Case10-乳腺癌-病例分析

Case1012/29/20231病例資料患者女性，35，2000年8月16日發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房12點(diǎn)位置發(fā)現(xiàn)一個(gè)纖維腫塊。同月24日行放射學(xué)檢查，雙側(cè)乳房x線見密集的乳腺纖維腺體組織。超聲檢查見直徑約1cm的不規(guī)那么損傷，其次是回聲增強(qiáng)，針吸活檢細(xì)胞涂片發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有高度癌變的細(xì)胞。同月26日至某醫(yī)院行乳房檢查，結(jié)果為：腫塊出現(xiàn)2周，無(wú)乳頭溢液，患者自行進(jìn)行規(guī)律性的乳房檢查。無(wú)既往史，父方的表姐/妹于52歲罹患乳房腫瘤。激素因子相關(guān)：初潮15歲，有17年口服避孕藥史。體格檢查：右側(cè)乳房有直徑為1cm，鞏固，光滑，有觸痛的腫塊。可移動(dòng)，無(wú)皮膚改變。腫塊位于距離乳頭4cm,10點(diǎn)到11點(diǎn)方向上。腋窩淋巴結(jié)不可觸。激素受體陽(yáng)性前哨淋巴結(jié)檢查：腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移腫瘤、內(nèi)乳淋巴結(jié)陰性12/29/20232問(wèn)題1.根據(jù)病史及檢查結(jié)果可能的診斷為I期乳腺〔浸潤(rùn)?〕癌〔T1N0M0)依據(jù)：超聲檢查見1cm不規(guī)那么損傷，回聲增強(qiáng)：浸潤(rùn)？17年口服避孕藥史：乳腺癌危險(xiǎn)因素?zé)o乳頭溢乳：排除乳管內(nèi)乳頭狀瘤腫塊直徑1cm、腋窩淋巴結(jié)不可觸：乳腺癌TNM分期法依據(jù)。父方的表姐/妹罹患乳房腫瘤：三級(jí)親屬。未考慮為乳腺癌危險(xiǎn)因素12/29/20233問(wèn)題2.確診乳腺癌需要進(jìn)行哪些檢查體格檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病理學(xué)檢查12/29/20234體格檢查視診：雙側(cè)乳房形狀、大小是否對(duì)稱、有無(wú)局限性隆起或凹陷等。捫診：乳房、腋窩淋巴結(jié)〔4組〕對(duì)乳房外上，外下，內(nèi)下，內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)域做全面的檢查。12/29/20235影像學(xué)檢查1、乳房X光檢查：乳腺X光檢查是一種常見的乳腺癌診斷方法，可根據(jù)是否有鈣化現(xiàn)象、陰影等來(lái)判定，一般而言，乳腺X光檢查對(duì)腫塊判斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)70%以上。常用的方法有鉬靶X線攝片及干板照相。2、乳腺導(dǎo)管造影：疑有導(dǎo)管病變者，如臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭單孔血性、漿液性及水樣溢液時(shí)，可行乳腺導(dǎo)管造影檢查，對(duì)判斷腺管內(nèi)病變的性質(zhì)、部位、大小和范圍有一定的幫助。對(duì)碘過(guò)敏及乳暈乳頭區(qū)有感染者禁忌做此項(xiàng)檢查。3、超聲檢查：對(duì)于判斷乳腺腫塊的位置和大小非常準(zhǔn)確，但對(duì)于判斷乳腺腫塊是良性還是惡性那么很困難。4、紅外線掃描：利用人體不同結(jié)構(gòu)的軟組織對(duì)紅外線的吸收率不同而進(jìn)行檢查。此方法僅作為一種初步篩選，很多情況下也無(wú)法作出準(zhǔn)確的判斷。12/29/202365、乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡檢查：可用于直徑0.7mm以上的乳腺導(dǎo)管檢查，主要適用于有乳頭溢液疑心病變位于乳腺大導(dǎo)管內(nèi)而臨床捫不到腫塊的患者，對(duì)于明確乳頭溢液的性質(zhì)、病變部位有較高的診斷價(jià)值。6、放射性核素檢查：在鑒別腫瘤良惡性方面的診斷價(jià)值優(yōu)于X線攝片。7、CT檢查：價(jià)格昂貴，一般不作為常規(guī)檢查。8、乳腺的磁共振檢查：對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺病變有較高的敏感性。此方法無(wú)放射性損傷，能可靠鑒別乳腺囊性和實(shí)性腫物，與CT一樣可以檢查出高位、深位的病灶。12/29/20237病理學(xué)檢查針吸細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)一種平安的診斷學(xué)方法，簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確率高。用于普查可以發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌，能鑒別腫瘤是實(shí)性或囊性，炎性或腫瘤，良性或惡性，可減少或防止不必要的切除活檢。乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查：多用于單個(gè)乳管乳頭溢液者，有助于診斷病變的性質(zhì)，方便無(wú)損傷，實(shí)用價(jià)值較高。刮片細(xì)胞學(xué)檢查：對(duì)乳頭、乳暈有濕疹樣病變的患者可做印片或刮片檢查?；罱M織病理檢查：是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。12/29/20238實(shí)驗(yàn)室檢查胎盤催乳素：在乳腺癌患者循環(huán)血中可以檢測(cè)到，而在正常男性、未妊娠婦女循環(huán)血中那么不存在。癌胚抗原〔CEA〕鐵蛋白〔SF〕糖類抗原CA125降鈣素12/29/20239問(wèn)題3.乳腺癌診斷須和哪些疾病鑒別：乳腺纖維腺瘤：常見于青年婦女，腫瘤大多圓形或橢圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，開展緩慢，一般易于診斷。乳腺囊性增生?。憾嘁娪谥心陭D女，特點(diǎn)是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)，腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯。漿細(xì)胞性乳腺炎：是乳腺組織的無(wú)菌性炎癥，炎性細(xì)胞中以漿細(xì)胞為主。臨床上60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時(shí)皮膚可呈橘皮樣改變。40%病人開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。乳腺結(jié)核：是由結(jié)核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中青年女性，病程較長(zhǎng)，開展較緩慢，局部表現(xiàn)為乳房?jī)?nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，局部區(qū)域可有囊性感，腫塊境界有時(shí)不清楚，活動(dòng)度可受限?？捎心[痛，但無(wú)周期性。12/29/202310

5.乳腺脂肪壞死：常見于中老年婦女，以乳房腫塊為主要表現(xiàn)，該腫塊質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，少數(shù)有觸痛，腋淋巴結(jié)多無(wú)腫大，以肥胖的大乳腺多見。臨床常需切除活檢方能明確診斷。6.急、慢性乳腺炎：急性乳腺炎：好發(fā)于產(chǎn)后哺乳期婦女，以初產(chǎn)婦為多。初感乳房脹痛，后出現(xiàn)有壓痛的腫塊，外表皮膚紅腫發(fā)熱，可有寒戰(zhàn)，高熱，脈搏增快，患側(cè)淋巴結(jié)腫大、壓痛。炎塊多在數(shù)天后軟化形成膿腫，并捫及波動(dòng)感。白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。B超檢查發(fā)現(xiàn)邊界不規(guī)那么的液性占位性病變。穿刺可抽出膿液。慢性乳腺炎：在原病變區(qū)域形成腫物或硬結(jié)、膿腫。乳腺腫物表現(xiàn)為彌漫性腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連，腋窩淋巴結(jié)腫大，局部病例伴有乳頭乳汁溢夜，可通過(guò)穿刺抽取膿汁、針刺或腫塊活檢確診。12/29/2023117.乳積囊腫；多見于哺乳期或哺乳后婦女，臨床表現(xiàn)為乳房腫脹，一般為單側(cè)，合并感染者伴有疼痛。腫物邊界清楚、光滑、活動(dòng)，如何合并感染那么邊界不清。B超顯示囊性占位性病變，囊壁光滑。細(xì)針穿刺得乳汁樣液體即可確診。8.乳腺其他惡性腫瘤：乳腺葉狀腫瘤：是乳腺纖維上皮型惡性腫瘤，與纖維腺瘤有相關(guān)的發(fā)病因素，或由纖維腺瘤開展而來(lái)。以中年女性居多，病史較長(zhǎng)，多單側(cè)發(fā)病。一般就診時(shí)體積較大，呈圓形、不規(guī)那么形或分葉狀，質(zhì)地硬韌有彈性，邊界清楚，可活動(dòng)。腫瘤生長(zhǎng)較慢。多數(shù)腫瘤可將乳腺皮膚膨脹呈薄透明狀，有擴(kuò)張的皮下血管顯露。腫瘤可破潰，有分泌物溢出并伴惡臭。診斷依據(jù)腫塊活檢。乳腺惡性淋巴瘤：可為全身淋巴瘤的一局部，臨床上僅表現(xiàn)為迅速增大的乳腺腫塊，腫塊巨大時(shí)可破潰。診斷主要依據(jù)腫塊活檢。乳腺轉(zhuǎn)移癌：乳腺轉(zhuǎn)移癌患者多具有惡性腫瘤病史，主要為肺癌、乳腺癌。表現(xiàn)為光滑、活動(dòng)的孤立腫塊或多個(gè)結(jié)節(jié)。診斷主要依據(jù)腫塊活檢。12/29/2023124.乳腺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)采用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的T〔原發(fā)癌瘤〕、N〔區(qū)域淋巴結(jié)〕、M〔遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〕分期法。內(nèi)容如下：T：原發(fā)腫瘤T0：原發(fā)癌瘤未查出。Tis：原位癌〔非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌〕。T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cmT2：癌瘤長(zhǎng)徑＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長(zhǎng)徑＞5cmT4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁，炎性乳腺癌亦屬之N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織黏連N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移12/29/202313根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期:

0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T0-1N1M0，T2N0-1M0,，T3N0M0；Ⅲ期：T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0，任何TN3M0；Ⅳ期：包括M1的任何TN。

以上分期以臨床檢查為依據(jù)，實(shí)際并不精確，還應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正12/29/202314〔一〕手術(shù)治療1、乳腺癌根治術(shù)2、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3、乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)4、全乳房切除術(shù)5、保存乳房的乳腺癌切除術(shù)

5.乳腺癌的治療方法12/29/202315〔二〕化學(xué)藥物治療浸潤(rùn)性乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是應(yīng)用輔助化療的指征，腋窩淋巴結(jié)陰性者那么應(yīng)根據(jù)免疫組化結(jié)果以及有無(wú)合并其他高危因素考慮是否使用化療常用方案包括CMF〔環(huán)磷酰胺CTX+甲氨蝶呤MTX+氟尿嘧啶5-Fu〕，F(xiàn)EC/FAC〔CTX+蒽環(huán)類+CTX〕，T(P)EC/T(P)AC〔CTX+蒽環(huán)類+紫杉類〕，EC/AC〔CTX+蒽環(huán)類〕，TC〔CTX+紫杉類〕，其他還包括長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱等多為3周方案，大局部方案為6個(gè)療程，序貫可用到6~8個(gè)療程或以上化療副作用：骨髓移植、消化道病癥、心臟毒性、肝腎毒性、脫發(fā)等12/29/202316〔三〕內(nèi)分泌治療雌激素受體〔ER〕和孕激素受體〔PgR〕陽(yáng)性患者可優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療。對(duì)于絕經(jīng)前婦女推薦使用選擇性激素受體拮抗劑三苯氧胺〔Tamoxifen〕，推薦至少服用5年〔最新研究提示，服用5年有效預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者繼續(xù)服用至10年可繼續(xù)獲益〕絕經(jīng)后婦女由于雌激素來(lái)源多由腎上腺分泌的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，因此應(yīng)用芳香化酶抑制劑效果由于三苯氧胺卵巢去勢(shì)12/29/202317〔四〕放射治療

對(duì)于保乳治療患者必須行全乳放射治療防止局部復(fù)發(fā)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>1~3個(gè)可選擇腋窩放射治療腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)推薦腋窩放射治療12/29/202318〔五〕生物靶向治療

曲妥珠單抗針對(duì)HER2過(guò)表達(dá)患者治療〔一線推薦〕貝伐珠單抗針對(duì)VEGF陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者其他單抗類靶向藥物正在臨床試驗(yàn)階段12/29/2023196.乳腺癌涉及的基因〔一〕癌基因C-erbB-2在腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著作用int-2ras參與細(xì)胞生長(zhǎng)與分化的調(diào)控c-myc(二)抑癌基因p53nm23p16Rb(三〕乳腺癌易感基因BRCA-1乳腺癌早期篩查BRCA-2男性攜帶者也有較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔四〕錯(cuò)配修復(fù)基因hMSH2(五)凋亡調(diào)節(jié)基因Bcl-2

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7.Herceptin治療一、商品概述商品名：赫賽汀英文名：Herceptin通用名：注射用曲妥珠單抗英文名：Trastuzumab赫賽汀〔注射用曲妥珠單抗〕——HER2過(guò)度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌重組DNA衍生的人源化單克隆抗體可單藥使用，不良反響輕，耐受性好，可在門診治療療效顯著，中位緩解時(shí)間長(zhǎng)二、適應(yīng)證轉(zhuǎn)移性乳腺癌：適用于HER2過(guò)度表達(dá)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；作為單一藥物治療已接受過(guò)1個(gè)或多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉醇或者多西他賽聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。乳腺癌輔助治療：?jiǎn)嗡庍m用于接受了手術(shù)、含蒽環(huán)類抗生素輔助化療和放療〔如果適用〕后的HER2過(guò)度表達(dá)乳腺癌的輔助治療。12/29/202321三、藥理作用曲妥珠單抗是一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(HER2)的細(xì)胞外部位。此抗體屬IgGl型，含人的框架區(qū)，及能與HER-2結(jié)合的鼠抗-p185HER2抗體的互補(bǔ)決定區(qū)。曲妥珠單抗在體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均顯示可抑制HER2過(guò)度表達(dá)的腫瘤細(xì)胞的增殖。另外，曲妥珠單抗是抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒反響〔ADCC〕的潛在介質(zhì)。在體外研究中，曲妥珠單抗介導(dǎo)的ADCC被證明在HER2過(guò)度表達(dá)的癌細(xì)胞中比HER2非過(guò)度表達(dá)的癌細(xì)胞中更優(yōu)先產(chǎn)生。12/29/202322四、作用機(jī)制HER-2/neu基因在相應(yīng)的配體或抗體刺激下,同它的家族成員能形成二聚體或多聚體,只要結(jié)合1種配體就可介導(dǎo)細(xì)胞信號(hào)傳遞而引起酪氨酸磷酸化水平的變化,提高親和力,導(dǎo)致HER-2/neu持續(xù)活化;另一方面,HER-2/neu基因突變后,以凝聚形式存在于細(xì)胞膜上,模擬配體與HER-2/neu結(jié)合,使酪氨酸激酶活性增加,導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生。Herceptin能與HER-2+/neu受體結(jié)合,干擾其自身磷酸化,并阻礙HER-2/HER-3、HER-2/HER-4異源二聚體形成,由此能顯著下HER-2/neu基因,抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,并介導(dǎo)體內(nèi)的免疫細(xì)胞攻擊、殺傷腫瘤細(xì)胞12/29/202323五、用法用量轉(zhuǎn)移性乳腺癌初次負(fù)荷劑量：建議本品的初次負(fù)荷量為4mg/kg。靜脈輸注90分鐘以上。應(yīng)觀察病人是否出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)或其它輸注相關(guān)病癥〔見不良反響〕。停止輸注可控制這些病癥，待病癥消失后可繼續(xù)輸注。維持劑量：建議本品每周用量為2mg/kg。如初次負(fù)荷量可耐受，那么此劑量可靜脈輸注30分鐘。維持治療直至疾病進(jìn)展。乳腺癌輔助治療在完成所有化療后開始曲妥珠單抗治療。曲妥珠單抗的給藥方案為：8mg/kg初始負(fù)荷量后接著每3周6mg/kg維持量，靜脈滴注約90分鐘。共使用17劑〔療程52周〕。12/29/2023248.乳腺癌的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移局部擴(kuò)展：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵襲Cooper韌帶和皮膚。淋巴轉(zhuǎn)移：腋淋巴結(jié)為乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，局部乳腺癌可向內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞可通過(guò)以上兩站轉(zhuǎn)移到鎖骨淋巴結(jié)，繼而經(jīng)胸導(dǎo)管〔左〕或右淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑侵入靜脈，也可直接侵入血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。12/29/202325復(fù)發(fā)乳腺癌的復(fù)發(fā)是指病理證實(shí)的乳腺癌經(jīng)過(guò)治療﹙包括手術(shù)放療化療﹚后在原發(fā)灶附近或遠(yuǎn)隔器官出現(xiàn)病理性質(zhì)完全相同腫瘤的現(xiàn)象。乳腺癌的復(fù)發(fā)標(biāo)志著既往治療的失敗，目前我國(guó)乳腺癌患者的總體復(fù)發(fā)率高達(dá)４０％以上。乳腺癌的復(fù)發(fā)與月經(jīng)初潮過(guò)早〔小于１２歲〕，月經(jīng)紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)〔＞３５年〕，乳腺癌發(fā)生時(shí)是否絕經(jīng)以及流產(chǎn)次數(shù)大于３次等因素有關(guān)系。12/29/2023269激素受體在乳腺癌中的意義正常乳腺細(xì)胞存在ER〔雌激素受體〕和PR〔孕激素受體〕,雌激素和孕激素可通其對(duì)細(xì)胞功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。ER，PR與乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的選擇，預(yù)后密切相關(guān)，阻斷激素作用可以到達(dá)治療ER，PR陽(yáng)性腫瘤的目標(biāo)。因此，臨床有必要對(duì)ER，PR的表達(dá)做出判斷。ER檢測(cè)用于指導(dǎo)乳腺癌內(nèi)分泌治療

激素依賴性乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)與性激素受體的存在密切相關(guān),因此,性激素受體檢測(cè)陽(yáng)性的乳腺癌患者應(yīng)用雌激素拮抗藥物可以獲得較好的治療效果。文獻(xiàn)報(bào)告,不加選擇的乳腺癌病例,內(nèi)分泌治療的有效率在30%左右,ER陽(yáng)性的患者,內(nèi)分泌治療的