腎病綜合癥病人的護理

關(guān)于腎病綜合癥病人的護理腎病綜合癥病人的護理

一、掌握腎病綜合征的臨床特征、護理措施二、理解腎病綜合征的定義

三、熟悉病理類型、并發(fā)癥、處理

要點、護理診斷

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是由多種腎小球病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白〉3.5g/d)；②低蛋白血癥（血漿白蛋白〈30g/L)；③水腫；④高脂血癥。其中前兩項為診斷所必需。

腎病綜合癥的定義第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天病因

腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，且不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的病因不同，具體見表第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的常見病因

兒童及青少年

中老年系統(tǒng)系紅斑狼瘡腎糖尿病腎炎過敏性紫癲腎炎腎淀粉樣變性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病

骨髓瘤性腎病第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）分子屏障、電荷屏障受損血漿蛋白大量濾出，近曲小管無法全部重吸收。高跨膜壓、高濾過、高灌注（高血壓、高蛋白飲食、大量輸注血漿蛋白等）可加重尿蛋白排泄第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

低蛋白血癥（血漿清蛋白<30g/L）低蛋白血癥與蛋白尿排出量之間并非完全一致，只有當肝臟合成不足彌補丟失時出現(xiàn)；胃腸道粘膜水腫致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可進一步加重低蛋白血癥。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天◆水腫最突出的體征；水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)，當臨床上出現(xiàn)可覺察的凹陷性水腫時，組織間液容量增長至少5Kg嚴重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天◆高脂血癥高膽固醇血癥最常見；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白也可增加；年齡、營養(yǎng)狀況、肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

并發(fā)癥

1、感染

是腎病綜合癥的常見并發(fā)癥，與大量蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。常見的感染部位的順序為：呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是腎病綜合癥復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

2、血栓、栓塞腎病綜合癥病人的高脂癥，以及蛋白質(zhì)從尿中丟失造血液粘稠度增加，加之腎病綜合癥時血小板功能亢進、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等因素進一步加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀）。此外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

3、急性腎衰竭腎病綜合癥時有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量不足，易誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4、其他長期高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1、尿液檢查尿蛋白定性一般為+++~++++，尿中可有紅細胞、管型等。24小時尿蛋白定量超過3.5g。2、血液檢查血漿清蛋白低于30g/L,血中膽固醇、甘油三酯、低及極低密脂蛋白增高。腎衰竭是血尿氮素、血肌酐升高。3、腎活檢可明確腎小球的病理類型。4、腎B超檢查雙腎正?；蚩s小。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天治療要點治療原則以抑制與炎癥反應(yīng)為主，同時防治并發(fā)癥。（一）對癥處理

1、利尿消腫利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免引起有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用噻嗪類利尿和潴鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時可減少鉀的紊亂。第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、減少尿蛋白應(yīng)用ACE抑制劑和其他降壓藥，可通過有效地控制高血壓，而達到不同程度的減少尿蛋白的作用。（二）抑制免疫與炎癥反應(yīng)第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天1、糖皮質(zhì)激素該藥可能是通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而達到治療作用。應(yīng)用激素是應(yīng)注意一下幾點：第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天①起始用量要足:如潑尼松始1mg/(kg.d),共服8~12周。②撤減藥要慢：足量治療后每1~2周減少原藥量的10%，當減至20mg/d時疾病易反跳，應(yīng)更加緩慢減量。第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

③維持用藥要久：最后以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至1年或更久。激素可采用全日量頓服，維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

腎病綜合征病人對激素治療的反應(yīng)可分為三種類型：①激素敏感型：即治療8~12周內(nèi)腎病綜合征緩解。②激素依賴型：即藥量減到一定程度即復(fù)發(fā)。③激素抵抗型：即對激素治療無效第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

2、細胞毒藥物目前國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物為CTX，細胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合癥，配合激素治療有可能提高緩解率。一般不首選及單獨應(yīng)用。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3、環(huán)孢素該藥可選擇性抑制輔助性T細胞及細胞毒效應(yīng)T細胞。近年來已開始用藥治療激素及細胞毒物都無效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天㈢并發(fā)癥防治

1、感染用激素治療時，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染。一旦出現(xiàn)感染。應(yīng)及時選用敏感、強調(diào)及無腎毒性的抗生素。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

2、血栓及栓塞當血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以抗血小板藥如雙嘧達莫。一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

3、急性腎衰竭利尿無效且達到透析指征時應(yīng)進行透析等。第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

常見護理診斷及護理措施1、體液過多與低蛋白血漿致血漿膠體滲透下降等有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因素有關(guān)3、焦慮與疾病造成的形象改變及病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天4、有感染的危險與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機體營養(yǎng)不良，激素、細胞毒藥物的應(yīng)用致機體免疫功能低下有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天護理措施㈠一般護理1、休息與活動腎病綜合征如有全身嚴重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位。護理人員可協(xié)助病人在床上作關(guān)節(jié)的全范圍的運動，第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

以防止關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，并可防止肢體血栓形成。對于有高血壓的病人，應(yīng)適當限制活動量。老年病人改變體位是不可過快，以防止直立性低血壓。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天水腫減輕后病人可進行簡單的室內(nèi)運動，尿蛋白定量下降到2g/d以下時可恢復(fù)適量的室外活動，恢復(fù)期的病人應(yīng)在其體能范圍內(nèi)適當運動。在整個治療、護理及恢復(fù)階段，病人應(yīng)避免劇烈運動，如:跑、跳、提取重物等。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天2、飲食護理腎病綜合征病人的飲食要求即能改善病人的營養(yǎng)狀況，又不增加腎臟的負擔。飲食原則如下：1）蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負擔，對腎不利，故提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天必需氨基酸的動物蛋白）攝入，按1g/(Kg.d)供給。但當腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。2）熱量供給要充足，不少于126~147KJ(30~35Kal)/(kg.d）。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天3）為減少輕高脂血癥，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如植物油第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天及魚油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥、豆類等。4）低鹽飲食，勿食腌制食品。5）注意各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補充。且應(yīng)期測量血漿白蛋白、血紅蛋白等指標以反映機體營養(yǎng)狀態(tài)。第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天㈡病情觀察

檢測生命體征、體重、腹圍，出入量的變化，定時查看各種輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷病情進展情況。如根據(jù)體溫有無升高，病人有無出現(xiàn)咳嗽、咳痰、第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚破潰化膿等判斷是否合并感染；根據(jù)病人有無腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

血管血栓；根據(jù)病人有無血尿、無尿及學BUN學肌酐升高等判斷有無腎衰竭。同時，注意觀察有無營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂及微量元素缺乏的改變。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天㈢感染的預(yù)防及護理

保持水腫皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或損傷；指導(dǎo)和協(xié)助病人進行口腔黏膜、眼臉結(jié)膜及陰部等的清潔；定期作好病室的空氣消毒，第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等；盡量減少病區(qū)的探視人次，對有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪；同時指導(dǎo)病人少去公共場所等人多聚集的的地方；遇寒冷季節(jié)，囑病人減少外出，注意保暖。第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

出現(xiàn)感染時，按醫(yī)囑正確采集病人的血、尿、痰、腹水等標本送檢，根據(jù)藥物試驗使用有效的抗生素，觀察用藥后感染有無得到有效控制。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天用藥指導(dǎo)

1、激素和細胞毒藥物應(yīng)用環(huán)孢素的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

2、利尿劑利尿劑的副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量性休，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，準確記錄24小時出入量，定期查看電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理