骨關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)ppt課件

1、.,1,骨關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng),中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨外科痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎研究小組,CHARLES,.,2,骨關(guān)節(jié)炎的定義,骨關(guān)節(jié)炎(OA)為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生。 臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等。 也稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎等。,.,3,全球大約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎,中國(guó)有5千萬(wàn)患者,65歲以上男性58% 患有骨關(guān)節(jié)炎,65歲以上女性68% 患有骨關(guān)節(jié)炎,流行病學(xué),.,4,骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué),骨關(guān)節(jié)炎是中、老年

2、人關(guān)節(jié)致殘的大敵 骨關(guān)節(jié)炎又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎或骨性關(guān)節(jié)病。 骨關(guān)節(jié)炎在中、老年人中十分常見(jiàn)，據(jù)流調(diào)顯示各年齡組人群患病率如下： 3039歲 12.2% 5059歲 26.1% 4049歲 17.4% 60歲 44.3%,.,5,病因及發(fā)病機(jī)制,增齡 遺傳 免疫 肥胖 微創(chuàng)傷,IL-1 TNF- IL-6 IL-8 PGE2 NO mmp,軟骨細(xì)胞調(diào)亡 細(xì)胞外基質(zhì)降解 軟骨下骨病變 附著點(diǎn)-滑膜炎,.,6,E2 Vit D 關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)障礙 骨內(nèi)氧分壓降低，PH值下降； 骨內(nèi)壓增高,增 齡,改變關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境 改變細(xì)胞代謝,病因及發(fā)病機(jī)制,.,7,IL-1 TNF-,滑膜

3、襯里細(xì)胞 軟骨細(xì)胞,關(guān)節(jié)滑膜炎； 附著點(diǎn)炎； 細(xì)胞外基質(zhì)降解； 抑制膠原和多糖合成； 誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞調(diào)亡,IL-6 IL-8 PGE2 NO mmp,病因及發(fā)病機(jī)制,.,8,疼痛 晨僵 骨摩擦感 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)壓痛 關(guān)節(jié)功能障礙,骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),.,9,9,WOMAC評(píng)分,疼痛分量表: (1) 步行 (2) 爬樓梯 (3) 夜間 (4) 休息(5) 負(fù)重,關(guān)節(jié)僵硬分量表: (1) 起床后第一次活動(dòng)時(shí) (2) 白天做少許活動(dòng)后,關(guān)節(jié)分量表:(1) 下樓梯 (2) 上樓梯 (3) 坐位起身 (4) 站立 (5) 彎腰 (6)平地行走 (7) 上車/下車 （8）購(gòu)物(9) 穿襪 (10) 起床 (1

4、1) 脫襪 (12) 上床躺下 (13) 進(jìn)/出洗澡間 (14) 坐下 (15) 坐上/離開馬桶(16) 做重家務(wù)勞動(dòng) (17) 做輕家務(wù)勞動(dòng),評(píng)分方法： 無(wú) 0 輕度 1 中度 2 重度 3 極重 4,.,10,膝關(guān)節(jié)休息痛： 腫脹: 0=正常； 0=正常; 1= 輕度疼痛、不影響工作； 1=稍腫、膝眼清楚 2=較重、不影響睡眠 2=軟組織腫脹、膝眼不太清楚 3=重、影響睡眠 3=膝眼不清、浮骸試驗(yàn)(+) 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛： 晨僵： 0=正常 0=正常 1=上下樓有癥狀、屈伸無(wú)影響 1=屈伸僵硬但很快恢復(fù)(30min) 壓痛： 行走能力： 0=正常； 0=沒(méi)有限制1=超過(guò)1 km，但受限制 1=

5、重壓時(shí)疼痛 ； 2=約1 km或步行15 min 2=中度壓力疼痛 ； 3=500900 m或815 min分； 3=輕壓疼痛； 4=300500 m ; 5=100300 m ; 6=少于100 m；使用單拐加分, 使用雙拐加2,Lequesne指數(shù),.,11,鑒 別 診 斷,.,12,臨床標(biāo)準(zhǔn) 1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有骨關(guān)節(jié)疼痛 2有骨摩擦音 3晨僵30分鐘 4年齡38歲 5有骨性膨大 滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷骨關(guān)節(jié)炎 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間持續(xù)疼痛 2. X線片示骨贅形成 3. 關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎 4. 年齡40歲 5. 晨僵30分

6、鐘 6,。有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷骨關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn),.,13,蛋白聚糖 膠原 透明質(zhì)酸 其他基質(zhì)分子 合成 分解,正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色，半透明，光滑而有光澤，具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、吸收震蕩和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能。,正常關(guān)節(jié)軟骨模式圖,.,14,光鏡下組織學(xué)改變,正?；ぃ浩交o(wú)細(xì)胞增生。,骨關(guān)節(jié)炎病理對(duì)比圖,.,15,部分OA滑膜細(xì)胞增生活躍，與RA中類似。,骨關(guān)節(jié)炎病理對(duì)比圖,.,16,多數(shù)OA晚期滑膜增生溫和，關(guān)節(jié)囊增厚。,骨關(guān)節(jié)炎病理對(duì)比圖,2,.,17,骨關(guān)節(jié)炎分類,2,.,18,骨關(guān)節(jié)炎分類,.,19,治療措施,去除危險(xiǎn)因素，預(yù)

7、防發(fā)生發(fā)展 控制癥狀，改善生活質(zhì)量 延緩關(guān)節(jié)損傷的進(jìn)展 軟骨保護(hù) 抗炎治療 免疫療法 基因療法,改變病情藥物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,.,20,改善癥狀藥物 對(duì)乙酰氨基酚為解熱鎮(zhèn)痛藥 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) 局部給藥,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,.,21,改善結(jié)構(gòu)藥物 硫酸氨基葡萄糖 粘彈補(bǔ)充（透明質(zhì)酸） 雙醋瑞因（diacezein,安必?。?骨關(guān)節(jié)炎的藥物,.,22,玻璃酸鈉、葡萄糖胺、硫酸軟膏等軟骨保護(hù)劑是關(guān)節(jié)組織中細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)和水分的調(diào)節(jié)，參與關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷修復(fù)和電化過(guò)程，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，抑制吞噬細(xì)胞

8、游走和吞噬，遮蔽痛覺(jué)受體，在OA早期使用有效。,骨關(guān)節(jié)炎的藥物,.,23,中藥治療OA,OA屬中醫(yī)所講的骨痹范圍，腎虛是其內(nèi)因，經(jīng)絡(luò)痹阻，風(fēng)寒濕流注關(guān)節(jié)是其外因，因此，補(bǔ)腎肝，益氣活血，祛痹通絡(luò)的中藥具有一定的療效。,.,24,外科治療OA,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適宜于膝關(guān)節(jié)半月板病變者； 關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)于關(guān)節(jié)已毀損者。,.,25,骨 關(guān) 節(jié) 炎 治 療 總 結(jié)（多學(xué)科綜合治療）,非手術(shù)治療,手術(shù)治療,非藥物治療,藥物治療,病人教育 自我保健 心理輔導(dǎo) 減肥 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 肌力強(qiáng)化訓(xùn)練 輔助支具 物理療法 職業(yè)療法 針刺療法,口服 止痛藥 NSAIDs 阿片類 氨基葡萄糖 外用 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 激素 透明

9、質(zhì)酸,關(guān)節(jié)清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡 截骨術(shù) 骨軟骨移植術(shù) 軟骨細(xì)胞移植術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù),干細(xì)胞 組織工程 基因治療,.,26,痛 風(fēng),定義： 痛風(fēng)為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。 臨床特點(diǎn)： 高尿酸血癥（hyperuricemia） 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作 痛風(fēng)性慢性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石 慢性間質(zhì)性腎炎（痛風(fēng)性腎?。┖湍I尿酸結(jié)石形成,.,27,痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥 正常男性：150380mol/L（2.46.4mg/dl） 女性血尿酸水平為100300mol/L（1.65 mg/dl） 37時(shí)血清尿酸的飽和濃度約為420 mol/L（7 mg/dl ） 420 mo

10、l/L（7 mg/dl ）為高尿酸血癥,380,420,.,28,高尿酸血癥是引起痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素 但高尿酸血癥者僅一部分（15%）發(fā)展為臨床痛風(fēng) 高尿酸血癥患者只有出現(xiàn)尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉積、關(guān)節(jié)炎和（或）腎病、腎結(jié)石等時(shí)，才能稱之為痛風(fēng),高尿酸血癥,痛風(fēng),？,.,29,痛風(fēng)的分類,原發(fā)性痛風(fēng)： 尿酸排泄減少（90%）：腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管重吸收增加、腎小管分泌減少、尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系沉積。 尿酸產(chǎn)生增多（10%）：如限制嘌呤飲食5天后，如每日尿尿酸排出超過(guò) 3.57mmol（600mg），可認(rèn)為是尿酸生成過(guò)多。 繼發(fā)性痛風(fēng)： 腎臟疾病（慢性腎功能衰竭）致尿酸排泄減少 骨髓增生疾病致尿酸生

11、成增多 藥物抑制尿酸的排泄,.,30,.,31,臨床表現(xiàn),流行病學(xué)： 原發(fā)性痛風(fēng)多見(jiàn)于中、老年人，大多在40歲以上發(fā)病，男性占95%以上。 痛風(fēng)臨床表現(xiàn)的分期： 無(wú)癥狀期（無(wú)癥狀高尿酸血癥） 急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎） 間歇期 慢性關(guān)節(jié)炎與腎病變期,.,32,一、無(wú)癥狀期： 僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高 男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl) 絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl) 稱為高尿酸血癥 從血尿酸升高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加。 痛風(fēng)癥狀的出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持

12、續(xù)時(shí)間有關(guān)。,.,33,二、急性關(guān)節(jié)炎期（急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎）： 是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀 急性發(fā)作性關(guān)節(jié)劇烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作，下肢遠(yuǎn)端單一關(guān)節(jié)(85%)紅、腫、熱、劇痛和功能障礙。大多24 h內(nèi)癥狀達(dá)到高峰 部位：最常見(jiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)(約50%，其他部位依次為足底踝足跟膝腕 指肘等關(guān)節(jié),.,34,全身表現(xiàn)：常有發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快 秋水仙堿治療后，關(guān)節(jié)炎可以迅速緩解 初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)23天或多到幾周后可自行緩解。急性期過(guò)后，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢 關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)、外有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù) 急性發(fā)作誘因：受寒、勞累、飲

13、酒、高蛋白、高嘌呤飲食、穿緊鞋、外傷、手術(shù)、感染等。,.,35,三、間歇期急性期緩解之后，患者全無(wú)癥狀，稱為間歇期。此期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。少數(shù)患者僅有一次單關(guān)節(jié)炎，以后不再發(fā)作，但大多數(shù)患者在6個(gè)月至2年內(nèi)復(fù)發(fā)。 隨著病情的延長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)頻繁，受累關(guān)節(jié)增多，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，緩解速度減慢。,.,36,pH 7.4 T 37 尿酸鹽高最溶解度: 380umol/L,pH,尿酸鹽結(jié)晶,T,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制 急性尿酸鈉鹽微結(jié)晶引起炎癥反應(yīng),1、關(guān)節(jié)血管較少；2、組織pH較低；3、基質(zhì)中含粘多糖酸及結(jié)締組織較豐富，因此尿酸鹽容易沉著在關(guān)節(jié),.,37,四、慢性

14、關(guān)節(jié)炎與腎病變期 （1）慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石（tophus）是痛風(fēng)的一種特征性損害 痛風(fēng)石：尿酸鹽反復(fù)沉積可使局部組織發(fā)生炎癥、壞死，促使上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及纖維組織增生，形成結(jié)節(jié)，這種內(nèi)含有尿酸鹽結(jié)晶的結(jié)節(jié)稱之為痛風(fēng)石 痛風(fēng)石可以存在于任何 關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍 組織。一般以耳輪、跖 趾、指間和掌指等處多 見(jiàn)。痛風(fēng)石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣樣,.,38,痛風(fēng)石在關(guān)節(jié)內(nèi)形成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性炎癥和骨、軟骨破壞及周圍組織的纖維化和變性-慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 未經(jīng)治療病人，從第一次痛風(fēng)發(fā)作后平均10年才出現(xiàn)痛風(fēng)石 痛風(fēng)石形成與高尿酸血癥程度及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān) 有效的治療可改變本病的自然發(fā)展

15、規(guī)律，早期如能防治高尿酸血癥，可以沒(méi)有本期的表現(xiàn)。,.,39,血尿酸鹽值急劇波動(dòng)時(shí)容易誘發(fā)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作： 尿酸鹽值突然升高時(shí)，可導(dǎo)致尿酸鹽在已經(jīng)飽和狀態(tài)的滑液中形成尿酸鹽結(jié)晶沉淀 尿酸鹽值突然下降時(shí)，則可使關(guān)節(jié)內(nèi)的痛風(fēng)石表面溶解，釋放出尿酸鹽結(jié)晶,.,40,（2）腎病變（痛風(fēng)性腎病和尿酸性尿路結(jié)石） 痛風(fēng)性腎?。?痛風(fēng)性腎?。耗蛩猁}沉積在腎組織引起慢性進(jìn)行性間質(zhì)性腎炎，可導(dǎo)致腎小管萎縮、變性、纖維化及硬化。這種病理征象在腎髓質(zhì)和錐體部尤為明顯，此稱之為痛風(fēng)性腎病，又稱尿酸鹽腎病 病理：尸檢證實(shí)，90100%痛風(fēng)患者有腎損害。其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎間質(zhì)內(nèi)有尿酸鹽（尿酸鈉）結(jié)晶沉著。表現(xiàn)為

16、小的白色針狀物沉積。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。（注：病理標(biāo)本用無(wú)水乙醇脫水固定）,.,41,人類腎髓質(zhì)存在尿酸梯度，從皮質(zhì)到髓質(zhì)尿酸鹽度呈遞增趨勢(shì)，腎乳頭濃度最高 造成腎臟損害最重要的因素不是血尿酸濃度，而是腎小管腔內(nèi)和腎間質(zhì)內(nèi)尿酸鹽濃度和溶解度 痛風(fēng)性腎病的發(fā)病機(jī)制：尿酸鹽在腎遠(yuǎn)端小管和集合管內(nèi)的沉積導(dǎo)致梗阻性損害（原發(fā)性病變）和尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎炎（繼發(fā)性病變）,.,42,早期多無(wú)癥狀，難以明確何時(shí)開始 初期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程進(jìn)展較為緩慢，隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性 腎濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多、等滲尿 晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮

17、腫、高血壓、血肌酐升高，最終發(fā)展至終未期腎衰竭,.,43,痛風(fēng)性腎病的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)多種多樣，難以預(yù)測(cè) 痛風(fēng)性腎病的發(fā)生，通?；纪达L(fēng)已長(zhǎng)達(dá)10年以上 痛風(fēng)患者GFR下降（超過(guò)因年齡老化減低的范圍時(shí)），提示可能發(fā)生痛風(fēng)性腎病 腎臟濃縮功能損害早于腎小球功能減退 痛風(fēng)性腎病時(shí)痛風(fēng)石沉積見(jiàn)于25%的患者 尿路結(jié)石在痛風(fēng)伴腎臟病變者高達(dá)15% 高尿酸血癥的程度與腎臟病損的關(guān)系目前尚難以作出明確結(jié)論,.,44,臨床上可表現(xiàn)為急性、暴發(fā)性或慢性或輕微表現(xiàn)；腎功能不全進(jìn)展速度可能相當(dāng)快，也可能穩(wěn)定相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，或僅表現(xiàn)輕微的腎功能損害。 大多數(shù)患者，特別是經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后，并不會(huì)因痛風(fēng)在導(dǎo)致腎病。只要保持腎小管

18、內(nèi)較高的尿流率和堿化尿液，即可預(yù)防其沉積的產(chǎn)生。 尿酸對(duì)腎臟損害雖然是完全可逆的，如果不給予及時(shí)治療，也可產(chǎn)生永久性、臨床上難以檢測(cè)到的腎小球和腎小管功能受損。,.,45,尿酸性尿路結(jié)石： 80%以上結(jié)石都是尿酸（而非尿酸鈉）結(jié)石。其余是尿酸與草酸鈣混合結(jié)石。 約10%25%的痛風(fēng)患者有尿酸結(jié)石，比一般人口中的發(fā)生率高出200倍。 大部分尿酸性結(jié)石呈細(xì)小泥沙樣結(jié)石，常隨尿排出，無(wú)明顯癥狀；較大者有腎絞痛、血尿、尿路感染。 有40%的痛風(fēng)患者，尿路結(jié)石可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎發(fā)作之前，在40歲以下的痛風(fēng)患者中，以尿路結(jié)石為首發(fā)癥狀者可達(dá)50%以上,.,46,急性腎衰竭： 大量尿酸鹽結(jié)晶堵塞腎小管、腎盂及輸

19、尿管，引起尿路梗塞，突然出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，如不及時(shí)處理可迅速發(fā)展為急性腎衰。,.,47,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,血尿酸測(cè)定：血清標(biāo)本、尿酸酶法,血清尿酸值波動(dòng)較大，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè),.,48,尿尿酸測(cè)定,.,49,滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查：,關(guān)節(jié)腔穿刺液,結(jié)節(jié)自行破潰物 穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物,相差顯微鏡,負(fù)性雙折光針狀結(jié)晶,急性期：關(guān)節(jié)液中有85%可查到尿酸鹽結(jié)晶 間歇期和慢性痛風(fēng)：關(guān)節(jié)液中有50%可查到尿酸鹽結(jié)晶,.,50,X線檢查： 受累關(guān)節(jié)攝片：急性關(guān)節(jié)期可見(jiàn)非特征性軟組織腫脹；慢性期或反復(fù)發(fā)作后，可見(jiàn)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則；典型者由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或弧形、圓

20、形骨質(zhì)透亮缺損，為痛風(fēng)X線特征。,.,51,診 斷,診斷依據(jù)： 中老年男性 有家族史、有代謝綜合征表現(xiàn)及尿酸結(jié)石史 典型的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作 血尿酸升高 關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶 受累關(guān)節(jié)X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的表現(xiàn) 秋水仙堿診斷性治療迅速顯效,.,52,預(yù)防和治療,原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治 防治目的： 控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積 迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作 防止尿酸結(jié)石的形成和腎功能損傷,.,53,一般治療： 調(diào)節(jié)飲食：控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、蛤、海蟹、魚蝦類等海味、肉類、豆制品等），嚴(yán)禁飲酒。（嚴(yán)格飲食控制使血尿酸下降1

21、2mg/dl。但無(wú)節(jié)制飲食可使血尿酸濃度迅速達(dá)到隨時(shí)發(fā)作的狀態(tài)）。 多飲水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄 不使用抑制尿酸排泄的藥物，如利尿劑、小劑量阿斯匹林等藥 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖 避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病,.,54,尿PH在6.0以下時(shí)，宜服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1-2g，3次/日，使尿PH維持在6.2-6.5為宜 若晨尿呈酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。,.,55,一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)期的治療： 臥床休息（3天）、抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重 秋水仙堿（colchicine）： 是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。 作用

22、機(jī)制可能是 抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放LTB4、IL-1等炎癥因子 抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨化（抑制微管），緩解炎癥反應(yīng)。 口服法：初始口服劑量為1mg，隨后每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)1mg，直到癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。第一日最大劑量6mg。 靜注法：只限不能口服用藥或開始口服秋水仙堿即出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。（2mg秋水仙堿溶于10ml生理鹽水，注射時(shí)間不短于5分鐘，如病情需要，每隔6h再給與1mg,24小時(shí)總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)）,.,56,秋水仙堿的副作用： 胃腸道反應(yīng)如水樣腹瀉、惡心、嘔吐、厭食、腹脹。發(fā)生率高達(dá)4070%。胃腸道反應(yīng)可先于或臨床癥緩

23、解同時(shí)發(fā)生。 骨髓抑制（白細(xì)胞減少、血小板減少）、脫發(fā)。 肝腎功能不全者應(yīng)減量，痛風(fēng)晚期患者不應(yīng)選用。 靜脈注射可產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)如骨髓抑制、腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血、肝壞死、癲癇樣發(fā)作甚至死亡，故國(guó)內(nèi)極少應(yīng)用。 靜脈注射外漏可引起劇烈疼痛和局部組織壞死。,.,57,2、非甾體抗炎藥（NSAID） NSAID共同的作用機(jī)制為抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)氧酶活性，進(jìn)而抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。 用法： 吲哚美辛（消炎痛）：初始劑量50mg，隨后每次50mg，q 6 h，每日總量200mg；癥狀減輕后改為25mg tid，共用57天后停藥。 其他NSAID：布洛芬：0.20.4g，bi

24、d po，保泰松，炎痛喜康等 早期大劑量使用，效果更佳。 禁止同時(shí)服用兩種或多種NSAID。,.,58,3、糖皮質(zhì)激素 用藥指征：上述藥常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水仙堿和NSAID時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或ACTH短程治療。 該類藥的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀的“反跳”現(xiàn)象。 用法：潑尼松，起始劑量為10mg,TID,癥狀緩解后逐漸減量。,.,59,二、發(fā)作間歇期和慢性期的外理 治療目的： 尿酸維持360 mol/L以下水平；預(yù)防急性發(fā)作 預(yù)防措施： 秋水仙堿 0.51 mg/d po可預(yù)防急性發(fā)作，預(yù)防效果達(dá)93%以上；每次發(fā)作之前，可感覺(jué)到刺痛的預(yù)兆，此時(shí)若能立即口

25、服秋水仙堿0.51mg，?？捎行У念A(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作 維持正常血尿酸值，并終生維持,.,60,降尿酸藥物的選擇： 排尿酸藥：適用于腎功能正?；蛴休p度損害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不適合使用排尿酸藥物者 排尿酸藥+抑制尿酸生成藥：血尿酸明顯升高及痛風(fēng)石大量沉積的患者 急性發(fā)作期不用降低血尿酸的藥物。因不但不能解除急性炎癥癥狀，約有1020%患者因組織中尿酸鹽進(jìn)入血液而誘發(fā)急性發(fā)作,.,61,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎,定義： 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)和其他組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，其多有遺傳因素，好發(fā)于40歲以上男性，多見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)，尤其是踝部與足部關(guān)節(jié)。,.,62,痛風(fēng)性骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),1.急性關(guān)節(jié)炎期 多在夜間突然發(fā)病，受累關(guān)節(jié)劇痛，首發(fā)關(guān)節(jié)常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、膝等。關(guān)節(jié)紅、腫、熱和壓痛，全身無(wú)力、發(fā)熱、頭痛等?？沙掷m(xù)311天。飲酒、暴食、過(guò)勞、著涼、手術(shù)刺激、精神緊張均可成為發(fā)作誘因。