EICU對(duì)高危導(dǎo)管非計(jì)劃拔管原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖_第1頁(yè)
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沖管方法人員日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員狀態(tài)人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法外露管長(zhǎng)鎮(zhèn)靜不到位置管過(guò)程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無(wú)維護(hù)流程空腸營(yíng)養(yǎng)管意外拔管真因驗(yàn)證項(xiàng)目原因要因合計(jì)（人次）累計(jì)百分比（%）持續(xù)使用中發(fā)生堵管沖管不規(guī)范240.0灌注藥物后發(fā)生堵管沖管不規(guī)范160.0治療間歇期后發(fā)現(xiàn)堵管封管不規(guī)范180.0輸注管脫開(kāi)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員責(zé)任心缺乏1100.0合計(jì)5100.0解析人員日常維護(hù)為何深靜脈置管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高沖管方法實(shí)習(xí)生進(jìn)修生新人多情緒人員流動(dòng)大工作狀態(tài)沖管液沖管頻次更換肝素帽方法密閉性封管液更換敷貼方法封管不及時(shí)封管消毒相關(guān)宣教不夠病人工作人員責(zé)任心病人狀態(tài)神志不清、煩躁鎮(zhèn)靜不到位流程不熟悉更換不及時(shí)固定扣縫合操作前準(zhǔn)備置管過(guò)程消毒深度操作暴力固定方法更換不及時(shí)消毒固定約束不到位夾子未夾閉其他深靜脈導(dǎo)管意外拔管真因驗(yàn)證項(xiàng)目原因要因合計(jì)（人次）累計(jì)百分比（%）治療間歇期后發(fā)現(xiàn)堵管夾子未夾閉250.0持續(xù)輸靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)堵管沖管不規(guī)范175.0患者出汗多，針眼流膿液消毒、更換敷貼不及時(shí)1100.0合計(jì)4100.0解析人員導(dǎo)管為何氣管插管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高氣囊導(dǎo)管壓力更換不及時(shí)過(guò)淺導(dǎo)管質(zhì)量氣囊破裂、漏氣情緒固定方法外接呼吸機(jī)管道重力病人體位工作人員狀態(tài)病人神志不清煩躁宣教不夠不理解、不配合約束不當(dāng)溝通不良操作前準(zhǔn)備固定氣囊牙墊插管深度其他責(zé)任心鎮(zhèn)靜不到位項(xiàng)目原因要因合計(jì)（人次）累計(jì)百分比（%）患者躁動(dòng)，拔除導(dǎo)管約束不到位266.7膠布固

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