【典型病例】HA380治療腹腔感染致膿毒性休克合并ARDS1例

【典型病例】HA380治療腹腔感染致膿毒性休克合并ARDS1例01臨床資料主訴：查體發(fā)現(xiàn)乙狀結腸癌5天?，F(xiàn)病史：患者5天前行腸鏡檢查見結腸多發(fā)息肉，距肛門20cm乙狀結腸見一火山口樣隆起潰瘍占位病變約環(huán)1/4管腔?；颊邿o腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無腹瀉便秘等不適，今患者為求進一步治療到院就診，門診以“乙狀結腸癌”收入院?；颊呓陲嬍乘呖?，小便正常，體重無明顯變化。

“腦梗死”病史半年，口服“阿托伐他汀、波立維”治療，波立維停用5天；“糖尿病”病史半年余，口服“二甲雙胍”治療，血糖控制可；“高血壓病”病史半年，收縮壓最高達170mmHg，口服“氨氯地平”治療，血壓控制可。入院查體：老年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染、皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無異常。瞼結膜無蒼白，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓。耳鼻無異常。口唇無蒼白，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，雙側頸靜脈無充盈。胸廓無畸形。兩側呼吸動度對稱，節(jié)律規(guī)整。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無抬舉感，心濁音界無擴大，心率75次/分，心律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體詳見?？撇轶w。脊柱、四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。肌力、肌張力無異常。雙側肱二、三頭肌反射、橈骨骨膜反射正常，跟膝鍵反射正常，Babinski征(-)，腦膜刺激征（-）。輔助檢查：2022-07-11電子腸鏡：結腸多發(fā)息肉；乙狀結腸占位病變；盲腸多發(fā)憩室。2022-07-14病理（升結腸）管狀腺瘤，低級別上皮內瘤變。02

診治簡介入院治療：入院診斷：1.乙狀結腸癌；2.高血壓??；3.2型糖尿??；4.陳舊性腦梗死普外科治療經過：2022.07.19上午腸鏡檢查。2022.07.19下午腹脹，腹痛，考慮消化道穿孔2022.07-19下午急癥行直腸癌根治術+回腸造瘺術，術后寒戰(zhàn)，休克，低氧，轉入ICUICU治療：轉入診斷：1.腹腔感染，膿毒性休克；2.呼吸衰竭，ARDS；3.直腸癌根治術+回腸造瘺術后；4.高血壓??；5.2型糖尿??；6.陳舊性腦梗塞ICU治療原則：1.擴容補液，應用血管活性藥物，PICCO血流動力學監(jiān)測，維持循環(huán)穩(wěn)定；2.氣管插管，呼吸機輔助通氣，ARDS通氣策略，維持氧合；3.留取血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)等病原學標本，經驗性廣譜抗感染治療；4.監(jiān)測炎癥指標，給予抗炎及血液灌流治療；5.監(jiān)測血氣及臟器功能，對癥支持治療。ICU治療經過：2022.07.19美羅培南、利奈唑胺、卡泊芬凈抗感染，輸血補液、血管活性藥物維持血液，呼吸機輔助呼吸維持氧合；2022.07.20強心；血管活性藥物劑量大，臨時應用氫化可的松抗炎；氣管鏡吸痰，氧合較前改善；尿少，肌酐升高，CRRT治療；第一次血液灌流；2022.07.21血管活性藥物劑量下調，第二次血液灌流；2022.07.22感染指標及炎癥指標下降，第三次血液灌流；2022.07.23

第四次血液灌流；2022.07.24血流動力學穩(wěn)定，撤除PICCO；2022.07.25查血小板及白蛋白下降，給予升血小板藥物及補充白蛋白；試行腸內營養(yǎng)；2022.07.26尿量恢復，停止CRRT；血壓恢復，停血管活性藥物；無真菌感染證據(jù)，?？ú捶覂?。2022.07.27停鎮(zhèn)靜藥物后患者清醒，SBT試驗通過，拔除氣管插管，續(xù)貫高流量吸氧；2022.07.28氧合及循環(huán)穩(wěn)定，感染指標明顯下降，聯(lián)系外科準備轉科；2022.07.29轉回普外科繼續(xù)治療；2022.08.02

康復出院03

患者在重癥醫(yī)學科治療中相關指標變化圖注釋：圖片中的紅色箭頭為血液灌流日期（分別為2022-07-20,2022-07-21,2022-07-22,2022-07-23）04討論膿毒癥新近被定義為對感染失調的宿主反應所致的危及生命的器官功能障礙[1]。腹腔感染是綜合重癥監(jiān)護病房患者發(fā)生膿毒癥的常見原因。調查研究顯示[2]，腹腔感染時由于短時間內進入大量的細菌,極易引發(fā)機體出現(xiàn)全身炎癥反應，極易合并多器官衰竭，并且病情進展快，所以病死率較高，及時進行外科干預治療是防控腹腔感染的關鍵措施。該患者在發(fā)生腸瘺及腹腔感染后及時手術清創(chuàng)，并充分引流，是控制感染的主要手段。

在膿毒癥及感染性休克時，細菌毒素等病原相關分子模式分子可直接損傷細胞和(或)觸發(fā)宿主中的免疫應答反應，導致細胞因子過度產生和組織損傷。清除內毒素和(或)炎癥介質是血液吸附治療膿毒癥的主要機制，血液(血漿)灌流及其衍生的不同技術顯示出治療膿毒癥的可行性、安全性及有效性[3]

。HA380在吸附材料和包膜技術等方面不斷改進，逐漸成為膿毒癥血液凈化治療時的主要選擇之一。該血液灌流器的生物相容性良好，不會增加與灌流器接觸的單核細胞的壞死和凋亡[4]。本病例患者在治療過程中，共進行了4次HA380血液灌流治療，在治療過程中患者的IL-6，PCT等炎性指標明顯下降，患者生命體征及氧合狀態(tài)明顯改善，加之有效的抗感染治療，最終成功救治了患者。對于腹腔感染合并膿毒性休克的患者，早期手術清創(chuàng)及充分腹腔引流是阻斷病情惡化的重要手段。除了抗感染，糾正休克等常規(guī)措施，早期進行HA380血液灌流可明顯降低炎癥介質，改善患者炎癥狀態(tài)，是臨床治療膿毒性休克的一種新方法。參考文獻：[1]RatherAR,KasanaB.TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)[J].JMedSci,2015,18(2):162-164.[2]陶麗麗,張振輝,張瑞昌,等.綜合ICU內腹腔感染相關性膿毒癥患者的臨床特征分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2018,24(23):3.[3]ShumHP,YanWW,ChanTM.Extracorporealbloodpurificationforsepsis[J].HongKongmedicaljournal=Xianggangyixuezazhi/HongKongAcademyofMedicine,2016,22(5).[4]Pomarè?MontinDiego,GhadaA,Anna