支氣管哮喘診治規(guī)范2023版

支氣管哮喘診治規(guī)范2023版

一：定義：

多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，這種

氣道炎癥常致反復(fù)氣道高反應(yīng)性發(fā)作而導(dǎo)致可變的氣流受

限，多于夜間或清晨發(fā)作喘息/氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等

癥狀，多數(shù)可自行或治療后緩解。隨病程延長可導(dǎo)致氣道結(jié)

構(gòu)改變（氣道重塑）。

注：哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥，故治療的根本為抗炎、且

需要貫徹在治療的全過程。

二：診斷：

（-）典型哮喘診斷：

1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）常與接觸變應(yīng)原、

冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關(guān)

的；夜間及晨間多發(fā)的：反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴

胸悶或咳嗽癥狀（2）發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘,

雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥

狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2.可變的氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張試驗

陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加＞12%,且FEV1絕對

值增加＞200ml）；或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增

加＞12%,且FEV1絕對值增加＞200ml（除外呼吸道感染）。

（2）支氣管激發(fā)試驗陽性；一般應(yīng)用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽

堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV1下降220%,判斷結(jié)果

為陽性，提示存在氣道高反應(yīng)性。（3）呼氣流量峰值（peak

expiratoryflow,PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7

d每日PEF晝夜變異率之和/總天數(shù)7）>10%,或PEF周變異

率｛（2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值）/[（2周內(nèi)最高PEF

值+最低PEF）Xl/2]X100%）>20%0

診斷必須符合以下三條

①上述癥狀（反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或

咳嗽）和體征（雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音/呼氣相延

長）；

②同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條（舒張試

驗/激發(fā)試驗/呼氣峰流速變異率）；

③并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽（包

括：左心衰；上氣道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、支氣

管擴張、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲

霉病等臨床上有哮喘樣癥狀疾病鑒別）

（二）不典型哮喘的診斷

臨床還存在無喘息癥狀/無哮鳴音的不典型哮喘者，僅

表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。

1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA）：

①咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息/氣促等典型癥狀和體征,

②同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，③除外其

他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治療有效。

2.胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma,

CTVA）：①胸悶為唯一或主要癥狀，無典型哮喘癥狀和體征，

②同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，③除外其他

疾病所引起的胸悶，按哮喘治療有效。

3.隱匿性哮喘（無哮喘癥狀但長期有氣道反應(yīng)性增高）:

長期存在氣道反應(yīng)性增高，但無反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶

或咳嗽的表現(xiàn)，約14%~58%可發(fā)展為有癥狀哮喘。

（三）：確定過敏原及過敏狀態(tài)：大部分哮喘為過敏性

哮喘，應(yīng)常規(guī)檢測過敏原以明確患者過敏狀態(tài)。常見觸發(fā)因

素還有職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運動等。

1：過敏原檢測：有體內(nèi)皮膚過敏原點刺試驗及體外特異

性IgE檢測，通過檢測可以明確過敏因素，宣教患者盡量避

免接觸過敏原，及用于指導(dǎo)過敏原特異性免疫療法。

2：嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：①痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)：大多數(shù)哮

喘者誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高（＞2.5%）,且與哮喘癥

狀相關(guān)。抗炎治療后可使痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)降低，誘導(dǎo)痰嗜

酸粒細(xì)胞計數(shù)可為a評價哮喘氣道炎性指標(biāo)、b評估糖皮質(zhì)

激素治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。②外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)：部分

哮喘者外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高，可作為誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)

胞的替代指標(biāo)，外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高的具體計數(shù)值多

數(shù)研究界定的參考值為2300/Pl為增高，也有研究界定為

2150/ul為增高。外周血嗜酸粒細(xì)胞增高可以作為a判定

嗜酸粒細(xì)胞為主的哮喘臨床表型、b以評估抗炎治療是否有

效的指標(biāo)之一。

3：血清總IgE和過敏原特異性IgE：很多因素會影響血

清總IgE水平使總IgE水平增高，如其他過敏性疾病，寄生

蟲、真菌、病毒感染，腫瘤和免疫性疾病等。血清總IgE沒

有正常值，其水平增高缺乏特異性，需要結(jié)合臨床判斷，但

可以作為使用抗IgE單克隆抗體治療選擇劑量的依據(jù)。過敏

原特異性IgE增高是診斷過敏性哮喘的重要依據(jù)之一，其水

平高低可反映哮喘者過敏狀態(tài)嚴(yán)重程度。

4：呼出氣一氧化氮(fractionalconcentrationof

exhalednitricoxide,FeNO)：哮喘未控制時FeNO升高，

糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測定可作為①哮喘控制水平的

指標(biāo)，②預(yù)判和評估吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸科學(xué)會推

薦FeNO正常參考值：健康兒童5?20ppb(1X10-9),成人

5~25ppboFeN0>50ppb提示激素治療效果好，<25ppb提

示激素治療反應(yīng)性差。FeNO測定結(jié)果受多種因素的影響，不

同研究顯示的敏感度和特異度差別較大。連續(xù)測定、動態(tài)觀

察FeNO的變化其臨床價值更大，盡可能在開始抗炎治療前

或調(diào)整治療方案前獲得基線FeNO的水平更為重要。

（四）確定合并癥：哮喘常見合并癥包括變應(yīng)性鼻炎、

鼻竇炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴

張癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、抑郁和焦慮等。

部分慢性中重度持續(xù)性哮喘患者，即使吸入支氣管舒張劑，

其FEV1/FVC仍〈0.7,可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞

性肺疾病。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，必要時作相關(guān)檢查，以明確是

否存在合并癥。

三：哮喘的分期：

分為：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。①急性

發(fā)作期指癥狀突然發(fā)生或加重伴呼氣流量降低為特征，常因

接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

②慢性持續(xù)期指每周均不同頻度的出現(xiàn)癥狀。據(jù)白天/

夜間哮喘癥狀出現(xiàn)頻率和肺功能檢查結(jié)果分級，分為間歇狀

態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級。

表1病情嚴(yán)重程度的分級

分級悔床特點

閭?cè)跔顟B(tài)（第1級）癥狀〈每周1次

短暫J現(xiàn)

夜間哮乓癥狀S每月歡

FEV1占預(yù)計值%280%或PEF280%個人最佳值.PE段異至＜20%

輕度?。ǖ?級）癥狀2萼周1次，但（每日1次

可能影胴活動和睡眠

夜閆厚運癥狀）抵月歡,但〈每周1次

FEV］預(yù)計值%280%或PEF280%個人最住值.PEFS異率為20%~30%

中度持或（第3級）每日有癥狀

影響活加］題眠

夜間哆喘癥狀2每周1次

FEVi占預(yù)計值%為60%~79%或PEF為60%~79%個人最用1,PEF立異圣＞30%

重^^（題級）每日有癥狀

頻繁口現(xiàn)

經(jīng)常之現(xiàn)夜閆厚喏癥狀

體力活動受限

FEVi占預(yù)計值%＜60%或PEFV60%個人最佳值.PEFS異至＞30%

③臨床控制期無癥狀1月以上，1年內(nèi)無急性發(fā)作，肺

功能正常。哮喘控制水平評估分為良好控制、部分控制和未

控制3個等級。

四：慢性持續(xù)期的治療:

1:治療目標(biāo)：盡量減少急性發(fā)作，達(dá)到哮喘癥狀的良好

控制，從而避免肺功能不可逆重構(gòu)損害。

表3哮喘控制水平分級

哮嗤癥狀控制水平

哮喘癥狀控制

良好控制部分控制未控制

t去4周，患者存在：

H間哮喘癥狀＞2次/周是口否口

夜間因哮喘憋醒是口否口無存在1~2項存在3~4項

使用緩解藥次數(shù)＞2次/周是口否口

哮喘引起的活動受限是口否口

2：長期（階梯式）5級治療方案：以藥物吸入為主，按

需使用緩解藥物迅速緩解癥狀，規(guī)律使用控制藥物以維持癥

狀控制。

表1支氣管哮喘的K期（階梯式）治療方案

治療方案第】級第2級第3級第4級第5級

首選控制藥物不需使用低劑量ICS低劑量ICS/LAR'中/高劑量ICS/LAB八添加治療，如口服激

素、IgE單克隆抗體等

其他可選控制藥物低劑量ICSLTK\、低劑量中高劑量ICS中/高劑量心/LAB\加無

茶堿低劑錄ICS/LTRALAMA

（或加茶堿）高劑母ICS/LTRA（或加

茶堿）

緩解藥物按需使用SABA或ICS/福莫特羅復(fù)合制劑

it:ICS吸入性植皮質(zhì)激素;SABA短效仇受體激動劑;LTRA百二始受體拮抗劑;LABA長效色受體激動劑;LAMA長效抗服減能藥物

支氣管哮喘長期（階梯式）治療方案）

①輕度哮喘：第1和2級能達(dá)到良好控制；中度哮喘:

第3級能達(dá)良好控制；重度哮喘：第4和第5級能達(dá)良好控

制。升級治療：如當(dāng)前方案不能得到控制，并排除影響哮喘

控制因素（如未正確選擇和使用吸入裝置、依從性差、持續(xù)

暴露于觸發(fā)因素、存在合并癥、診斷錯誤等）后可升級。降

級治療：當(dāng)哮喘癥狀良好控制且肺功能穩(wěn)定至少3個月可降

級。每3個月減少吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）劑量251r50%安

全可行。

五：慢性持續(xù)期具體治療方法：

1.教育和管理：提高依從性、及正確使用吸入藥物使

用，并自我監(jiān)測病情。

2.脫離接觸過敏原及避免各種誘發(fā)因素，必要時行過

敏原特異性免疫療法：識別并避免接觸各種過敏原及各種觸

發(fā)因素，主動和被動吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不

良的重要原因。脫離過敏原：大部分哮喘為過敏性，應(yīng)檢測

過敏原及明確過敏狀態(tài)。常見觸發(fā)因素還有職業(yè)、環(huán)境、氣

候變化、藥物和運動等。脫離過敏原或減少其他非特異刺激

因素暴露，是防治哮喘最有效方法，具體參閱“中國過敏性

哮喘診治指南”。過敏原特異性免疫療法（AIT）：通過皮下

注射常見吸入過敏原（如塵蜻、豚草等）提取液，可減輕哮

喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于過敏原明確且在嚴(yán)格的

環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者，具體使用方

法詳見中國過敏性哮喘診治指南。AIT存在過敏反應(yīng)的風(fēng)險,

應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。舌下給藥較皮下注射方便，過敏反應(yīng)

發(fā)生率低，但其長期療效尚待驗證。

3：治療與哮喘有關(guān)的共患疾?。簩Υ嬖谛睦硪蛩兀ń箲]

抑郁）、嚴(yán)重鼻炎/鼻竇炎/鼻息肉/聲帶功能不全（可誘發(fā)喉

部阻塞）、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

等應(yīng)給予積極有效的治療。

4：治療哮喘的藥物介紹:

包括緩解藥物、控制藥及重度哮喘的附加治療藥物。（1）

緩解藥物（又稱急救藥物）：迅速解除支氣管痙攣緩解癥狀

按需用，包括速效吸入或短效口服B2受體激動劑、吸入性

抗膽堿能藥、短效茶堿、全身性激素等。（2）控制藥物：主

要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，需每天使用并長時間

維持的藥物，包括吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）/全身性激素、

長效B2受體激動劑（LABA）、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、

甲磺司特、色甘酸鈉（穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜阻止脫顆粒，抑制組

胺/5-羥色胺/慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放）。（3）重

度哮喘附加治療藥：主要為生物靶向藥單克隆抗體：如抗IgE

單克隆抗體、抗IL-5單克隆抗體、抗工-5受體單克隆抗體

和抗IL-4受體單克隆抗體等，其他還有大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。

1.糖皮質(zhì)激素：最有效控制哮喘氣道炎癥藥。慢性持續(xù)

期哮喘主要通過吸入和口服途徑，吸入為首選。（1）吸入給

藥：ICS局部抗炎作用強，藥物直接作用于呼吸道，所需劑

量較小，全身性不良反應(yīng)較少。ICS可有效控制氣道炎癥/降

低氣道高反應(yīng)性減輕哮喘癥狀、減少發(fā)作頻率/減輕發(fā)作嚴(yán)

重程度，降低病死率。其他治療藥物和治療方案如ICS+LABA

復(fù)合制劑，ICS+福莫特羅復(fù)合制劑用于維持加緩解治療方案,

均可明顯提高治療效果。對需用大劑量ICS來控制癥狀或預(yù)

防急性發(fā)作者，應(yīng)關(guān)注ICS不良反應(yīng)?？谘示植坎涣挤磻?yīng)包

括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)漱口，選用

干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。長期吸入臨

床推薦劑量范圍內(nèi)的ICS是安全的，但長期高劑量吸入激

素后也可出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)軸抑

制及增加肺炎發(fā)生危險等。臨床上常用ICS每日低、中、高

劑量見表6o吸入藥療效取決于肺內(nèi)沉積率，干粉吸入裝置

高于標(biāo)準(zhǔn)顆粒定量氣霧劑，軟霧氣霧劑和超細(xì)顆粒氣霧劑高

于干粉劑。（2）口服給藥：對于大劑量ICS+LABA仍不能控

制的慢性重度持續(xù)性哮喘，可附加小劑量口服激素（OCS）維

持治療。一般使用半衰期短的激素（如潑尼松等），推薦每

天或隔天清晨頓服給藥減少外源性激素對下丘腦-垂體-腎

上腺軸抑制。潑尼松每日維持劑量最好W10mg,關(guān)于OCS維

持治療的療效缺乏臨床研究證據(jù)。長期OCS可引起骨質(zhì)疏松

癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥、

白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄、肌無力等。對于伴結(jié)核病、糖

尿病、真菌感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、嚴(yán)重抑郁或消化性潰

瘍者慎重給予全身激素，需密切隨訪。

表6成人和青少年（12歲及以上）臨床上常用的ICS每日低、中、高劑量

每日劑量（ug）

藥物

低劑量中劑量高劑量

二丙限倍氯米松（PMDI,標(biāo)準(zhǔn)?粒,HFA）200-500>500~1000>1000

二為酸倍氯米松（PMDI,超期顆粒.HFA）100~200>200-400>400

右地奈德（DPI）200-400>400~800>800

環(huán)素奈博（PMDI,超期顆粒,HFA）80-160>160~320>320

為酸苑替卡松（DPI）100-250>250~500>500

為登福替卡松（PMDI,標(biāo)準(zhǔn)sr粒,HFA）100-250>250~500>500

雌莫米松（DPI）200400

雌莫米松（PMDI,標(biāo)準(zhǔn)S3粒,HFA）200~400>400

睢存者卡松（DPI）100200

注：pMDI:定量氣秀吸入劑：HFA:氯氟烷運拋射劑;DPI:干粉吸入劑

2.B2受體激動劑：分短效（4?6h）、長效（10~12h）

/超長效（24h）o長效劑又分快速起效LABA（如福莫特羅、

芮達(dá)特羅、維蘭特羅及奧達(dá)特羅等）和緩慢起效LABA（如沙

美特羅）。（1）短效B2受體激動劑（SABA）：常用藥沙丁

胺醇和特布他林等。①吸入給藥：包括氣霧劑、干粉劑和霧

化溶液等。能迅速緩解支氣管痙攣數(shù)分鐘內(nèi)起效維持?jǐn)?shù)小時,

緩解輕中度哮喘急性癥狀首選藥，也用于預(yù)防運動性哮喘。

這類藥按需用，不宜長期單一過量用。目前認(rèn)為當(dāng)按需使用

SABA時應(yīng)同時聯(lián)合吸入低劑量ICS。不良反應(yīng)包括骨骼肌震

顫、低血鉀、心律紊亂等。②口服給藥：如沙丁胺醇、特布

他林、丙卡特羅等，15?30min起效，療效維持4?8h不等。

心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。緩釋和控

釋劑型的平喘作用維持時間可達(dá)8~12h,特布他林前體藥班

布特羅可維持24h,可減少用藥次數(shù)，適用有夜間哮喘癥狀

者。③注射給藥：作用迅速，但全身不良反應(yīng)發(fā)生率高，不

推薦使用。(2)長效B2受體激動劑(LABA)：作用可維持

12h以上。主要有沙美特羅/福莫特羅，及超長效帝達(dá)特羅、

維蘭特羅及奧達(dá)特羅等，可氣霧劑、干粉劑等裝置給藥。福

莫特羅起效最快可按需使用。長期單獨使用LABA有增加哮

喘死亡風(fēng)險，不推薦長期單獨使用LABA。

ICS+LABA復(fù)合制劑：ICS+LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘

作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，減少大劑

量ICS不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度慢性持續(xù)哮喘者長期

治療，低劑量ICS+福莫特羅復(fù)合制劑可作為按需使用藥物,

包括用于預(yù)防運動性哮喘。目前在我國臨床上應(yīng)用的

ICS+LABA復(fù)合制劑有丙酸氟替卡松-沙美特羅、布地奈德-福

莫特羅、丙酸倍氯米松-福莫特羅氣霧劑和糠酸氟替卡松-維

蘭特羅干粉劑。

3.抗膽堿藥物：吸入性抗膽堿藥物，如短效抗膽堿藥物

(SAMA)異丙托溟核和長效抗膽堿藥物(LAMA)嘎托澳鐵,

較B2受體激動劑弱，起效也較慢?？赏ㄟ^氣霧劑、干粉劑

和霧化溶液給藥。①與B2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用具有互補作

用。霧化吸入SAMA異丙托溟錢與SABA沙丁胺醇復(fù)合制劑是

治療哮喘急性發(fā)作常用藥物。②哮喘治療方案第4級和第5

級在吸入ICS+LABA治療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合使用吸入LAMA。妊

娠早期、患有青光眼、前列腺肥大者應(yīng)慎用。新上市

ICS+LABA+LAMA三聯(lián)復(fù)合制劑糠酸氟替卡松-維蘭特羅-烏美

謨鐵干粉劑、布地奈德-福莫特羅-格隆溟鐵氣霧劑。

4.茶堿（短效及緩釋茶堿）：舒張支氣管平滑肌及強心、

利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定

的抗炎作用。茶堿的代謝有種族差異性，中國人給予較小劑

量的茶堿即可起到治療作用。小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘

的作用與較高劑量激素療法具有同等療效，對下丘腦-垂體-

腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱。對吸入ICS或

ICS+LABA仍未控制的哮喘患者，可加用緩釋茶堿維持。茶堿

的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿等，茶

堿使用后血藥濃度的個體差異大。多索茶堿與氨茶堿作用相

同，不良反應(yīng)較輕。二羥丙茶堿作用較弱，不良反應(yīng)較少。

5.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（LTRA）和5-

脂氧合酶抑制劑（抑制白三烯合成），是ICS之外可單獨應(yīng)

用的長期控制性藥物之一，可作為輕度哮喘的替代治療藥和

中重度哮喘聯(lián)合用藥?？蓽p輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少

哮喘的惡化，但其抗炎作用不如ICSo尤其適用于伴有過敏

性鼻炎、阿司匹林哮喘、運動性哮喘患者的治療，使用白三

烯受體拮抗劑時要注意精神癥狀不良反應(yīng)。齊留通是新型的

選擇性5一脂氧酶抑制劑而拮抗白三烯合成來有效控制哮喘

炎癥發(fā)展過程（具有氣管擴張和抗炎作用），白三烯是高活

性炎性物質(zhì)，哮喘發(fā)病過程中起重要作用。（特異性介質(zhì)拮

抗劑的研制已成為當(dāng)前哮喘防治熱點。目前B2激動劑雖能

迅速抑制癥狀，但臨床發(fā)現(xiàn)激動劑與哮喘死亡率增加相關(guān)，

且停藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象及有加重哮喘病情的可能。茶堿類制

劑治療窗窄，毒副作用較大。皮質(zhì)類固醇激素療效確切但抗

炎作用呈非特異性，不良反應(yīng)多）

6.抗組胺藥：第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如氯

雷他定、阿司咪嗖、氮卓司丁、特非那丁，其他口服抗變態(tài)

反應(yīng)藥如曲尼司特、瑞叱司特等，抗組胺藥在哮喘治療中作

用較弱，主要用于伴變應(yīng)性鼻炎者，不建議長期用。

7.甲磺司特：是一種選擇性Th2細(xì)胞因子抑制劑，可抑

制IL-4、IL-5的產(chǎn)生和IgE的合成，減少嗜酸粒細(xì)胞浸潤，

減輕氣道高反應(yīng)性。該藥為口服制劑，安全性好，適用于過

敏性哮喘患者的治療。（輔助型T細(xì)胞2是能夠分泌Th2型

細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素IL-4、IL-5、ILTO和如-13等的T

細(xì)胞）。

8.生物靶向藥物：包括抗IgE單克隆抗體、抗IL-5單

克隆抗體、抗IL-5受體單克隆抗體和抗IL-4受體單克隆抗

體，主要用于重度哮喘者治療。

六：哮喘急性發(fā)作期的處理：

定義：指常因接觸變應(yīng)原/各種理化刺激物/上呼吸道感

染等（部分無明顯誘因）情況下發(fā)生，喘息、氣促、胸悶、

咳嗽等癥狀在短時間內(nèi)出現(xiàn)或迅速加重，肺功能惡化（呼氣

流量降低），多見治療依從性差控制不佳者，也可見控制良

好者。

識別致死高危者：一般在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾數(shù)

分鐘內(nèi)危及生命。哮喘相關(guān)死亡的高危者急性發(fā)作時應(yīng)當(dāng)盡

早至醫(yī)院包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死

性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘發(fā)作而住院或急

診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未

使用吸入激素；（5）過分依賴SABA,特別是每月使用沙丁

胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社

會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）對哮喘治療依從性差；

（8）有食物過敏史。

急性發(fā)作期治療原則：去除誘因，盡快解除氣流受限,

改善低氧血癥緩解癥狀，同時還需制定長期治療方案預(yù)防再

次急性發(fā)作。據(jù)嚴(yán)重程度不同，給予相應(yīng)治療方案，如使用

支氣管擴張劑、合理氧療、適時足量全身使用糖皮質(zhì)激素。

根據(jù)癥狀/體征/輔助檢查分為輕度、中度、重度和危重度4

級；

表2哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級

臨床特點輕度中度生:度危重

氣短步行、上樓時稍事活動休息時休度時，明顯

體位可平臥喜坐位端坐呼吸端坐呼吸或平臥

講話方式連續(xù)成句單句單詞不能講話

精神狀態(tài)可書■焦慮，尚安靜時有?焦慮或煩臊常有焦慮,煩躁喑睡或意識模糊

出汗無有大汗淋漓大汗淋漓

呼吸頻率輕度柒加增加常>30次Ztuiii常＞30次加血

輔助呼吸機活動及二凹征常無可有常有腦假矛盾呼吸

摩啊音散在，邙吸末期響亮、彌散響亮、彌散減弱、乃至無

脈率（次/min）<100100-120>120脈率變慢或不規(guī)則

奇脈無,<10mmHg可有,10-25mmHg常有,10-25mmHg（成人）無?提示呼吸肌疲勞

最初支氣管釬張劑治療后PEF?,預(yù)計>80%60%-80%<60%或100LAnin或作用時間<2h無法完成檢測

值%或個人最佳值外

PuO：（吸空氣,nunHg）正常>60<60<60

PaCOJmmllg）<45$45>45>45

吸空氣,％）>9591-95W9?！?0

pH值正常正常正?；蚪档徒档?/p>

注：只族符合某一嚴(yán)重程度的指標(biāo)2四項，即可提示為該級別的急性發(fā)作：1nnnHg=0.133kPa

哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度分級

（-）輕中度哮喘發(fā)作的處理

1.輕中度哮喘發(fā)作的自我處理：輕度和部分中度急性

發(fā)作者可家庭中自我處理。SABA是緩解哮喘癥狀最有效藥物,

可以據(jù)病情輕重每次使用2?4噴，一般間隔3h重復(fù)使用，

直到癥狀緩解。在使用SABA時應(yīng)該同時增加控制藥物（如

ICS）的劑量，增加的ICS劑量至少是基礎(chǔ)使用劑量的兩倍，

最高劑量可用到2000ug/d二丙酸倍氯米松或等效劑量的

其他ICS治療。如果控制藥物使用的是布地奈德-福莫特羅

聯(lián)合制劑，則可以直接增加吸入布地奈德-福莫特羅

（160/4.5ug規(guī)格）1?2吸，但該藥物每天不要超過8吸。

口服激素使用：若初始治療和增加控制治療2~3d后患

者癥狀未完全緩解；或者癥狀迅速加重，PEF或FEV1占預(yù)計

值%〈60%；或者患者既往有突發(fā)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作史，應(yīng)口服

激素治療，建議給予潑尼松0.5?L0ing/kg或等效劑量的其

他口服激素治療5?7do

后續(xù)處理：初始治療廣2d自我評估治療反應(yīng)不佳，如

哮喘癥狀使日?；顒邮芟藁騊EF下降>20%達(dá)2d以上，應(yīng)及

時到醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療。經(jīng)過自我處理后,

即使癥狀緩解的患者也建議到醫(yī)院就診，評估哮喘控制狀況

和查尋發(fā)作原因，調(diào)整控制藥物使用，預(yù)防以后發(fā)作。

2.輕中度急性發(fā)作的醫(yī)院（急診室）處理：若患者自我

處理后癥狀無明顯緩解，應(yīng)立即至醫(yī)院。反復(fù)使用吸入性

SABA是治療急性發(fā)作最有效方法，在第1小時可每20分鐘

吸入4?10噴，隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每

3~4小時吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每廣2小時重復(fù)吸入

6~10噴。對初始吸入SABA反應(yīng)良好，呼吸困難顯著緩解，

PEF占預(yù)計值%>60%~80%,且療效維持3?4h,通常不需要使

用其他藥物。也可采用霧化吸入SABA和SAMA霧化液，4~6

小時1次。

口服激素治療：對SABA初始治療反應(yīng)不佳或在控制藥

物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者，推薦使用潑尼松

0.5~1.0mg/kg或等效劑量的其他全身激素口服5~7do癥

狀減輕后迅速減量或完全停藥。

霧化吸入激素：對全身使用激素有禁忌證的患者，如胃

十二指腸潰瘍、糖尿病等，可以給予激素霧化溶液吸入治療，

但霧化吸入激素與口服激素相比費用更貴。

急性發(fā)作緩解后積極尋找發(fā)作原因，檢查用藥依從性，

重新評估和調(diào)整控制方案。

（二）中重度急性發(fā)作的處理：

中重度急性發(fā)作者按照以上的自我處理方法處理，同時

盡快到醫(yī)院就診。

1.急診室或醫(yī)院內(nèi)的處理：（1）支氣管舒張劑的應(yīng)用：

首選吸入SABA治療。給藥方式可用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧

器給藥，或使用SABA的霧化溶液經(jīng)噴射霧化裝置給藥。兩種

給藥方法改善癥狀和肺功能的作用相似。初始治療階段，推

薦間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給

藥（每4小時1次）。吸入型SABA（如沙丁胺醇或特布他林）

較口服和靜脈給藥起效更快、不良反應(yīng)更少。對中重度哮喘

急性發(fā)作或經(jīng)SABA治療效果不佳者可采用SABA聯(lián)合SAMA

霧化溶液吸入治療。重度患者還可聯(lián)合靜脈滴注茶堿類藥物。

一般氨茶堿每日劑量不超過0.8g,靜脈滴注過程中要密切

觀察對心血管、胃腸道的不良反應(yīng)。不推薦靜脈推注氨茶堿。

伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘患者可以肌肉注射腎

上腺素治療，但不推薦常規(guī)使用。（2）全身激素的使用：中

重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，口服激素吸收好，

起效時間與靜脈給藥相近。推薦用法：潑尼松0.5^1.0mg/kg

或等效的其他激素。嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的

患者，可以靜脈給藥。推薦用法：甲潑尼龍80~160mg/d,

或氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。地塞米松因半衰

期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。

靜脈和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如

靜脈使用激素2?3d,繼之以口服激素3?5do（3）氧療:

對低氧血癥（氧飽和度＜90%）和呼吸困難者給予控制性氧療

使氧飽和度維持在931r95虬（4）其他：大多數(shù)哮喘急性發(fā)

作并非細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格抗菌藥物使用，除非有明確細(xì)

菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎影像學(xué)依據(jù)等。

2.急性重度和危重哮喘處理：急性重度和危重哮喘患

者經(jīng)過上述藥物治療，若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)

惡化，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改

變、呼吸肌疲勞、PaC02245mmHg等。對部分者可經(jīng)鼻高流

量氧療、經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣治療，若無改善則盡早

行氣管插管機械通氣。藥物處理同前所。

3.治療評估和后續(xù)處理：初始治療癥狀顯著改善，PEF

或FEV1占預(yù)計值%恢復(fù)到個人最佳值60%以上者可回家繼續(xù)

治療，PEF或FEV1占預(yù)計值％為40%~60%者應(yīng)在監(jiān)護下回到

家庭或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。

嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作意味著控制治療方案不能有效地控

制哮喘病情和預(yù)防哮喘加重，或者是患者沒有采用規(guī)范的控

制治療。應(yīng)當(dāng)檢查患者治療依從性是否良好、是否能正確使

用吸入藥物裝置，找出急性發(fā)作的誘因，應(yīng)當(dāng)給患者制定詳

細(xì)的長期治療計劃，適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和示范，并給予密切監(jiān)護、

長期隨訪。

哮喘急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)治療流程

七：重度哮喘：

(-)定義：

需長期(階梯式)治療方案的第4級或第5級哮喘藥物

治療才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”

哮喘。重度哮喘分為2種：①單純重度哮喘：第4級治療能

維持控制，但降級治療則會失去控制；②重度難治性哮喘：

第4級治療不能維持控制，需第5級治療。重度哮喘分以下

幾種臨床類型：（1）早發(fā)過敏性哮喘；（2）晚發(fā)持續(xù)嗜酸

粒細(xì)胞性哮喘；（3）頻繁急性發(fā)作性哮喘；（4）持續(xù)氣流

受限性哮喘；（5）肥胖相關(guān)哮喘。

（二）治療：

1.教育和管理：依從性差、吸入藥物使用不正確是哮喘

難控制重要因素，教育提高患者依從性，掌握正確吸藥技術(shù)，

并自我監(jiān)測病情。

2.去除誘發(fā)因素、治療與哮喘有關(guān)的共患疾?。阂陨?/p>

兩種因素是哮喘難以控制的重要原因。①識別并避免接觸各

種過敏原及各種觸發(fā)因素，主動和被動吸煙以及大氣污染也

是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因。②對存在心理因素（焦慮

抑郁）、嚴(yán)重鼻炎/鼻竇炎/鼻息肉/聲帶功能不全（可誘發(fā)喉

部阻塞）、胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

等應(yīng)給予積極有效的治療。

3.藥物治療：

用于重度哮喘的藥物包括ICS（及OCS）、

LABA/LAMA/LTRA/緩釋茶堿、單克隆抗體/大環(huán)內(nèi)酯類藥物等。

糖皮質(zhì)激素：重度哮喘通常需大劑量ICS,如：每日二

丙酸倍氯米松＞1000ng（標(biāo)準(zhǔn)顆粒HFA）或＞400Pg（超

細(xì)顆粒HFA）、布地奈德＞800ug（DPI）、丙酸氟替卡松〉500

ug（DPI）o對于大劑量ICS維持治療再聯(lián)合其他控制藥物

仍未控制者，或反復(fù)急性發(fā)作的患者，建議加用OCS作為維

持用藥，推薦初始劑量：潑尼松片每日0.5?0.8mg/kg體重，

當(dāng)哮喘癥狀控制并維持一段時間后，逐漸減少0CS劑量，并

確定最低維持劑量（一般W10mg/d）長期口服治療。

表6成人和青少年（12歲及以上）臨床上嘗用的ICS每日低、中、高劑量

每日劑量（pg）

妁物

低劑量中刖量高劑量

二丙醴倍氯米松（PMDI,標(biāo)準(zhǔn)^粒,HFA）200~500>500~1000>1000

二為酸倍氯米松（PMDI,超燈顆粒,HFA）100~200>200~400>400

右地奈德（DPI）200~400>400~800>800

環(huán)素奈德（PMDI,超細(xì)顆粒,HFA）80~160>160~320>320

為國簿昔卡松（DPI）100~250>250~500>500

為故森替卡松（PMDI,標(biāo)準(zhǔn)頰粒,HFA）100~250>250~500>500

睡莫米松（DPI）200400

崛莫米松（PMDL后準(zhǔn)顆粒,HFA）200~400>400

糠金冠普卡松（DPI）100200

注：pMDI:定量氣素吸入劑：HFA:氫氟悅是拋史劑；DPI:干粉吸入劑

LABA、LAMA、LTRA以及茶堿都需要與ICS聯(lián)合使用。

生物靶向藥物：是近年來用于重度哮喘新藥，目前藥物

有：（1）抗IgE單克隆抗體：該藥能夠特異性地與IgE的

FceRI位點結(jié)合，從而阻斷IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞等

靶細(xì)胞結(jié)合，抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的活化

和脫顆粒。推薦作為第5級治療藥物之一，經(jīng)過吸入大劑量

ICS,并聯(lián)合LABA、LAMA等其他控制藥物治療后，癥狀仍未

控制，且血清總IgE水平增高的重度過敏性哮喘。其治療劑

量及使用頻率計算需基于患者血清總IgE水平和公斤體重,

根據(jù)計量表計算出相應(yīng)的給藥劑量，每次皮下注射75~600

mg,每2~4周給藥一次?？笽gE單克隆抗體治療的起效時間

目前沒有較肯定的證據(jù)，一般至少使用12?16周后評估療效。

抗IgE單克隆抗體治療可改善重度哮喘患者的癥狀、肺功能

和生活質(zhì)量，減少OCS和急救用藥，降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作

率?？笽gE單克隆抗體安全性良好，常見不良反應(yīng)為發(fā)熱、

頭痛、注射部位局部反應(yīng)，但也有個別報道嚴(yán)重過敏反應(yīng)，

因此該藥應(yīng)在具備有搶救過敏性休克的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)進行

注射，注射人員必須要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。（2）抗IL-5單克隆

抗體：通過阻斷IL-5的作用，抑制體內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞增多，可

減少近50%急性發(fā)作，減少約1/3急診或住院率，減少口服

激素劑量，改善哮喘控制和肺功能等。已上市的產(chǎn)品有美泊

利單抗等。推薦外周血嗜酸粒細(xì)胞2300/R1的重度哮喘者

第5級治療藥物之一。（3）抗IL-5受體（IL-5R）的單克隆

抗體：如貝那利單抗?？笽L-5R單克隆抗體直接作用于嗜酸

粒細(xì)胞表面的IL-5Ra,通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用直接快

速地清除嗜酸粒細(xì)胞。研究結(jié)果表明貝那利單抗用于重度嗜

酸粒細(xì)胞性哮喘療效顯著，改善患者癥狀、肺功能和生活質(zhì)

量，同時顯著減少口服激素的劑量。推薦對用第4級、第5

級方案治療，哮喘仍然不能控制，外周血嗜酸粒細(xì)胞2300/

U1重癥哮喘，推薦使用抗IL-5單克隆抗體和抗IL-5R單克

隆抗體治療。也有推薦外周血嗜酸粒細(xì)胞2150/口1,以往有

哮喘發(fā)作的重癥哮喘患者即可以使用抗IL-5單克隆抗體和

抗IL-5R單克隆抗體治療。（4）抗IL-4R單克隆抗體：如

Dupilumab,該藥與IL-4R結(jié)合，能抑制IL—4R與IL-4和IL-

13結(jié)合，阻斷其介導(dǎo)的下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制氣道炎癥，減少

嗜酸粒細(xì)胞。該藥治療后可以減少口服激素用量，減少急性

發(fā)作，改善癥狀和肺功能。推薦抗IL-4R單克隆抗體用于外

周血嗜酸粒細(xì)胞2150/lll或FeN0>25ppb的重度哮喘治療。

（5）大環(huán)內(nèi)酯類藥物：在美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會2019

年頒布了新的難治性哮喘診治指南，在第5級的成人哮喘患

者，經(jīng)規(guī)范治療后哮喘癥狀仍然不能控制，有條件的推薦試

用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，如口服阿奇霉素250~500mg/d,每

周3次，治療26~48周，可以減少哮喘急性發(fā)作。但長期使

用大環(huán)內(nèi)脂類藥物可以有腹瀉、QT間期延長、聽力減退等不

良反應(yīng)。該藥治療一年以上對哮喘的獲益和風(fēng)險還缺乏臨床

研究。

4.支氣管熱成形術(shù)（BT）：在支氣管鏡下進行的非藥物

治療，能夠減少氣道平滑肌的數(shù)量、降低ASM收縮力、改善

哮喘控制水平、提高患者生活質(zhì)量，并減少藥物的使用。短

期療效與安全性正逐漸被越來越多研究所證實，但遠(yuǎn)期療效

仍需研究。

對于已經(jīng)規(guī)范使用了GINA第4級或第5級治療方案半

年或更長時間治療后，仍然不能達(dá)到良好控制的哮喘患者;

或者已經(jīng)規(guī)范使用GINA第4級或第5級治療方案后，雖然

可維持哮喘控制，但在降級治療中（尤其是口服激素減量時）

反復(fù)失去控制者可考慮BT治療。

A:特殊類型哮喘：

（-）咳嗽變異性哮喘（CVA）

CVA是指以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘

息、氣促等癥狀，但存在氣道高反應(yīng)性的一種不典型哮喘。

是成人慢性咳嗽常見病因約占三分之一。

表現(xiàn)為刺激性干咳、較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。

部分有季節(jié)性。在劇烈咳嗽時可伴呼吸不暢、胸悶、呼吸困

難等表現(xiàn)。常伴發(fā)過敏性鼻炎。感冒、異味、油煙和冷空氣

容易誘發(fā)或加重咳嗽，但此臨床特點不具診斷價值。

支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷CVA最重要的條件，但臨床

上亦要注意假陽性和假陰性的可能，需結(jié)合治療反應(yīng)，抗哮

喘治療有效才能確診。近半數(shù)CVA患者存在小氣道功能紊亂。

絕大部分CVA患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加，少部分顯著增加,

但總體增高比例不如典型哮喘。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞較高者發(fā)

展為典型哮喘的概率更高。FeNO水平與誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞水

平具有一定相關(guān)性，F(xiàn)eNO增高提示誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高,

但FeNO檢測正常不能排除誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高。慢性咳

嗽患者誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增加和FeNO水平增加提示CVA的

可能。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎有與CVA類似的臨床表現(xiàn)、氣

道炎癥和激素治療反應(yīng)，但無氣道高反應(yīng)性。臨床上無法進

行支氣管激發(fā)試驗的慢性咳嗽患者，無提示其他慢性咳嗽病

因的特征，可考慮按CVA進行經(jīng)驗性治療，但治療無效時需

進一步檢查。某些氣道內(nèi)疾病如腺瘤、支氣管結(jié)核有時亦存

在反復(fù)咳嗽癥狀，可能會誤診為CVA,臨床上需注意鑒別。

CVA的治療原則與哮喘治療相同，大多數(shù)患者ICS或

ICS+LABA治療有效，治療時間在8周以上。部分患者停藥后

可以復(fù)發(fā)，需要長期治療。LTRA治療有效。很少需要口服激

素治療，對于氣道炎癥嚴(yán)重的CVA或ICS治療效果不佳時,

可以考慮升級治療，加用白三烯受體拮抗劑治療，或短期使

用中低劑量口服激素治療。

(二)胸悶變異性哮喘(chesttightnessvariant

asthma,CTVA)

近年我國專家發(fā)現(xiàn)存在以胸悶為唯一癥狀的不典型哮

喘，命名為“胸悶變異性哮喘”(chesttightnessvariant

asthma,CTVA),以中青年多見，起病隱匿，胸悶可在活動

后誘發(fā)，部分患者夜間發(fā)作較為頻繁，沒有反復(fù)發(fā)作的喘息、

氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，常伴有焦慮。肺部聽診沒有哮鳴音,

具有氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限以及典型哮喘的病理生

理特征，并對ICS或ICS+LABA治療有效。

(三)阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘

應(yīng)用某些藥物而引起哮喘發(fā)作，稱為藥物誘發(fā)性哮喘

(DIA)o常見的藥物包括非畜體類抗炎藥物(NSAIDs),其

他藥物還有降壓藥、B受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和某

些生物制劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時后可

誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，這是對以阿司匹林為代表的NSAIDs不

耐受現(xiàn)象，稱為阿司匹林性哮喘(AIA)o妊娠期尤其妊娠后

期使用治療劑量的阿司匹林可提高后代兒童期哮喘的發(fā)生

風(fēng)險。

近40%的AIA患者存在慢性鼻炎、鼻息肉、副鼻竇炎及

嗅覺異常。AIA的典型臨床表現(xiàn)：在服用阿司匹林等NSAIDs

藥物10^120min后出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，常伴有發(fā)給、結(jié)膜

充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安或伴咳嗽。大多根據(jù)

服用阿司匹林等環(huán)氧酶抑制劑后引起哮喘急性發(fā)作的病史

而診斷，阿司匹林激發(fā)試驗被用于誘導(dǎo)支氣管痙攣，以診斷

AIA,包括口服阿司匹林和吸入賴氨酸-阿司匹林激發(fā)試驗,

但因能誘發(fā)嚴(yán)重的支氣管痙攣，必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員

和具備一定搶救條件下進行。

預(yù)防DIA最有效的方法是避免再次應(yīng)用該類藥物，對于

那些需大劑量糖皮質(zhì)激素來控制哮喘癥狀，或常規(guī)治療難以

改善鼻部炎癥和息肉病變，或因其他疾病而需服用阿司匹林

的阿司匹林性哮喘患者，可進行脫敏治療?？刂票遣考膊　?/p>

LTRA治療均有助于阿司匹林性哮喘癥狀的改善。當(dāng)有臨床需

求需要使用NSAIDs藥物時，建議考慮使用C0X2抑制劑。

（四）圍手術(shù)期的哮喘管理

圍手術(shù)期是從決定接受手術(shù)開始到手術(shù)治療直至基本

康復(fù)，約在術(shù)前5?7d至術(shù)后7?12d。圍手術(shù)期哮喘管理目

標(biāo)：降低急性發(fā)作風(fēng)險，降低麻醉、手術(shù)操作氣道不良事件

的風(fēng)險。

1.術(shù)前準(zhǔn)備：完整的術(shù)前評估與準(zhǔn)備及哮喘的良好控

制是保證圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。評估應(yīng)包括癥狀評估及圍手

術(shù)期急性發(fā)作風(fēng)險評估。對于擇期手術(shù)，哮喘評估應(yīng)至少在

術(shù)前1周進行。哮喘癥狀未控制及近期發(fā)生過急性發(fā)作者,

圍術(shù)期發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險增高。圍手術(shù)期哮喘患者推薦

常規(guī)行肺功能檢查，尤其對于癥狀未控制者。推薦所有哮喘

者擇期手術(shù)應(yīng)在達(dá)到良好哮喘控制后進行；對急診手術(shù)應(yīng)充

分權(quán)衡可能的氣道風(fēng)險與手術(shù)必要性。所有哮喘患者，圍手

術(shù)期應(yīng)規(guī)律應(yīng)用維持藥物。靜脈激素治療可能更適合于急診

手術(shù)患者。

2.術(shù)中管理：神經(jīng)肌肉阻滯劑是最常見誘發(fā)過敏反應(yīng)

的藥物，如阿曲庫鐵、米庫澳鍍等，均可誘導(dǎo)組胺釋放效應(yīng)，

而羅庫謨較適用于哮喘患者快速氣管插管。七氟醒作為吸入

性麻醉誘導(dǎo)劑，其耐受性良好且具有支氣管舒張作用。

3.術(shù)后管理：術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、加強呼吸訓(xùn)練、控制胃

食管反流等可能有助于減少哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。無創(chuàng)正壓通

氣對于氣管拔管后持續(xù)氣道痙攣的哮喘患者可能獲益。

（五）妊娠期和月經(jīng)期哮喘

妊娠期哮喘是指女性懷孕期間出現(xiàn)的哮喘。大約4%?8%

孕婦患哮喘，1/3哮喘患者因妊娠而加重，多發(fā)生在妊娠第

24?36周；妊娠期前三個月體重增加超過5kg與哮喘急性加

重風(fēng)險呈正相關(guān)，且風(fēng)險會隨體重增長而進一步增加。妊娠

哮喘不僅影響孕婦，還影響胎兒；未控制的妊娠哮喘會導(dǎo)致

孕婦發(fā)生子癇或妊高癥，還可增加圍產(chǎn)期病死率、早產(chǎn)率和

低體重兒的發(fā)生率，而目前妊娠期哮喘的控制管理現(xiàn)狀不容

樂觀。

妊娠期哮喘治療原則與典型哮喘相同，基于妊娠安全性

考慮，藥物選擇要慎重；在妊娠過程中停用ICS可導(dǎo)致哮喘

急性發(fā)作。LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險，有文獻(xiàn)

將其歸為B類藥。從妊娠早期補充適量維生素D可減少哮喘

高危后代的兒童期哮喘、發(fā)作性喘息的發(fā)生，而妊娠期飲食

中富含葉酸并同時服用推薦水平及以上劑量的葉酸補充劑

則會輕度提高后代兒童期哮喘的發(fā)生風(fēng)險。

妊娠期哮喘的全程化管理可以減少哮喘癥狀波動或急

性發(fā)作給孕婦和胎兒帶來的負(fù)面影響。包括：（1）評估和監(jiān)

測哮喘病情：監(jiān)測PEF變異率；（2）控制哮喘加