“腦梗塞與臨床路徑”

LOADINGLOADINGLADING“腦梗塞及臨床路徑”介紹15w袁雯學(xué)習(xí)目標1、掌握腦梗塞的概念（N1）2、掌握腦梗塞的病因及臨床表現(xiàn)（N1、N2）3、了解腦梗塞的治療方法（N1）4、掌握腦梗塞的護理及康復(fù)指導(dǎo)（N1、N2）2|關(guān)于|什么是腦梗塞…腦梗塞？3腦梗塞定義：腦梗塞是由于腦部血管狹窄或閉塞，所致腦部血液供應(yīng)不足，引起相應(yīng)部位腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。4|腦梗塞|病因病理…5腦梗塞病因病理病因：動脈硬化癥：在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。動脈炎：腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。高血壓：引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易附著和集聚形成血栓。血液?。杭t細胞增多癥等易發(fā)生血栓。機械壓迫：腦血管的外面受附近腫瘤等因素壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。(一)血栓形成性腦梗塞的病因有：

主要有血栓形成及栓塞兩類。6腦梗塞病因病理病因：心源性：急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。非心源性：氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。(二)栓塞性的腦梗塞，主要分為心源性與非心源性兩類：7

腦梗塞是腦血管嚴重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。約占全部急性腦血管病的50％－60％。腦血管急性閉塞后，最初4h－6h缺血區(qū)逐漸出現(xiàn)腦水腫，12h后腦細胞開始壞死，但梗塞區(qū)與正常腦組織尚難區(qū)別。24h后至第5天，腦水腫達到高峰，側(cè)支循環(huán)開始建立。從第2周開始，腦水腫逐漸減輕，但梗塞區(qū)組織壞死及液化更明顯。雖已建立較充分的側(cè)支循環(huán)，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同時，梗塞區(qū)的血管壁因缺血性損傷通透性增高，可形成出血。腦梗塞病因病理病理：8|腦梗塞|輔助檢查…9頭顱X線攝片腦血管造影腦CT及核磁共振檢查可顯示腦梗塞的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血征象等，是最可靠的無創(chuàng)性診斷手段。

腦梗塞輔助檢查10|腦梗塞|有什么樣的癥狀及臨床表現(xiàn)…癥狀？臨床表現(xiàn)？11（一）腦梗塞的先兆癥狀：腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視。

腦梗塞癥狀及臨床表現(xiàn)12（二）腦梗塞的臨床表現(xiàn)：腦梗塞臨床表現(xiàn)主要取決于梗塞大小、部位；具體表現(xiàn)為頭暈、頭痛，部分病人可出現(xiàn)嘔吐及精神癥狀，同時出現(xiàn)不同程度的腦部損害的癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙。病情較重時可出現(xiàn)意識喪失。大小便失禁以及瞳孔散大等腦疝癥狀。腦梗塞臨床最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。腦梗塞癥狀及臨床表現(xiàn)13（二）腦梗塞的臨床表現(xiàn)：有一種稱為“腔隙性腦梗塞”的疾病，病人可以無癥狀或癥狀輕微，因其他病而行腦CT檢查發(fā)現(xiàn)此病，有的已屬于陳舊性病灶。這種情況以老年人多見，病人常伴有高血壓病、動脈硬化、高脂血癥、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性腦梗塞可以反復(fù)發(fā)作，有的病人最終發(fā)展為有癥狀的腦梗塞，有的病人病情穩(wěn)定，多年不變。故對老年人“無癥狀性腦卒中”應(yīng)引起重視，在預(yù)防上持積極態(tài)度。腦梗塞癥狀及臨床表現(xiàn)14|腦梗塞|治療方案…15腦梗塞治療原則：1、改善腦循環(huán)2、防治腦水腫3、治療合并癥16第一類是血管擴張藥(如潘生丁等)。過去認為只要藥物能使腦血管擴張，便可以使血液從堵塞的血管中多流些過去。卻發(fā)現(xiàn)擴張血管藥非但做不到這一點，還會使病變部位的血液反流到健康的腦組織里去(此稱為腦內(nèi)盜血綜合征)，所以已不主張用此類藥。第二類是改善微循環(huán)、擴充血容量的藥物(如低分子右旋糖酐等)。目前此類藥用得較多，但是有心臟病的病人應(yīng)慎用，否則可能會引起心力衰竭腦梗塞治療方法藥物治療：17第三類是溶解血栓的藥物(如rtPA等)。應(yīng)用此類藥如果能達到溶解栓子的目的是最為理想的，可是全身靜脈用藥時往往需要大劑量，有時會造成出血的危險性。現(xiàn)在多向病人推薦使用介入治療，就是通過導(dǎo)管把藥物直接注入梗死的部位來溶解栓子，但采取此治療方法的前后都要做一次腦血管造影，這本身就又有一定的危險性，何況介入治療要求病人在得病后6小時內(nèi)進行，有時往往已錯過時機。腦梗塞治療方法藥物治療：18第四類是抗凝治療(如華法林等)。這類藥物能防止血液凝固，但使用時要每天查凝血酶原時間和活動度，此外抗凝治療也有出血的危險性。服用注意點：食物中大蒜、木瓜可增加該藥的作用，適當(dāng)減少攝入富含維生素K的食物（豬肝、蛋黃、豆類等）；其他藥物的影響：增強抗凝作用的有阿司匹林，甲硝唑、水楊酸鈉等。降低抗凝作用的有苯妥英鈉、巴比妥類、雌激素等；此外注意不可隨意服用中藥及含有中藥的食品。第五類是使用鈣離子拮抗劑(如尼莫地平等)。這類藥物可以防止鈣離子從細胞外流入細胞內(nèi)，起到輕微擴張腦血管，保護腦細胞，增加腦細胞利用氧和葡萄糖等作用。腦梗塞治療方法藥物治療：19第六類是防止血小板凝聚的藥(如阿司匹林等)。血小板的凝聚往往是腦血栓形成的開端，如果能有效地阻斷血小板的凝聚，也許能防止血栓進一步形成。目前這類藥物在世界上應(yīng)用得十分廣泛，但與其說是作為治療藥物還不如說是作為預(yù)防藥物更為恰當(dāng)，因為腦卒中的急性期使用這類藥物效果并不理想。第七類是中藥。中藥的主要作用是活血化淤，現(xiàn)在在國內(nèi)應(yīng)用極其廣泛，不僅有口服藥，還有靜脈注射和肌肉注射藥，使用很方便。腦梗塞治療方法藥物治療：20血管手術(shù)，切除血管內(nèi)膜和硬化斑或血管擴張成形術(shù)。由于發(fā)病群體大多是老年人，因為他們機體抵抗力與耐受性沒有那么強，所以手術(shù)治療腦梗塞具有一定的危險性。腦梗塞治療方法手術(shù)治療：21|關(guān)注|腦梗塞的護理問題…22腦梗塞常見護理問題：1.急性意識障礙：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病損因素有關(guān)2.誤吸：與神經(jīng)肌肉損傷，意識不清出現(xiàn)吞咽困難有關(guān)3.軀體移動障礙：與錐體束受損因素有關(guān)4.失語：與大腦語言中樞神經(jīng)受損有關(guān)5.自我照顧能力缺失：與意識不清，癱瘓有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：感染、褥瘡、癡呆23腦梗塞主要護理：一、病情觀察1.監(jiān)測生命體征，意識，瞳孔的變化及腦疝的表現(xiàn)：意識障礙加深，瞳孔大小不等，心率、呼吸的減慢，血壓升高2.觀察顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫3.觀察用藥反應(yīng)：抗凝藥使用時要監(jiān)測凝血功能4.觀察有無呼吸及吞咽困難5.長期臥床的病人注意深靜脈血栓的形成6.觀察偏癱的部位及皮膚情況24腦梗塞主要護理：二、?？谱o理1.保持呼吸道通暢，給予吸氧；吞咽困難者及早給予鼻飼防誤吸2.做好用藥護理，并觀察用藥反應(yīng)3.癱瘓者做好皮膚護理并保持肢體功能位4.長期臥床患者，予抬高及活動肢體，必要時使用彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成25腦梗塞主要護理：三、一般護理1.予半臥位，床頭抬高15-30度，協(xié)助患者翻身2.予以低鹽低脂易消化飲食，鼻飼者做好口腔護理3.保持大便的通暢，必要時予使用緩瀉劑26腦梗塞健康教育：介紹相關(guān)知識并指導(dǎo)患者消除促進腦梗塞的相關(guān)因素；生活有規(guī)律，避免情緒激動，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；適當(dāng)?shù)捏w力活動，促進心血管功能，改善腦血液循環(huán)；改善飲食習(xí)慣，降低血脂并減肥；指導(dǎo)患者及家屬對癱瘓肢體的功能鍛煉并對語言功能的訓(xùn)練；給予心理上的輔導(dǎo)，及早回歸社會；27|關(guān)心|腦梗塞患者的出院指導(dǎo)…28腦梗塞出院指導(dǎo)：1、盡早、積極地開始康復(fù)治療腦梗塞后會留下許多后遺癥，如單癱、偏癱、失語等，藥物對這些后遺癥的作用是非常有限的，而通過積極、正規(guī)的康復(fù)治療，大部分病人可以達到生活自理，有些還可以回到工作崗位。有條件者最好能到正規(guī)的康復(fù)醫(yī)院進行系統(tǒng)康復(fù)。如因各種原因不能到康復(fù)醫(yī)院治療者，可購買一些有關(guān)方面的書籍和錄像帶，在家自己進行。康復(fù)宜及早進行。病后3～6個月內(nèi)是康復(fù)的最佳時機，半年以后由于已發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，康復(fù)的困難較大，但同樣也會有一定的幫助。29腦梗塞出院指導(dǎo)：2、日常生活訓(xùn)練患病后許多以前的生活習(xí)慣被打破，除了要盡早而正規(guī)地訓(xùn)練患肢，還應(yīng)注意開發(fā)健肢的潛能。右側(cè)偏癱而平時又習(xí)慣使用右手(右利)的患者，此時要訓(xùn)練左手做事。衣服要做得寬松柔軟，可根據(jù)特殊需要縫制特殊樣式，如可以在患肢袖子上裝拉鎖以便去看病時測量血壓。穿衣時先穿癱瘓側(cè)，后穿健側(cè);脫衣時先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。30腦梗塞出院指導(dǎo)：3、面對現(xiàn)實，調(diào)整情緒俗話說：“病來如山倒，病去如抽絲”。此話用在腦血管病人身上更貼切。面對既成事實，應(yīng)調(diào)整好情緒，積極進行康復(fù)以盡早重返社會。嚴重的情緒障礙患者可請醫(yī)生幫助，使用抗抑郁劑，如百憂解，對腦血管病后的抑郁焦慮情緒有良好的作用。31|腦梗塞|臨床路徑…★臨床路徑32腦梗塞臨床路徑：是針對某一單病種的診斷、治療、康復(fù)和護理所制定的一個診療標準化模式，是一個有著嚴格工作順序，有準確時間要求的規(guī)范化的醫(yī)療護理照顧計劃，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的新的管理模式。臨床路徑特點：1.縮短平均住院日2.合理支付醫(yī)療費用3.規(guī)范診療過程4.增強診療活動計劃性5.促進醫(yī)療資源的有效利用33腦梗塞臨床路徑34腦梗塞臨床路徑35|附錄|腦梗塞病例…36腦梗塞病例：患者：顧某某，男，70歲主訴：意識不清，右側(cè)肢體活動不靈3小時病史：患者1月5日21：30入睡，家屬訴其當(dāng)時完全正常，凌晨1點起床入廁途中突然跌倒，后用左手握瓶敲擊地板求救，家人醒后發(fā)現(xiàn)患者小便失禁，言語不能，右側(cè)肢體較左側(cè)活動不能，遂送我院治療。入院查得：血壓：160/90mmHg，血糖7.0mmol/L，心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能正常，頭顱CT示：左側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)缺血梗塞灶可能。入院后主要予患者行rtPA72mg