醫(yī)療保險評價專家講座

醫(yī)療保險評價定義是指依據(jù)一個國家衛(wèi)生發(fā)展目標，對醫(yī)療保險資金籌集、分配和使用，醫(yī)療保險實施社會效益和經(jīng)濟效益進行綜合分析和評判,從而為醫(yī)療保險運作與管理提供決議依據(jù).醫(yī)療保險評價專家講座第1頁醫(yī)療保險評價目標是醫(yī)療保險科學管理組成部分，是發(fā)展和完善醫(yī)療保險制度主要方法和伎倆。經(jīng)過對被保險方、醫(yī)療服務供方、醫(yī)療保險方分析,綜合評價醫(yī)療保險制度及其實施健康效果社會效益和經(jīng)濟效益，方便總結(jié)經(jīng)驗，深入完善和發(fā)展醫(yī)療保險和對應配套政策和方案，保障基本醫(yī)療提升人民健康水平。醫(yī)療保險評價專家講座第2頁醫(yī)療保險評價標準明確評價目標標準堅持公平和效率標準評價標準和指標體系適宜性標準評價工作應確立全局觀點醫(yī)療保險評價專家講座第3頁醫(yī)療保險評價內(nèi)容包含對醫(yī)療保險三方評價，對醫(yī)療保險政策評價以及對醫(yī)療保險社會效益和經(jīng)濟效益評價。普通包括公平與效率、成本＆效果、服務質(zhì)量等相關評價指標。醫(yī)療保險評價專家講座第4頁詳細內(nèi)容：1、醫(yī)療保險目標該醫(yī)療保險性質(zhì)？要到達什么目標？需要哪些配套改革？醫(yī)療保險評價專家講座第5頁2、方案有效性是否有效？可能產(chǎn)生結(jié)果？可行性怎樣？可操作性怎樣？籌資賠付是否合理？運行、管理監(jiān)督機制怎樣？醫(yī)療保險評價專家講座第6頁3、對被保險人影響是否愿意參加？醫(yī)療服務利用怎樣？就醫(yī)行為怎樣？疾病經(jīng)濟負擔？保障水平？是否滿意？醫(yī)療保險評價專家講座第7頁4、醫(yī)療服務供方作用對醫(yī)療保險適應性醫(yī)院和醫(yī)生供給行為怎樣？服務質(zhì)量、費用、方便程度怎樣？參保人對醫(yī)療服務滿意度？醫(yī)療保險評價專家講座第8頁5、醫(yī)療保險對社會經(jīng)濟作用在醫(yī)療保障體系中地位和作用？參保人健康水平和生命質(zhì)量是否提升對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展影響醫(yī)療保險評價專家講座第9頁6、醫(yī)療保險政策和法規(guī)是否有利于該醫(yī)療保險實施是否需要調(diào)整？醫(yī)療保險評價專家講座第10頁醫(yī)療保險評價分類按實施過程：事前評價中間評價事后評價跟蹤評價醫(yī)療保險評價專家講座第11頁事前評價醫(yī)療保險制度和方案實施前對預計要實施制度和方案就其相關政策、方案實施可行性和可能結(jié)果進行評價。中間評價醫(yī)療保險制度和方案實施過程中進行評價。是否按原計劃進行是否向著預定目標發(fā)展。醫(yī)療保險評價專家講座第12頁事后評價醫(yī)療保險方案全方面實施、按計劃完成后，對醫(yī)療保險進行評價。是否到達預期目標，或是否取得預期結(jié)果。跟蹤評價醫(yī)療保險制度正常運行后，對其發(fā)展趨勢、產(chǎn)生久遠影響或滯后效應做出評價。醫(yī)療保險評價專家講座第13頁按實施程序結(jié)構評價：醫(yī)療保險制度相關結(jié)構進行評價。承保項目標結(jié)構、被保險人群年紀別、性別病患結(jié)構，保險賠付費用結(jié)構、醫(yī)療保險組織結(jié)構。過程評價：對實施過程中相關方面評價。醫(yī)療保險費用給付程序是否簡便、被保險人患病住院時間長短。結(jié)果評價：對醫(yī)療保險所產(chǎn)生社會經(jīng)濟和健康影響所做出評價。醫(yī)療保險評價專家講座第14頁依據(jù)評價范圍微觀評價指從醫(yī)療保險三方出發(fā)，評價三方關系及各方內(nèi)部組織結(jié)構運行機制等。宏觀評價指從全局角度、整體利益出發(fā)，對醫(yī)療保險社會、經(jīng)濟效益進行評價。醫(yī)療保險評價專家講座第15頁按評價主體自我評價他人評價醫(yī)療保險評價專家講座第16頁醫(yī)療保險評價指標醫(yī)療保險評價指標要求有效性確實反應醫(yī)療保險目標、內(nèi)容和實現(xiàn)程度客觀性有明確內(nèi)容和定義靈敏性能準確及時反應事物所發(fā)生改變特異性較強針對性、專一性醫(yī)療保險評價專家講座第17頁建立醫(yī)療保險指標體系標準全方面性可操作性客觀性動態(tài)性醫(yī)療保險評價專家講座第18頁相關評價指標及測量參保情況

保險基金籌集、運作和管理情況

醫(yī)療服務和質(zhì)量監(jiān)督參保人群滿意度

參保率（%）

參保人群年紀組成（%）參保人群單位組成（%）參保人群不一樣月或年收入組成（%）

保險基金籌集指標保險基金運作管理及償付指標醫(yī)療保險賠償人群年紀組成指標

醫(yī)療保險賠償人群單位組成指標

醫(yī)療保險賠償人群收入組成指標

醫(yī)療保險賠償費用病種組成指標

個人帳戶資金超支或結(jié)余情況指標

醫(yī)療服務利用和費用指標醫(yī)院恪守協(xié)議情況指標高費用檢驗

轉(zhuǎn)診評價指標醫(yī)療保險評價專家講座第19頁相關評價指標1、參保情況參保率（%）：參保人數(shù)占應參保人數(shù)百分比。參保人群年紀組成：各年紀段參保人數(shù)占總參保人數(shù)百分比。參保人群單位組成：不一樣性質(zhì)單位參保人數(shù)占總參保人數(shù)百分比。參保人群不一樣月或年收入組成醫(yī)療保險評價專家講座第20頁2、醫(yī)療保險基金籌集、運行情況應籌醫(yī)療保險基金、實籌醫(yī)療保險基金、籌資率個人賬戶結(jié)余、占個人賬戶收入百分比統(tǒng)籌基金結(jié)余、占統(tǒng)籌基金收入百分比醫(yī)療保險評價專家講座第21頁3、反應參保人員醫(yī)療費用指標參保人員門診（住院）醫(yī)療費用、占總費用百分比、人均醫(yī)療費用、增加幅度4、反應醫(yī)療保險效益指標醫(yī)療保險基金當年節(jié)余額參保人員兩周患病率、就診率、人均門診（住院）就診次數(shù)參保人群滿意度醫(yī)療保險評價專家講座第22頁周期評定關鍵內(nèi)容和關鍵指標關鍵內(nèi)容關鍵指標指標計算起源覆蓋面

人口覆蓋率%參保人數(shù)/職員人口數(shù)參保記錄表,統(tǒng)計表貧困家庭參保率%貧困家庭參保數(shù)/貧困家庭數(shù)參保記錄表,統(tǒng)計表籌資資金到位率%實到資金數(shù)/應到資金數(shù)財務統(tǒng)計表資金使用資金收支比籌資/支付財務統(tǒng)計表受益參保者未住院率%未住院人次/應住院人次抽樣調(diào)查住院賠償比賠償住院醫(yī)藥費/住院醫(yī)藥費財務統(tǒng)計表滿意度

醫(yī)療服務滿意度

抽樣調(diào)查管理滿意度

抽樣調(diào)查繼續(xù)參保率%本期參保職員數(shù)/上期同一參保職員數(shù)參保記錄表參加部門及參保者參加管理和監(jiān)督情況

訪談、抽樣調(diào)查刨新體制、機制刨新與傳統(tǒng)醫(yī)療保險相比訪談、查閱資料、抽樣調(diào)查等醫(yī)療保險評價專家講座第23頁三、醫(yī)療保險評價方法評價方法教授評價法經(jīng)濟分析法

比較分析法

原因分析法

多元分析方法綜合評價法……醫(yī)療保險評價專家講座第24頁（一）教授評價法教授評價法是以教授對所評價事物學識和豐富經(jīng)驗，以主觀判斷為基礎，通常以分數(shù)、指數(shù)、序數(shù)等作為評價標值，進行分類和總評價。它包含教授預測法、頭腦風暴法、特爾菲法、主觀概率法、同行評議法?；诮淌谡J知、經(jīng)驗、智慧、知覺、推理、偏好和價值觀特爾菲法是教授評價法中慣用經(jīng)典方法。特爾菲法以匿名方式經(jīng)過幾輪信函征求教授意見，每一輪將結(jié)果反饋給各位教授，經(jīng)過匿名交流和獨立判斷，使教授意見日趨一致，從而得到一個比較可靠結(jié)論。醫(yī)療保險評價專家講座第25頁（二）經(jīng)濟分析法經(jīng)濟分析法是以綜合經(jīng)濟指標來進行評價，以經(jīng)濟效益、社會效益作為評價依據(jù)。經(jīng)濟分析法慣用分析方法有投入產(chǎn)出法、費用效益分析法等，是衡量醫(yī)療保險經(jīng)濟效益和社會效益慣用方法。醫(yī)療保險評價專家講座第26頁（三）比較分析法比較分析法是經(jīng)過對不一樣地域、不一樣時間或不一樣醫(yī)療保險對應指標比較，對醫(yī)療保險實施情況做出評價。能夠是不一樣國家、地域醫(yī)療保險制度之間橫向比較，也能夠是醫(yī)療保險過去和現(xiàn)在縱向比較；能夠是醫(yī)療保險和非醫(yī)療保險比較，也能夠是醫(yī)療保險內(nèi)部各要素之間分類比較；能夠是醫(yī)療保險運行過程中相互之間比較，也能夠是實際運行情況與醫(yī)療保險實施目標之間比較。比較分析法是醫(yī)療保險評價中最慣用評價方法。醫(yī)療保險評價專家講座第27頁（四）原因分析法原因分析法是分析和評價若干個相互關聯(lián)原因?qū)C合指標影響程度方法。依據(jù)評價對象和相關理論，分析某一指標主要影響原因，依據(jù)實際經(jīng)驗判斷分析準確性，計算、分析和評價各原因?qū)C合指標影響程度。醫(yī)療保險評價專家講座第28頁（五）多元分析方法多元分析方法是利用多元統(tǒng)計和數(shù)量化理論中相關指標篩選方法，從眾多評價指標中求出主要、實際發(fā)生影響評價指標。對分析評價醫(yī)療保險運行影響原因和尋找對應對策是一個主要工具。多元分析方法能最大程度地利用數(shù)據(jù)信息，但普通要求數(shù)據(jù)多，而且對分布有一定要求。慣用方法主要有因子分析法、聚類分析法和判別分析法。醫(yī)療保險評價專家講座第29頁（六）綜合評價法綜合評價法是用于對醫(yī)療保險總體比較和評價一個方法。在有多個評價指標情況下，當被比較對象之間各指標有高有低、難以做出評價時，可采取綜合評價法。首先明確評價指標和指標體系，指標等級與分值。依據(jù)指標主要性程度不一樣，確定各評價指標權重；所謂權重，就是指在整個指標體系中各指標所占比重，它依據(jù)指標