神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見護(hù)理診斷及護(hù)理措施

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見護(hù)理診斷

及護(hù)理措施河布省人民署院mm01自理缺陷02社交障礙03

吞咽困難04焦慮05知識缺乏06

清理呼吸道無效07軀體移動(dòng)障

礙08語言溝通障

礙09

營養(yǎng)失調(diào)10體液不足11排尿方式改

變12

體溫升高河布省人民署院○神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見護(hù)理診斷(一)

?！?3便秘14無能為力15恐懼16自尊紊亂17疼痛18睡眠形態(tài)紊

亂19有廢用綜合征的危險(xiǎn)20有受傷的危

險(xiǎn)21有誤吸的危

險(xiǎn)22有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)23有腦疝的危險(xiǎn)河布省人民署院O

神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見護(hù)理診斷(二):1.相關(guān)因素肌力減退、智力障礙、視力障礙、極度虛弱、神經(jīng)受損。極度抑郁。肌肉骨骼損傷。2.預(yù)期目標(biāo)病人能在他人協(xié)助下或自行完成日常生活活動(dòng)。病人能夠達(dá)到最佳的自理水平3.護(hù)理措施評估病人的自理能力，給于必要的幫助和指導(dǎo)。協(xié)助洗澡或床上擦浴，及時(shí)更換干凈衣褲。了解病人大小便習(xí)慣，給予容易消化及溫度軟硬度適合的飲食。協(xié)助其早晚刷牙，飯后漱口，鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。一

、

自理缺陷護(hù)

理

措

施評估病人以前的社交形態(tài)。經(jīng)常與病人討論他比較感興趣的事情。協(xié)

助病人參加適合認(rèn)知水

平的社會(huì)活動(dòng)。為病人

制定每日活動(dòng)計(jì)劃，注

意動(dòng)靜結(jié)合。避免過多過強(qiáng)聲光刺激。設(shè)法集中

病

人

注

意

力

。相

關(guān)

因

素自我感知障礙，記憶力缺陷判斷

力障礙，定向力

障礙，不愿意參

加社交活動(dòng)

。預(yù)

期

目

標(biāo)病人能夠參加正常社會(huì)交往、

病人愿意主動(dòng)

與他人進(jìn)行交

流。二、

社交障礙河布省人民署院二預(yù)期目標(biāo)：病人能夠掌握正確的進(jìn)食

方法。病人能夠攝

取食物而不發(fā)生誤吸。三護(hù)理措施：評估病

人吞咽困難的程度。

進(jìn)食前要有充分的休息，保持心情舒暢。根據(jù)病人病情選擇合適飲食種類。備好吸引器，以防嗆咳和窒息。必要時(shí)下胃管。一、相關(guān)因素：肌無力。

神經(jīng)肌肉損傷。三、

吞咽困難河南省人民器院mssminimm四

、

焦

慮河南省人民器院NN

mimtO一相關(guān)因素：健康受到威脅。語言交流困難。經(jīng)濟(jì)困難。不適L會(huì)地位改變。○二預(yù)期目標(biāo)：能說出引起焦慮的原因。能運(yùn)用有效方法放松自己。主動(dòng)傾

訴?！鹑o(hù)理措施。同情關(guān)心病人，評估焦慮程度。幫助其熟悉環(huán)境，建立護(hù)

患關(guān)系。病人不良情緒時(shí)不要制止耐心傾聽。向病人講解疾病過程及預(yù)

后，給于正確指導(dǎo)。創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。提供多樣娛樂活動(dòng)。(1)一相關(guān)因素：發(fā)病突然。對疾病的過程和治療不熟

系。(2)二預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能了解所患疾病相關(guān)知識。

(3)護(hù)理措施：耐心正確回答病人詢問。告訴疾食指導(dǎo)觀察藥物副作用。準(zhǔn)時(shí)用藥，定期復(fù)診。病發(fā)展方向及預(yù)后因人而異，解除顧慮。提供飲五、知識缺乏河高省人民器院#xniniwmm六、

清理呼吸道無效。河布省人民署院asasmin?

mm一相關(guān)因素：咳嗽反射減弱或消失。呼吸肌麻痹或無力。呼吸道分泌物增多。長期臥床體位不當(dāng)。智力障礙。

二預(yù)期目標(biāo)：病人掌握有效咳嗽排痰的方法。病人呼吸道通暢。三護(hù)理措施：觀察病人痰液性質(zhì)、量。將頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出分泌物。保證充分水分?jǐn)z入。霧化吸入及氣道

濕化。準(zhǔn)備氣管插管，用物及搶救物品。定時(shí)翻身拍背，

有利于痰液排出。記錄觀察患者呼吸頻率呼吸及深淺度。

觀察口唇指甲的顏色，必要時(shí)給予吸氧。護(hù)理措施：評估病人軀體移動(dòng)障礙的程度指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度的完成自理活動(dòng)。協(xié)助病人

保持肢體和關(guān)節(jié)的功能位。定時(shí)翻身更換體位。

指導(dǎo)病人功能鍛煉。相關(guān)因素：體力和耐力下降。疼痛和不是。意識障礙。感覺部分或全部消失。骨折。平衡和協(xié)調(diào)功能下降。

神經(jīng)肌肉受損。預(yù)期目標(biāo)：病人在臥床期間能夠得到滿足。病人能夠獨(dú)立或在協(xié)助下進(jìn)行軀體運(yùn)動(dòng)。河南省人民器院ssminiNiL

mm03八

、語言溝通障礙一相關(guān)因素：智力遲鈍，失語癥。聲帶麻痹。與治廳有關(guān)的失音：如氣管插管或切開。聽力障礙。心理精

神，障礙。地域文化差別。三護(hù)理措施：評估病人溝通障礙的程度。護(hù)士說話語速適中，吐字清晰。護(hù)士要有耐心和愛心鼓勵(lì)用紙筆進(jìn)行交

流。多與家屬溝通了解思想狀況。鼓勵(lì)病人大聲說話及

朗讀，給于適當(dāng)鼓勵(lì)。二預(yù)期目標(biāo)：建立至少一種有效溝通方式病人及家屬對溝通表示理解。河布省人民署院msas

min?一相關(guān)因素：進(jìn)食困難消化吸收障礙。呼吸功能障礙。機(jī)體消耗量增加。心理障礙。缺乏營養(yǎng)方面的知識。偏食。二預(yù)期目標(biāo)：保持病人的體重不變或略有提高。每日熱量供應(yīng)滿足機(jī)體需要量。三護(hù)理措施：根據(jù)病人病情選擇合適飲食種類及進(jìn)食方式。與病人家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不良的原因。保持食物色香味俱全，根據(jù)病人飲食愛好搭配食譜。

對病人及家屬進(jìn)行相關(guān)知識宣教。少食多餐做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。注意監(jiān)測病人血紅蛋白，白蛋白等生化指標(biāo)。9、

營養(yǎng)失調(diào)。

(低于機(jī)體需要量)河南省人民器院N

mint護(hù)理措施鼓勵(lì)病人增加水分

攝入，記錄24h小時(shí)

出入水量。保證病人足夠蛋白質(zhì)，維

持正常滲透壓。高

熱病人要有物理和

化學(xué)降溫措施。進(jìn)

行有關(guān)飲水和健康

保健方面的教育相關(guān)因素出汗過多。高熱機(jī)體消耗量大。攝入

水分不足。嘔吐，

腹瀉。應(yīng)激性潰瘍出血。過多使用利

尿劑。缺乏有關(guān)液

體需要量方面的知識。預(yù)期目標(biāo)與病人體液不足，

無脫水癥出現(xiàn)。水

電解質(zhì)處于平衡狀

態(tài)。尿相對密度維

持在正常范圍內(nèi)10、

體液不足河布省人民署院mm分析并找出排尿方式改變的原因，協(xié)助排尿。認(rèn)真觀察并記錄患者尿液的量，

顏色，性質(zhì)。指導(dǎo)病人增加骨盆肌力。保持病人床鋪干燥。保留尿管的病人，每日進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。癱瘓病人要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。注意心理護(hù)理。給予營養(yǎng)支持療法。意識喪失，感覺缺失。留置尿管。膀胱過度充盈。不習(xí)慣床上排

便。語言障礙。神經(jīng)傳導(dǎo)功能紊亂。尿路感染。病人不因排尿異常而產(chǎn)生不適。病人能自我控制排尿。11、

排尿方式改變護(hù)理措施相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)河南省人民器院Ns

mmis體溫不超過39,給予物理降溫或藥物降溫觀察效果。給予清淡容易消化，高熱量高蛋白飲食。

做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人多飲水。病人體溫保持正常感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙12、

體溫過高相關(guān)因素護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)河南省人民器院13、

便秘河南省人民器院N

mini○一相關(guān)因素：長期臥床。飲食過少或水分?jǐn)z入不足。精神狀態(tài)改變。瀉劑依賴。肛周疼痛。生活不規(guī)律。排便環(huán)境不適應(yīng)。○二預(yù)期目標(biāo)：病人自行正常排便。病人掌握保持大便通上的飲食方法?！鹑o(hù)理措施。改變不良飲食習(xí)慣，多飲水。多吃蔬菜水果及粗纖維食物。養(yǎng)成

良好生活習(xí)慣。根據(jù)個(gè)人情況制定活動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。不能過分用力排便。保持會(huì)陰部清潔，防止感染。14、

無

能

為

力河南省人民器院ssminilH

mm長期臥床，生活完全依靠他人。疾病反

復(fù)發(fā)作。不能有效與人溝通。相關(guān)知識

缺乏。鼓勵(lì)病人說出自己的感受。建立良好護(hù)

患關(guān)系，盡量不采取強(qiáng)制性措施。向病

人講解有關(guān)保健知識。病人能維持日常生活及社交活動(dòng)。保持

心情舒暢。護(hù)理

措施預(yù)期

目

標(biāo)相關(guān)

因

素病人能說出恐懼的原因。能夠自我應(yīng)對?？謶指邢?。為新入院病人介紹環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹。主動(dòng)向病人介紹

治療及護(hù)理知識。鼓勵(lì)病人之間交往。指導(dǎo)病人自我放松。健康狀況改變。不能正常交流。運(yùn)動(dòng)受限制。感覺

障礙。環(huán)境不熟悉。知識缺乏15、

恐懼預(yù)期

目標(biāo)護(hù)理

措施相關(guān)

因素河布省人民署院mm16、

自尊紊亂預(yù)期目標(biāo)病人能采取積極

的應(yīng)對方法。能積極地表現(xiàn)自我

價(jià)值。護(hù)理措施護(hù)士深入病房與病

人交談，了解所思

所想。為病人制定

護(hù)理計(jì)劃。鼓勵(lì)病

人向工作人員提問，

耐心解答。讓病人

做力所能及的事情，提高自信心。取得家庭支持，恢復(fù)自信。生理及心理改

變。自我否定

感。社交形象

改變。依賴別相關(guān)因素河布省人民署院mm相關(guān)因素不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。生活規(guī)律改變。焦慮，恐懼等精神障礙。連續(xù)不斷的生命監(jiān)測。排便異常機(jī)體處于缺氧狀態(tài)。藥物所致的心理依賴。預(yù)期目標(biāo)病人掌握促進(jìn)睡眠的方法。主訴夜間睡眠好。護(hù)理措施了解病人正常的休息和睡眠規(guī)律。努力營造睡眠環(huán)境。向病人及家屬講解睡眠的因素及應(yīng)對措施。巡視時(shí)做到四輕。必要時(shí)給于鎮(zhèn)靜劑。17、睡眠形態(tài)紊亂河南省人民器院ssmnN

B18、

疼痛河布省人民署院mm1

相關(guān)因素脊髓的病變。顱內(nèi)壓增高。長期臥床，體位不當(dāng)?；瘜W(xué)物質(zhì)刺激。

組織的炎癥或創(chuàng)傷。2

預(yù)期目標(biāo)病人訴說疼痛減輕或消失。病人自己能有效的緩解疼痛。3

護(hù)理措施評估病人疼痛產(chǎn)生的原因及程度。各項(xiàng)操作時(shí)盡量減輕病人

的痛苦。減少環(huán)境的不良刺激，分散注意力。嚴(yán)密觀察生命

體征。調(diào)整舒適臥位。必要時(shí)給予止痛劑或脫水劑。19、有廢用綜合征的危險(xiǎn)河布省人民署院mm向病人家屬講解功

能鍛煉的重要性。

有計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)病

人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。幫助

進(jìn)行被動(dòng)的患肢功

能鍛煉。保證個(gè)人

衛(wèi)生，預(yù)防并發(fā)癥。

幫助病人建立自信

心，提高自理能力。病人愿意接受

幫助進(jìn)行活動(dòng)。

病人能正確主

動(dòng)使用康復(fù)訓(xùn)

練器具。重度營養(yǎng)不良。

長期臥床，減

少活動(dòng)。癱瘓，

缺乏正確訓(xùn)練。相關(guān)因素護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)20、

有受傷的危險(xiǎn)河布省人民署院mm護(hù)理措施向病人和家屬講解醫(yī)院

各項(xiàng)設(shè)施的使用方法。

病人有不適感時(shí)，就地

而坐，以免摔傷。病房

光線充足，無障礙物。

長期臥床病人日用品放

在容易拿取處。病人外

出活動(dòng)時(shí)有人陪伴。相關(guān)因素意識改變。疲乏無

力。感覺障礙。平

衡功能障礙。精神

障礙。肢體活動(dòng)障

礙。癲癇發(fā)作。預(yù)期目標(biāo)病人不發(fā)生意外受

傷。病人和家屬能

采取自護(hù)措施餐前病人要休息半

小時(shí)以上。進(jìn)餐時(shí)

體位合適，注意力

集中。少量多餐。

必要時(shí)鼻飼飲食。

昏迷病人及出現(xiàn)嘔

吐時(shí)的病人頭偏向

一側(cè)。床旁備好吸

引器咽反射遲鈍或消失

。體位不當(dāng)。腦神

經(jīng)受累。病人進(jìn)食和水時(shí)不

發(fā)生窒息。病人無

誤吸。21、

有誤吸的危險(xiǎn)相關(guān)因素護(hù)理措施預(yù)期目標(biāo)河高省人民器院#xniniwmm保持個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣物。定時(shí)翻身按摩皮膚。指導(dǎo)病人和

家屬正確使用大小便器。指導(dǎo)病人床上活動(dòng)的技巧。經(jīng)常為病人修剪指甲。使用熱水袋時(shí)溫度不要過高并包裹。向病人

和家屬講解皮膚護(hù)理的方法和危險(xiǎn)因素。病人不發(fā)生皮膚破損。病人和家屬知道皮膚的自我護(hù)理方法。長期臥床，局部受壓。皮膚脆弱。體液刺激。水腫。營

養(yǎng)不良。皮膚