治療性血漿置換的不良反應(yīng)和并發(fā)癥

關(guān)于治療性血漿置換的不良反應(yīng)和并發(fā)癥12

應(yīng)用血細胞分離機進行治療性血漿置換（TPE）相對比較安全，但也并非絕對沒有風險。由于接受此項治療的患者多為常規(guī)治療無效，病情比較復(fù)雜，全身情況較差，所以實施TPE時仍應(yīng)小心謹慎。日本報道1216例TPE中死亡3例；法國報道1130例中死亡5例。概述第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3操作技術(shù)熟練程度;血容量變化程度：血容量改變較大，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率高。操作中應(yīng)隨時注意出入量的平衡和膠體滲透壓的穩(wěn)定;血漿正常成分減少的程度：去除的血漿量較大，凝血因子和血小板損失也大，不及時補充容易導(dǎo)致術(shù)后出血。影響因素

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4置換液的性質(zhì)：例如：含鈉的液體過多容易引起水腫，血漿容易引起過敏反應(yīng)，還能傳播病毒性疾病。血細胞分離機型號：采用間斷流動離心式血細胞分離機進行置換時，不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較高；而連續(xù)流動離心式血細胞分離機不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較低。采漿機與前者相似。影響因素第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5靜脈穿刺部位血腫；枸櫞酸鹽中毒；心血管反應(yīng)。常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6“反跳”現(xiàn)象；出凝血異常；血漿過敏反應(yīng)；病毒性疾病的傳播；少見不良反應(yīng)和并發(fā)

第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7靜脈穿刺部位的皮膚感染；留置導(dǎo)管發(fā)生感染；機械性溶血；置換液溫度過低所致心律失常。少見不良反應(yīng)和并發(fā)癥第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天8病因：靜脈穿刺不當所致。處理：選擇粗大、充盈度好、彈性佳、不易滑動的靜脈進行穿刺，要求一針見血。比較理想的是前臂肘靜脈。缺少良好外周靜脈的患者應(yīng)盡早實行靜脈插管。靜脈穿刺部位血腫第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天9預(yù)防：一旦出現(xiàn)血腫應(yīng)立即撤掉止血帶，拔出針頭；用消毒棉球或無菌紗布覆蓋穿刺孔，并用手指壓迫7～10min；讓患者手臂舉到心臟水平以上持續(xù)5～10min；最好用冰塊置血腫處冷敷5min。靜脈穿刺部位血腫第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天10病因：抗凝劑滴速過快或進入體內(nèi)的量過多；選用血漿作為置換液；大量枸櫞酸鈉進入患者體內(nèi)結(jié)合患者血液中的鈣離子使患者血漿游離鈣出現(xiàn)低鈣癥狀。枸櫞酸鹽中毒第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天11臨床表現(xiàn)

輕者僅表現(xiàn)為畏寒、口唇麻木；重者出現(xiàn)不自主的肌肉震顫，手足抽搐，心動過速，甚至心律不齊；心電圖顯示S-T段延長，T波或P波低平。枸櫞酸鹽中毒第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天12處理：減慢抗凝劑滴速或血漿置換速度，癥狀?？蓽p輕；及時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml可立即緩解癥狀。

預(yù)防：術(shù)前口服適量鈣片或飲一杯牛奶。枸櫞酸鹽中毒第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天13病因：去除量和回輸量未能保持平衡，導(dǎo)致血容量忽高忽低。抽吸速度過快或體外循環(huán)血量過大可出現(xiàn)低血容量反應(yīng)；回輸速度過快或補充液體過多出現(xiàn)高血容量反應(yīng)。心血管反應(yīng)

第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天14臨床表現(xiàn)：血容量過低所表現(xiàn)的癥狀是胸悶、心悸、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐、心動過速、低血壓，甚至暈厥或休克；血容量過高出現(xiàn)頭暈頭痛、血壓升高、心率失常，甚至發(fā)生急性肺水腫。年老體弱、原有貧血、水腫、血漿蛋白減低及心肺功能障礙患者比較容易發(fā)生心血管反應(yīng)，應(yīng)注意預(yù)防。心血管反應(yīng)第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天15處理：低血容量反應(yīng)應(yīng)減慢去除血漿的速度，適當補充膠體液；高血容量反應(yīng)則應(yīng)減慢置換液的速度，適當加快去除血漿的速度，使用快速利尿劑，以減低血容量，減輕心臟前負荷。

心血管反應(yīng)第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天16預(yù)防：加強監(jiān)護，時刻保持換出的血漿量與補充的置換液之間平衡，保持膠體滲透壓穩(wěn)定。對年老體弱，伴有嚴重貧血或有心功能不全的患者，全血流速不宜過快，出入量保持平衡或入量略少于出量，以免加重心臟負擔。

心血管反應(yīng)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天17病因：TPE后患者血液中病理性成分反饋抑制解除病理性成分原發(fā)病加重；TPE后常規(guī)治療藥物濃度藥物治療作用減弱原發(fā)病加重?！胺刺爆F(xiàn)象

第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天18臨床表現(xiàn)：隨原發(fā)病而異。術(shù)后原發(fā)病的癥狀立即減輕，隨之加重。以重癥肌無力為例，對一般治療無效，伴有呼吸困難或吞噬困難的患者，經(jīng)TPE后血中抗乙酰膽堿受體的抗體滴度顯著下降，癥狀得以緩解。術(shù)后未用免疫抑制劑或所用藥物劑量太小，導(dǎo)致抗體水平“反跳”，病情加重。

“反跳”現(xiàn)象

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天19處理：立即應(yīng)用該種疾病所用的常規(guī)治療藥物，并適當增加劑量。預(yù)防：TPE后要及時補充常規(guī)治療的藥物，維持必要的血藥濃度，以防“反跳”現(xiàn)象的發(fā)生。“反跳”現(xiàn)象第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天20病因：目前多數(shù)采用離心式血細胞分離機進行TPE，這是一種非選擇性治療方法，去除的是全血漿；在置換過程中隨著血漿的去除，凝血因子和血小板也有不同程度的減少。據(jù)報道血小板可減少30%；如果去除的血漿量較大，患者原有肝功能障礙或血小板計數(shù)較低，術(shù)后可能發(fā)生出血傾向。

出凝血異常

第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天21臨床表現(xiàn)：術(shù)后出凝血指標幾乎總是異常的，但不一定有出血的臨床表現(xiàn)。因為凝血因子只要有正常濃度的30%，血小板＞50×109/L就能發(fā)揮止血作用，所以盡管出凝血試驗異常，臨床上發(fā)生異常出血癥狀者比較少見。出凝血異常

第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天22患者有肝功能障礙或原先血小板計數(shù)較低，加上置換的血漿量較大，置換液主要是晶體液和膠體液，未用新鮮冰凍血漿或血小板，術(shù)后可能發(fā)生出血傾向，表現(xiàn)為靜脈穿刺部位滲血，皮膚瘀點或瘀斑，甚至消化道出血或尿血等。出凝血異常

第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天23處理：絕大多數(shù)凝血因子在術(shù)后24h之內(nèi)恢復(fù)正常，血小板在2～4d內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平，無明顯出血不必作特殊處理。如有出血的臨床表現(xiàn)，則應(yīng)根據(jù)病情及實驗室檢查結(jié)果，適當補充新鮮冰凍血漿或濃縮血小板。

出凝血異常第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天24預(yù)防：

患者原有肝功能障礙，PT及APTT顯著延長，置換液要以新鮮冰凍血漿為主?；颊咴妊“逵嫈?shù)低于50×109/L，術(shù)前應(yīng)輸注1個治療劑量的血小板，術(shù)中或術(shù)后也應(yīng)酌情輸注。術(shù)前3天不宜服用阿司匹林、消炎痛及潘生丁等影響血小板功能的藥物。出凝血異常第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天25病因：有些患者平素對某些物質(zhì)（如花粉、塵埃、牛奶、雞蛋及某些藥物）過敏，在置換術(shù)中輸入含有變應(yīng)原的他人血漿也會過敏，一般表現(xiàn)為輕度過敏反應(yīng)。

血漿過敏反應(yīng)第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天26病因：

極少數(shù)患者由于缺乏IgA，通過輸血產(chǎn)生的同種異型抗IgA抗體，在置換術(shù)中輸入的血漿含有相應(yīng)的IgA時發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補體，釋放血管活性物質(zhì)引起過敏性休克。若抗體滴度高，可發(fā)生速發(fā)型超敏反應(yīng)。血漿過敏反應(yīng)第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天27臨床表現(xiàn)：輕度過敏反應(yīng)以蕁麻疹最為多見，發(fā)生率可達1%～3%，常發(fā)生于有過敏體質(zhì)的患者。嚴重過敏反應(yīng)十分少見，發(fā)生率為1/700～1/1000，表現(xiàn)為支氣管痙攣、喉頭黏膜水腫、呼吸困難、紫紺，甚至出現(xiàn)過敏性休克。

血漿過敏反應(yīng)第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天28處理：輕度過敏反應(yīng)者口服或注射抗組胺藥物后，癥狀很快緩解或消失。一旦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)應(yīng)立即停止置換，保留靜脈通路，積極搶救：有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素0.5～1.0mg，靜注地塞米松5～10mg，亦可應(yīng)用氨茶堿；

血漿過敏反應(yīng)第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天29有喉頭水腫時，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開，以免窒息；有過敏休克者先皮下注射1：1000腎上腺素，再肌注阿拉明，靜脈注射地塞米松，并按休克搶救措施處理。血漿過敏反應(yīng)第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天30預(yù)防：預(yù)先口服抗組胺藥物或靜注地塞米松可減輕過敏反應(yīng)；對輸血或血漿有過敏史者盡可能避免應(yīng)用血漿作置換液。

血漿過敏反應(yīng)第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天31在TPE中，以新鮮冰凍血漿作為置換液，有極少的患者有感染病毒性疾病的危險，尤其是病毒性肝炎和艾滋病。我國以輸血后肝炎最為常見，加強對獻血者篩查可減少這種并發(fā)癥的發(fā)生。病毒性疾病的傳播第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天32病毒性肝炎可分為甲、乙、丙、丁、戊、庚（A、B、C、D、E和G）6型，它們都有類似的臨床表現(xiàn)，如：發(fā)熱、乏力、食欲減退、黃疸及肝功能異常等，主要鑒別靠血清學特異性標志的檢查。病毒性疾病的傳播第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天33甲型和戊型肝炎主要經(jīng)消化道傳染，除個別受血者外，一般不引起輸血后肝炎。丁型肝炎病毒是一種有缺陷的RNA病毒，常與乙型肝炎病毒感染合并發(fā)生。迄今尚未肯定庚型肝炎病毒可否單獨引起肝炎。因此，輸血后肝炎只考慮乙型和丙型肝炎，一般不考慮其他型的肝炎。

病毒性疾病的傳播第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天34據(jù)報道，輸血后肝炎中有90%是丙型肝炎，其中50%～60%可發(fā)展為慢性肝炎。在慢性肝炎中，有20%發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。因此，對輸血后丙型肝炎應(yīng)十