臨床醫(yī)學(xué)機(jī)械通氣的撤離

呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程（簡稱撤機(jī)）。第1頁/共37頁12021/10/10星期日概念機(jī)械通氣的撤離（簡稱撤機(jī)）（Weaningofmechnicalventilation)機(jī)械通氣的脫離（簡稱脫機(jī))（Discontinuationofmechnicalventilation)氣管內(nèi)導(dǎo)管的拔管第2頁/共37頁22021/10/10星期日主要內(nèi)容

上機(jī)控制通氣撤機(jī)脫機(jī)拔管

為撤機(jī)創(chuàng)造條件時(shí)機(jī)和方法時(shí)機(jī)和方法

第3頁/共37頁32021/10/10星期日積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：

是撤機(jī)首要條件。促進(jìn)患者呼吸泵功能：

1保持呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動力；良好的睡眠；避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代堿；糾正感染中毒、電解質(zhì)紊亂等所致腦??；對近期腦血管意外待其神經(jīng)功能有所恢復(fù)后再行撤機(jī)。

第4頁/共37頁42021/10/10星期日

2減少呼吸負(fù)荷和呼吸功耗（1）減少呼吸阻力減少病人氣道阻力；清除氣道分泌物；解除氣道痙攣--支擴(kuò)劑等；減少人工氣道及呼吸機(jī)氣路阻力氣管插管管經(jīng)，氣管切開；呼吸機(jī)管道過長、過細(xì)；濕化器的影響；吸氣流速過低增加呼吸功；觸發(fā)所需負(fù)壓、觸發(fā)延遲及觸發(fā)后送氣流量小于吸氣需要時(shí)增加呼吸功。使用流量觸發(fā)或flow-by功能呼吸機(jī)。第5頁/共37頁52021/10/10星期日積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件（2）糾正可造成病理性通氣量增加的因素糾正發(fā)熱、感染中毒—氧耗增加、CO2增加；避免熱量攝入過多（》3000—4000佧/日）減少碳水化合物比例，增加脂肪產(chǎn)熱比例（使呼吸商《0。8），減少CO2量；分析、糾正引起VD/VT增加的原因，減少分鐘通氣量。第6頁/共37頁62021/10/10星期日積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件（3）減小自動或內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi)

方法：加用《PEEPi的CPAP或PEEP；PSV模式-呼氣時(shí)間延長、呼吸頻率下降。（4）治療腹脹或其它原因引起的腹壓升高，減少膈肌運(yùn)動負(fù)荷。第7頁/共37頁72021/10/10星期日3糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素積極適度的補(bǔ)充營養(yǎng)；防止呼吸肌的廢用性萎縮；低k、Ca、Mg、P血癥糾正；維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力；

Hg>10g/dl，血容量、BP、HR、CO穩(wěn)定。低氧、高CO2、酸中毒糾正，注意避免呼鹼；合并N-M病變病人，病情穩(wěn)定后在撤機(jī)；處理好肺氣腫和肺動態(tài)過度充氣，擴(kuò)張支氣管、減少自主PEEP方法。注意合并多神經(jīng)病（criticalillnesspolyneuropathy,CIP)：與長期或大量皮質(zhì)激素或N-M阻斷劑有關(guān)。第8頁/共37頁82021/10/10星期日積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的配合。呼吸機(jī)的心理依賴，克服恐懼心理；講清撤機(jī)的必要性，取得患者的配合。第9頁/共37頁92021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握

目前撤機(jī)主要依據(jù)對各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。以下指標(biāo)對估計(jì)病人的自主呼吸能力有幫助。1）呼吸泵功能的判定：

第10頁/共37頁102021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)1）最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末時(shí)間肺活量>10ml/kg（理想體重）。第11頁/共37頁112021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想體重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MMV）>2×MV。呼吸頻率（RR）<25-30breats/min。第12頁/共37頁122021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤機(jī)；若為80-105，撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無胸腹矛盾呼吸運(yùn)動及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。第13頁/共37頁132021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進(jìn)呼吸肌收縮。第14頁/共37頁142021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握7）張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對呼吸泵功能作出判斷.第15頁/共37頁152021/10/10星期日氣體交換能力的判定

動脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：1）撤機(jī)前動脈血氧分壓≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。第16頁/共37頁162021/10/10星期日氣體交換能力的判定

3）撤機(jī)前動脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中二氧化碳分壓上長幅度<8mmHg.第17頁/共37頁172021/10/10星期日氣體交換能力的判定

4）PH值在正常范圍，撤機(jī)中無顯著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

第18頁/共37頁182021/10/10星期日氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內(nèi)PH（PHi）等對判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預(yù)測撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。第19頁/共37頁192021/10/10星期日

撤機(jī)的技術(shù)方法

使用T型管間斷撤機(jī)。使用CPAP方式撤機(jī)。IMV/SIMV方式撤機(jī)。fSIMV每天下調(diào)1-2次/分，2-4次/分時(shí)，維持2-4小時(shí)后可撤機(jī)。第20頁/共37頁202021/10/10星期日撤機(jī)的技術(shù)方法

PSV方式撤機(jī)據(jù)VT調(diào)節(jié)PS值，VT10-12ml/kgPS5-6cmH2O左右，穩(wěn)定4-6小時(shí)。第21頁/共37頁212021/10/10星期日撤機(jī)的技術(shù)方法

SIMV和PSV方式并用撤機(jī)。此為目前最常用的撤機(jī)方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。

MMV撤機(jī)方式。

BIPAP方式撤機(jī)。

PRVC，VSV，ASV方式撤機(jī)。第22頁/共37頁222021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)注意的幾個(gè)問題根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇撤機(jī)方式；選擇早晨或上午；取坐位或半臥位；撤機(jī)中密切觀察呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)狀態(tài)；出現(xiàn)下列情況應(yīng)暫停撤機(jī)：

HR增加或降低20次/分；出現(xiàn)心律失常；

BP上升或下降>20mmHg

第23頁/共37頁232021/10/10星期日RR>10次/分；VT<50ml/；出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動或輔助呼吸肌參與呼吸；PaO2下降>10-20mmHg;PAO2升高>8mmHg；PH下降>0.1淺快呼吸指數(shù)RR/VT>80，放慢撤機(jī)；>105恢復(fù)機(jī)械通氣。一旦撤機(jī)失敗，應(yīng)在12-24小時(shí)以后重新嘗試撤機(jī)。第24頁/共37頁242021/10/10星期日撤機(jī)時(shí)注意的幾個(gè)問題部分難于撤機(jī)病例應(yīng)：應(yīng)對照“積極的為撤機(jī)創(chuàng)造條件”尋找撤機(jī)失敗原因；檢討撤機(jī)手段有無失當(dāng)之處；小部分長期呼吸機(jī)依賴狀態(tài)?？刹扇o創(chuàng)性機(jī)械通氣的方法，逐漸過度到完全自主呼吸。第25頁/共37頁252021/10/10星期日拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法

1）確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，無明顯舍后墜或喉頭水腫。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小時(shí)肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。第26頁/共37頁262021/10/10星期日拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。5）拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機(jī)械通氣時(shí)10%。6）拔管后鼓勵病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。第27頁/共37頁272021/10/10星期日拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼吸，心率和血?dú)獾淖兓?，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)?。高危病例隨時(shí)作好再插管準(zhǔn)備.第28頁/共37頁282021/10/10星期日上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

第29頁/共37頁292021/10/10星期日上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對機(jī)體的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸機(jī)面版上的SUCTION；或?qū)iO2調(diào)至100%。當(dāng)SpO2>95%時(shí)，斷開呼吸機(jī)；注入無菌生理鹽水5-10ml；接上呼吸機(jī)吹2-4次；第30頁/共37頁302021/10/10星期日上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開呼吸機(jī)；用無菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。注：在吸痰全過程中，務(wù)使SpO2>95%。嚴(yán)重病例至少SpO2>90%。第31頁/共37頁312021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

第32頁/共37頁322021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。第33頁/共37頁332021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)二、將簡易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開始呼氣時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。第34頁/共37頁342021/10/10星期日氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣吸氣吸氣呼氣未放氣囊時(shí)放氣囊時(shí)第35頁/共37頁352021/10/10星期日吸氣末