下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座

1、下肢動脈硬化閉塞癥；2、血栓閉塞性脈管炎；3、紅斑性肢痛癥；4、急性動脈栓塞；5、雷諾?。幌轮苄蕴弁囱ㄩ]塞性脈管炎專家講座第1頁血栓閉塞性脈管炎

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第2頁一、定義：

血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎（Thromboangitisobliterans，TAO），是一個主要侵犯四肢血管炎癥和閉塞性疾病。多見于亞洲，歐美少見。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第3頁特點：好發(fā)于男性青壯年，女性少見。主要累及四肢中、小動、靜脈，以下肢血管為主。我國各地都有發(fā)病，以北方多見。引發(fā)肢體缺血產(chǎn)生疼痛或肢端壞疽。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第4頁二、病因血管持久地處于痙攣狀態(tài)影響血管本身滋養(yǎng)血管造成血管壁相對缺血繼發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成組成TAO發(fā)生和發(fā)展下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第5頁1、免疫學(xué)說

國內(nèi)外文件報道認(rèn)為TAO是一個本身免疫性疾病。血管中各種免疫球蛋白（IgM，IgG，IgA）C3復(fù)合物、抗動脈抗體（AAA）及抗核抗體，補體。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第6頁2、激素學(xué)說TAO病人幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國內(nèi)外文件報道女性TAO發(fā)病率僅在1-3%。當(dāng)前普遍認(rèn)為男性患者多與性腺功效紊亂相關(guān)。前列腺素有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。①前列腺功效紊亂多發(fā)生在青壯年時期；②雌激素對血管有保護(hù)作用。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第7頁3、吸煙學(xué)說TAO患者中有吸煙史者占80%～95%。煙草中含有尼古丁，它可引發(fā)小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。吸煙使交感神經(jīng)興奮腎上腺素去甲腎上腺素、5-羥色胺等活性物質(zhì)引發(fā)血管痙攣和損傷內(nèi)皮細(xì)胞。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第8頁4、嚴(yán)寒學(xué)說本病北方嚴(yán)寒地域多見，嚴(yán)寒季節(jié)發(fā)病率高，許多ＴＡＯ病人曾有過寒凍史。嚴(yán)寒能夠使血管收縮。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第9頁

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三、臨床表現(xiàn)和分期

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（一)臨床表現(xiàn)

起病隱匿，進(jìn)展遲緩，呈周期性發(fā)作，普通要經(jīng)過4～5年才趨嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)主要是因為肢體動脈閉塞后血流量降低，肢體缺血而引發(fā)。臨床病情輕重依血管阻塞部位，范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及肢體局部有沒有繼發(fā)感染，全身情況等而各不相同。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第11頁主要臨床表現(xiàn)1、患肢怕冷，對外界嚴(yán)寒十分敏感，是TAO早期癥狀。2、皮膚色澤蒼白，發(fā)紺。3、感覺異常4、患肢疼痛，早期因為血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第12頁5、長久慢性缺血造成組織營養(yǎng)障礙改變。6、患肢遠(yuǎn)側(cè)動脈搏動減弱或消失7、患肢在發(fā)病前或發(fā)病過程中出現(xiàn)重復(fù)發(fā)生游走性淺靜脈炎。8、患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈潰瘍。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第13頁※臨床上按肢體缺血程度可分三期：下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第14頁一期（局部缺血期）

患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹易疲勞和沉重、間歇性跛行?；贾亟档?、皮色較蒼白、足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱，常有游走性淺靜脈炎。引發(fā)缺血原因：功效性原因（痙攣）大于器質(zhì)性（閉塞）下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第15頁下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第16頁二期（營養(yǎng)障礙期）

患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、間歇性跛行等癥狀加重，出現(xiàn)靜息痛，夜間更為顯著?；贾仫@著降低，皮色愈加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失。此期病變以器質(zhì)性改變?yōu)橹?。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第17頁下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第18頁三期（組織壞死期）

諸癥狀加重患肢嚴(yán)重缺血疼痛猛烈，可并發(fā)感染出現(xiàn)全身毒血癥狀。肢端潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑。動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)所提供血液不足以代償必需血供，壞死肢端不能存活。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第19頁下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第20頁依據(jù)壞疽范圍，可分為三級：Ⅰ級：局限于趾（指）部；Ⅱ級：延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級：延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第21頁

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四、診斷下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第22頁診療關(guān)鍵點①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長久大量吸煙癖好；②肢體足背或（和）脛后動脈搏動減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎病史或臨床表現(xiàn)；下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第23頁④初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤普通無高血壓、高血脂、動脈硬化或糖尿病等病史。⑥初發(fā)時多為單側(cè)下肢，以后常可累及對側(cè)下肢。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第24頁⑦病情有周期性穩(wěn)定和發(fā)作重復(fù)交替，肢體循環(huán)逐步惡化，最終壞疽。⑧病理改變：血管壁全層炎癥，標(biāo)準(zhǔn)上見不到動脈粥樣硬化改變。⑨動脈造影：血管走行突破中止，或竹尖樣變細(xì)，見不到蟲蝕樣缺損。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第25頁1、普通檢驗統(tǒng)計跛行距離和跛行時間。皮膚溫度測定。雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮膚溫度相差2度以上，提醒皮溫低側(cè)有動脈血量降低。肢體抬高試驗陽性者，提醒患肢有嚴(yán)重血供不足。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第26頁2、特殊檢驗

（1）肢體血流圖（2）連續(xù)波多普勒超聲踝肱指數(shù)：踝壓與同側(cè)肱動脈壓之比。

正常：≥1

TAO：＜1

間歇性跛行：≈0.59靜息痛：≈0.25壞疽：≈0.05下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第27頁（3）周圍動脈血管造影

a下肢動脈不足、節(jié)段性狹窄，血管壁多為光滑狀。以中、小動脈為主。

b閉塞平面以遠(yuǎn)端多有豐富側(cè)支血管。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第28頁（4）血流變學(xué)檢驗

測定TAO患者血流變學(xué)特征，對本病診療、治療、預(yù)后判斷，尤其是揭示TAO病因含有尤其主要意義。全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞電泳時間及血小板聚集功效>正常人下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第29頁（5）肢體功效試驗

Buerger試驗：陽性者足部尤其是足趾和足掌部皮膚呈蒼白蠟黃色，以手指壓迫后更為顯著，有自覺麻木或疼痛。下垂時，足部皮膚色澤逐步出現(xiàn)潮紅或斑塊狀紫紺，提醒病肢有嚴(yán)重循環(huán)障礙而供血不足。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第30頁

五、判別診療

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第31頁（一）動脈硬化閉塞癥①患者年紀(jì)較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙癖好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動脈硬化或糖尿病；③病變動脈常為大、中型動脈，極少侵犯上肢動脈；④X線攝片顯示動脈有不規(guī)則鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎表現(xiàn)。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第32頁（二）糖尿病性壞疽

血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時，需與糖尿病性壞疽判別。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第33頁（三）雷諾氏綜合征

為血管神經(jīng)功效紊亂引發(fā)肢端小動脈發(fā)作性痙攣，主要表現(xiàn)為當(dāng)受冷或情緒激動后，手指（足趾）皮色呈蒼白－發(fā)紫－潮紅－正常改變。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第34頁（四）急性動脈栓塞

肢體突然出現(xiàn)“5P”征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺障礙、無脈；下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第35頁（五）紅斑性肢痛癥

一個陣發(fā)性血管擴張性疾病。多發(fā)生于肢端。劇痛、灼熱、潮紅、活動或遇熱后加重。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第36頁（六）下肢深靜脈血栓形成

以髂股靜脈血栓形成最常見。發(fā)病時患者有發(fā)燒、肢體疼痛，廣泛腫脹，患肢淺靜脈和毛細(xì)血管擴張，小腿腓腸肌有飽滿緊韌感和壓痛，但無肢體發(fā)涼?；贾珓用}搏動正常。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第37頁六、治療治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供。治療目標(biāo)：預(yù)防病變進(jìn)展，改進(jìn)和促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減輕或緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，盡可能保留肢體提升生活質(zhì)量。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第38頁（一）普通療法

禁煙，預(yù)防受冷、受潮和外傷。肢適當(dāng)保暖，但不宜熱療?；贾鰾uerger氏運動，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。

下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第39頁Buerger氏運動患者平臥，患肢抬高45°，維持1~2分鐘，然后雙足下垂于床邊4~5分鐘，同時雙足和足趾向上、下、內(nèi)、外各個方向運動10次，再將患肢平放休息2分鐘，如此重復(fù)5次，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第40頁1.藥品治療（1）右旋糖酐-40用分子量為5000～0右旋糖酐靜脈滴注。長久應(yīng)用有出血可能，對急性發(fā)展期和潰瘍壞疽伴有繼發(fā)感染時不宜應(yīng)用。（2）血管擴張劑可應(yīng)用妥拉蘇林、煙酸、苯芐胺等。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第41頁（3）抗生素有局部和全身感染時，選取適當(dāng)抗生素治療。（4）糖皮質(zhì)激素對病情急性期可考慮應(yīng)用，每日口服潑尼松或靜脈滴注氫化可松。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第42頁（5）止痛藥疼痛顯著者可選取各種止痛藥

（6）可行腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯或硬脊膜外麻醉等。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第43頁

(1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴張，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。手術(shù)需切除2-4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。（2）動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)

（3）大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第44頁（4）動脈旁路移植術(shù)下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第45頁下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第46頁（5）肢體靜脈動脈化適合用于動脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。手術(shù)將動脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動脈血流通道。下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第47頁

（6)單純壞死組織去除術(shù)；

趾（指）部分切除縫合術(shù)；

植皮術(shù)；

截肢術(shù)下肢血管性疼痛血栓閉塞性脈管炎專家講座第48頁七、預(yù)防血栓閉塞性脈管炎發(fā)病與寒濕、外傷、情緒波動、吸煙