置換的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施

關(guān)于置換的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治措施人工膝關(guān)節(jié)置換面對(duì)問(wèn)題病人年齡大能否耐受麻醉、圍手術(shù)期出血量？能否防止術(shù)中、術(shù)后危及生命或肢體潛在并發(fā)癥的發(fā)生?

系統(tǒng)的評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)有著重要參考意義

第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓與血糖

高血壓患者，血壓控制在150/100mmHg以下。糖尿病患者，血糖控制在9mmol/l.第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈血栓深靜脈血栓可繼發(fā)致死性肺血栓栓塞，西方關(guān)節(jié)置換后未行預(yù)防性治療者40-70%發(fā)生深靜脈血栓，致命性肺栓塞發(fā)生率為1-5%。我國(guó)學(xué)者報(bào)道為0.2%。膝關(guān)節(jié)置換發(fā)生率高于髖關(guān)節(jié)。女性、肥胖、糖尿病為高風(fēng)險(xiǎn)。早期活動(dòng)、彈力襪、低分子肝素。常規(guī)彩色多普勒檢查。第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍屈曲受限、屈曲攣縮都影響手術(shù)操作。神經(jīng)血管牽拉傷。髕韌帶撕裂、髕骨骨折后方關(guān)節(jié)囊的松解尤其重要。術(shù)后屈膝與術(shù)前呈正相關(guān)。第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天假體選擇對(duì)下肢力線不正常伴關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，TKR旨在恢復(fù)下肢力線，平衡周?chē)浗M織，重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。鉸鏈?zhǔn)郊袤w理論上是治療嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的一種合理選擇。第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)缺損

骨質(zhì)缺損是棘手問(wèn)題植骨、骨水泥充填、楔形墊、組合式假體或定制假體

第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨骼質(zhì)量骨質(zhì)硬化骨質(zhì)疏松第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)順序選擇對(duì)下肢其它關(guān)節(jié)畸形、力線進(jìn)行評(píng)估。對(duì)下肢力線嚴(yán)重不正常，而又不能在膝關(guān)節(jié)置換同時(shí)矯正的畸形部位，應(yīng)先行手術(shù)矯正。對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎下肢畸形，只要髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直不是影響日常生活自理的關(guān)鍵部位，應(yīng)先行膝關(guān)節(jié)置換。第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎病變區(qū)分下肢疼痛是腰椎病或關(guān)節(jié)疾病引起。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常合并腰椎病變，約30%有神經(jīng)壓迫癥狀，兩者癥狀易混淆。仔細(xì)體查、腰椎影像、骶管封閉與關(guān)節(jié)腔封閉可鑒別。第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線評(píng)估術(shù)前站立體膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、髕骨軸位片、下肢全長(zhǎng)片確定下肢的力線、髕骨軌跡、骨質(zhì)破壞第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部軟組織及血循環(huán)膝前附近的瘢痕易引起手術(shù)后皮膚壞死。皮膚血管炎引起的皮膚缺血、貧血、低蛋白血癥造成局部軟組織營(yíng)養(yǎng)不良。第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者心理與系統(tǒng)情況精神心理改變可導(dǎo)致術(shù)后不配合，功能訓(xùn)練不理想?？赡馨l(fā)生術(shù)后一過(guò)性精神意識(shí)障礙。術(shù)前進(jìn)行必要的醫(yī)患溝通，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助。系統(tǒng)情況Mangaleshkar等從29個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天體重指數(shù)與TKR肥胖圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯增高，主要有傷口愈合、感染、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、深靜脈血栓。手術(shù)采用長(zhǎng)切口、先切除引起內(nèi)側(cè)副韌帶緊張的骨贅、避免過(guò)屈膝關(guān)節(jié)。第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血情況雙側(cè)置換失血量大，尤其術(shù)后引流達(dá)600-800ml。術(shù)前自體血預(yù)存，可存400ml，單側(cè)可不用輸血。自體引流血回輸，可減少異體血用量。第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天TKR的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)TKR術(shù)后感染率一般低于1%，后果嚴(yán)重。接受開(kāi)放性手術(shù)、免疫抑制、低鉀血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙手術(shù)時(shí)間超過(guò)2.5小時(shí)、骨壞死、類(lèi)風(fēng)濕防治措施：術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗生素、術(shù)前支持療法、術(shù)中空氣清潔、減少人員走動(dòng)、精細(xì)的手術(shù)技巧、抗生素骨水泥。第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙膝同期和分期置換風(fēng)險(xiǎn)Mangaleshkar等回顧分析了455例共543個(gè)TKR,455例同期雙膝置換,有4例死于術(shù)后圍手術(shù)期,病死率為7.4%,均為75歲以上患者,75歲以下的病死率為0。認(rèn)為手術(shù)對(duì)生命危險(xiǎn)因素評(píng)估中年齡是唯一的危險(xiǎn)因子。呂等認(rèn)為75歲以上者進(jìn)行分期雙側(cè)置換是安全的。第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)體位和止血帶切口選擇膝關(guān)節(jié)的暴露病變滑膜組織的切除增生骨贅的清理第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天切口選擇第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)的暴露第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心定位孔的位置股骨前端的切割股骨遠(yuǎn)端的切割假體型號(hào)的選擇后方及斜面的切割股骨側(cè)的切骨第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心定位孔的位置第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天股骨前端的切割第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天脛骨平臺(tái)的暴露半月板及十字韌帶的清理平臺(tái)切骨厚度的確定平臺(tái)假體型號(hào)及平臺(tái)墊厚度的選擇脛骨側(cè)的切骨第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天后關(guān)節(jié)囊的顯露增生骨贅的清理籽骨的處理關(guān)節(jié)囊及軟組織松解后關(guān)節(jié)囊的處理第32頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天后關(guān)節(jié)囊松解前后情況第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天軟組織平衡內(nèi)側(cè)副韌帶及軟組織 的松解外側(cè)副韌帶及軟組織 的松解第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天髕骨置換的問(wèn)題髕骨置換與否髕骨厚度的測(cè)量髕骨面的切骨髕骨假體大小及厚度的選擇第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天髕骨厚度的測(cè)量第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天無(wú)大拇指試驗(yàn)第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天植入假體前的準(zhǔn)備關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)腔的沖洗殘余病變組織的清除抗生素骨水泥的準(zhǔn)備第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天假體的植入脛骨假體的植入股骨假體的植入髕骨假體的植入骨水泥的清理加壓至骨水泥干固第48頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天第51