重，可有偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度,波及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)偏癱。優(yōu)勢半球可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球可有體象障礙及偏側(cè)忽視。丘腦出血可有情感淡漠、低落和視幻覺等，還可出現(xiàn)丘腦語言（言語緩慢不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常）和丘腦癡呆（記憶力和計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變）。丘腦出血向下波及下丘腦或中腦上部時，可表現(xiàn)一系列眼位異常，如垂直凝視或側(cè)視麻痹、雙眼分離性斜視、凝視鼻尖(中腦上視中樞受損所)、瞳孔對光反射遲鈍、假性展神經(jīng)麻痹及會聚障礙等。波及丘腦下部或破入第三腦室，表現(xiàn)為意識障礙加深，瞳孔縮小，中樞性高熱及去大腦強(qiáng)直等癥狀。ppt課件82.

腦葉出血 占腦出血的5%～10%。常見原因有腦淀粉樣血管病、腦動靜脈畸形、血液病、高血壓、moyamoya病等。血腫常局限于一個腦葉內(nèi)，也

可同時累及相鄰的兩個腦葉，一般以頂葉最多見，其次為

顳葉、枕葉及額葉。與腦深部出血相比，一般血腫體積較

大?？杀憩F(xiàn)頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作比其他部位出血常見，肢體癱瘓較輕。額葉出血可有前額痛、嘔吐，癇性發(fā)作較多見；對側(cè)輕偏癱、共同偏視、精神障礙，尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等，優(yōu)勢半球出血時可出現(xiàn)運(yùn)動性失語。ppt課件9頂葉出血偏癱較輕，而感覺障礙明顯，對側(cè)下象限盲，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)混合性失語，非優(yōu)勢半球有體象障礙。顳葉出血表現(xiàn)為對側(cè)中樞性面、舌癱及上肢為主的癱瘓，對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢半球可出現(xiàn)感覺性失語或混合性失語，可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視等。枕葉出血表現(xiàn)為對側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過性黑朦和視物變形，多無肢體癱瘓。ppt課件103．腦干出血 約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，由基底動脈的腦橋支破裂導(dǎo)致。偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。腦橋出血表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼

位異常、側(cè)視麻痹、交叉癱或偏癱、四肢癱等。出血量少時，患者意識清楚，可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如

Foville綜合征、Millard-Gubler綜合征、閉鎖綜合征等。大量出血（＞5ml），患者很快進(jìn)入意識障礙，針尖樣瞳孔、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、呼吸障礙、去大腦強(qiáng)直、應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱等中線癥狀，常在兩天內(nèi)死亡。ppt課件11中腦出血少見，輕者表現(xiàn)突然復(fù)視、眼瞼下垂、一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢

體共濟(jì)失凋，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征。嚴(yán)重者

很快出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、去大腦強(qiáng)直，常迅速死亡。延髓出血更為少見，臨床表現(xiàn)突然猝倒、意識障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則、心律失常，繼而死亡。輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。ppt課件124．小腦出血約占腦出血的10%。最常見的出血動脈是小腦上動脈的分支，病變多累及小腦齒狀核。表現(xiàn)眩暈和共濟(jì)失調(diào)，可有頻繁嘔吐及后頭部疼痛等。出血量小時，主要表現(xiàn)眼球震顫、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直、構(gòu)音障礙和吟詩樣語言。出血量增加時，還可表現(xiàn)腦橋受壓體征，如展神經(jīng)麻痹、側(cè)視麻痹、周圍性面癱、吞咽困難及肢體癱和錐體束征等。出血量大時，患者很快進(jìn)入昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，有去腦強(qiáng)直發(fā)作，最后致枕骨大孔疝而死亡。ppt課件135．腦室出血占腦出血的3%～5%。分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血，原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室，繼發(fā)性是指腦實(shí)質(zhì)出血破人腦室者。原發(fā)性腦室出血：出血量小時，僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性、無局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來確定診斷。出血量大時，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小呈針

尖樣，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，腦

膜刺激征陽性，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥，

預(yù)后差，多迅速死亡。ppt課件14輔助檢查頭CT是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。頭MRI

對幕上的出血診斷價值不如CT，對幕下的出血檢出率優(yōu)于CT。MRI的表現(xiàn)主要取決于血腫所含血紅蛋白量的變化：發(fā)病1天內(nèi)，T1

相呈等或低信號，T2相呈高或混合信號；第2天～1周內(nèi)，T1相呈等或稍低信號，T2為低信號；第2～4周，T1和T2均為高信號；4周后，T1呈低信號，T2為高信號。此外，MRI比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。ppt課件15ppt課件16ppt課件17腦血管造影

MRA、CTA和DSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分 布等，可發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤、腦血管畸形及moyamoya病等腦出血病因。腦脊液檢查在沒有CT檢查條件時，對沒有明顯高顱壓者可進(jìn)行腰 穿。腦出血顱壓常升高，腦脊液呈均勻血性。當(dāng)病情危重，有腦疝 或小腦出血時，禁忌腰穿檢查。同時要進(jìn)行血、尿常規(guī)，血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、血離 子及心電圖等檢查，有助于了解患者的全身狀態(tài)。ppt課件18診

斷50歲以上，有高血壓病史;動態(tài)起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀;血壓常明顯升高，有局灶性癥狀、體征和腦膜刺激征;頭部CT檢查可明確診斷。ppt課件19與腦梗死、腦栓塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別。與外傷性顱內(nèi)出血鑒別，后者以高顱壓癥狀為主，多有頭 外傷史，頭CT檢查有助于確診。與其他昏迷鑒別對突然昏迷，局灶體征不明顯的腦出血， 要與引起昏迷的全身疾病鑒別，如中毒（CO中毒、酒精 中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等）和某些系統(tǒng)性疾?。ǖ脱腔?迷、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥等）。仔細(xì)詢問病史， 進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和頭CT檢查能除外腦出血。ppt課件20鑒別診斷治

療基本治療原則：降顱壓、調(diào)血壓；防繼續(xù)出血；促神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1．內(nèi)科治療（1）一般治療臥床休息2～4周，避免情緒激動及血壓升高。保持呼吸道通暢吸氧：有意識障礙或缺氧現(xiàn)象，應(yīng)給予吸氧。鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。對癥治療：過度煩躁者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可用緩

瀉劑

6）預(yù)防感染，加強(qiáng)口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷者用抗生素預(yù)防感染。ppt課件217）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變。（2）脫水降顱壓，減輕腦水腫：腦出血3～5天，腦水腫達(dá)到高峰。顱壓升高是腦出血死亡的主因，因此降顱壓很重要。甘露醇是最重要的降顱壓藥，20%甘露醇用量為125～250ml，快速靜脈滴注，每6～8小時1次，建議用5-7天。可同時應(yīng)用速尿20~40mg，靜脈或肌肉注射，兩者交替使用，維持滲透梯度。用藥時應(yīng)該監(jiān)測尿量、水及電解質(zhì)平衡。ppt課件22甘油果糖500ml靜脈滴注，每日1-2次，脫水作用溫和，沒有反跳現(xiàn)象，適用于腎功能不全患者。（3）調(diào)控血壓：腦出血時的血壓升高，是在顱壓增高情況下，機(jī)體為了保證腦組織供血出現(xiàn)的腦血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，當(dāng)顱壓下降時血壓也隨著下降，故先降顱壓治療，暫不使

用降壓藥。但血壓過高時，容易再出血，則應(yīng)及時控制高

血壓。血壓控制沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視病人年齡、既往有無

高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而

定。ppt課件23一般遵循下列原則：不急于降血壓，應(yīng)先降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；血壓＜200/110mmHg，暫時可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓＜

165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降血壓治療。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。ppt課件24亞低溫治療：局部亞低溫治療是腦出血的一種新的輔助治療方法，能夠減輕腦水腫，減少自由基生成，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后，安全有效。并發(fā)癥的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困難和水電解質(zhì)紊亂治療詳見本章第四節(jié)；中樞性高熱，物理降溫治療有效。其他常見并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動脈性疾病、心肌梗死、心臟損害、癇性發(fā)作等。要注意識別，并給予相應(yīng)的治療。ppt課件252．外科治療 目的是清血腫，降顱壓，挽救生命，盡早減少出血對周圍腦組織損傷，降低致殘率。同時針對出血病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進(jìn)行治療。主要采用以下方法：去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)微創(chuàng)血腫清除術(shù)腦室出血穿刺引流術(shù)ppt課