三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估

三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估

國家局重點專科中期評估

省級重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖壳謇?/p>

專

家

手

冊

四川省中醫(yī)藥管理局制

二。一四年H^一月

目錄

檢查專家組工作職責(zé)和要求

檢查專家組預(yù)備會

檢查工作匯報會

檢查專家組工作會

專家紀(jì)律和接待工作有關(guān)要求

檢查工作日程安排

檢查工作報告提綱

被查單位向檢查專家組提交材料清單

檢查組向省中醫(yī)藥管理局提交材料清單

三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實施細(xì)則（專家

組評估用）

三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床

療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實施細(xì)則（醫(yī)院自評表）

三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)臨床檢查記錄表

國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)要求（2013版）

國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療一、護(hù)理、臨床藥學(xué)、治未病重點?？浦衅谠u估

評分標(biāo)準(zhǔn)

國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系

國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目財務(wù)收支情況表

持續(xù)改進(jìn)現(xiàn)場檢查表

四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO(shè)與驗收標(biāo)準(zhǔn)

四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖空{(diào)查表

檢查專家組工作職責(zé)和要求

一、檢查專家組組長職責(zé)

（一）接受省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處的工作安排，熟悉檢

查項目及標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)相關(guān)文件要求，負(fù)責(zé)組織檢查評估工

作，直接參與檢查評估工作并對專家組成員的工作進(jìn)行合理

安排及任務(wù)分工。

（二）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本檢查組的成員并答疑。

（三）負(fù)責(zé)撰寫檢查報告或指定專家組成員撰寫，并按

時提交省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的管理組織。

（四）向省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處反饋檢查工作中存在的

問題。

二、檢查專家組成員職責(zé)

（一）服從組長的分工和工作安排，完成組長分配的任

務(wù)。

（二）按照專項檢查標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊要求，認(rèn)真

開展檢查。

（三）認(rèn)真完成檢查記錄，將被檢查單位的工作亮點和

存在的問題如實反映，并協(xié)助組長完成檢查評估報告。

（四）檢查工作中發(fā)現(xiàn)問題及時向組長反饋溝通，維護(hù)檢

查的嚴(yán)肅性、公平性和公平性，確保檢查工作順利進(jìn)行。

三、檢查專家組工作要求

（一）檢查評估工作開始前專家必須接受全面培訓(xùn)，熟

悉和掌握檢查內(nèi)容及相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)，掌握基本方法和工作

3

流程。

（二）工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、務(wù)實、認(rèn)真。

（三）嚴(yán)格按照指標(biāo)進(jìn)行檢查，不得對指標(biāo)進(jìn)行任何擴(kuò)

展性解釋；檢查結(jié)果以客觀事實為依據(jù)，不能以被檢查對象

的口頭解釋為依據(jù)。

（四）涉及同一專科為多類國家局重點中醫(yī)?？祈椖康?/p>

按照就高不就低原則只按最高級別的國家局重點中醫(yī)專科

項目類別要求進(jìn)行檢查。

（五）檢查專家必須按要求準(zhǔn)時到達(dá)，參加檢查專家預(yù)

備會議，落實檢查的所有活動和材料的準(zhǔn)備工作，檢查要嚴(yán)

格按照規(guī)定程序進(jìn)行，保證各評審階段的程序完整、時間完

整。

（六）遵守檢查紀(jì)律，尊重當(dāng)?shù)赝荆瑢嵤虑笫牵龅?/p>

不走過場，不指手畫腳，不亂表態(tài)，不下評審結(jié)論。

（七）評審期間必須佩帶證件。

（A）不得接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排；工作期間不得飲酒；

不得接受禮金、禮品;不得參與公款支付的游覽、娛樂活動。

（九）檢查工作受省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處的監(jiān)督和管

理。

4

檢查專家組預(yù)備會

一、時間：

各檢查專家組成員報到當(dāng)天。

二、地點：

被檢查單位協(xié)助安排合適的地點。

三、參加人員

檢查專家組全體成員。

四、會議內(nèi)容及議程：

（一）由檢查專家組組長對檢查專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)I,

明確專家組工作職責(zé)和要求，學(xué)習(xí)檢查項目相關(guān)內(nèi)容、指標(biāo)

和評審方法。

（二）由檢查專家組組長進(jìn)行檢查工作的任務(wù)分解，

根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)檢查的相關(guān)記錄表。

（三）檢查專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任

務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫的要求。

（四）確定檢查日程安排、需要被檢查單位提供的文

件、資料等，并與被檢查單位對接。

5

檢查工作匯報會

一、時間：

檢查專家組報到第二天上午。

二、地點：

醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。

三、參加人員：

（一）檢查專家組全體成員；

（二）市或縣（區(qū)）衛(wèi)生（中醫(yī)藥）行政管理部門相關(guān)

負(fù)責(zé)人；

（三）被檢查單位主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部

門負(fù)責(zé)人、重點?？曝?fù)責(zé)人；

（四）其他與檢查相關(guān)的必要工作人員。

四、會議主持：

檢查專家組組長。

五、會議議程：

（一）檢查專家組組長介紹檢查組全體成員；

（二）被檢查單位主要負(fù)責(zé)人介紹被檢查方相關(guān)人員;

（三）檢查專家組組長介紹檢查工作安排及工作和紀(jì)

律要求；

（四）被檢查單位主要負(fù)責(zé)人介紹工作情況和自查情

況；

（五）檢查專家組說明檢查的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問題，介紹

檢查方式、方法，需要院方提供的文件、資料。

6

檢查專家組工作會

一、時間：

檢查專家組現(xiàn)場檢查結(jié)束時。

二、地點：

醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。

三、參加人員：

檢查專家組全體成員。

四、會議內(nèi)容：

（一）各專家根據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫完善檢查記錄

資料。

（二）匯總檢查情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點與問題。

（三）討論檢查報告框架和主要內(nèi)容。

7

專家紀(jì)律和接待工作有關(guān)要求

一、嚴(yán)格按照檢查評估工作有關(guān)要求，做到公正公平，

實事求是。

二、接待住宿應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行差旅、會議管理的有關(guān)規(guī)定,

住宿用房以標(biāo)準(zhǔn)間為主，不得超標(biāo)準(zhǔn)安排接待住房。

三、接待對象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)自行用餐。確因工作需

要，接待單位可以安排工作餐一次，并嚴(yán)格控制陪餐人數(shù)。

工作餐應(yīng)當(dāng)供應(yīng)家常菜，不得提供香煙和高檔酒水，不得使

用私人會所、高消費餐飲場所。

四、接待單位不得組織旅游和與公務(wù)活動無關(guān)的參觀，

不得組織到營業(yè)性娛樂、健身場所活動，不得以任何名義贈

送禮金、有價證券、紀(jì)念品和土特產(chǎn)品等。

8

檢查工作日程安排

一、第一天下午（報到當(dāng)天）：

1、檢查專家組預(yù)備會；

2檢查專家組與被檢查單位進(jìn)行工作對接，確定匯報會參

加人員及議程。

二、第二天：

1、檢查工作匯報會

2現(xiàn)場檢查。

三、第三天：

現(xiàn)場檢查。

四、第四天上午

1、檢查專家組工作會議。

么檢查專家組完成檢查相關(guān)記錄和檢查評估工作報告。

五、第四天下午：

檢查專家組返程

檢查結(jié)束后1周內(nèi)檢查專家組組長向省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政處提

交檢查工作報告和相關(guān)材料。

此日程安排根據(jù)省直單位檢查內(nèi)容制定，市、縣級單位檢查時

專家組可根據(jù)檢查內(nèi)容作日程調(diào)整。）

9

檢查工作報告提綱

一、三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估報告提綱：

（一）檢查工作基本情況

受省中醫(yī)藥管理局的委托，專家組一行人于：隼

月日至年月日對中醫(yī)院國家局醫(yī)院持續(xù)改

進(jìn)工作進(jìn)行了中期評估（包括檢查時間、被檢查醫(yī)院名稱、

檢查專家組組成、受檢項目等）。

（二）工作成效

主要是在檢查中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點，主要包含以下內(nèi)

容：

1、醫(yī)院等級評審后持續(xù)改進(jìn)基本情況

（1）醫(yī)院等級評審中專家組共提出整改意見添，逐條

落實情況；

（2）整改主要措施及成效。

2中醫(yī)診療水平情況

實地查看X名主治中醫(yī)師，咯副主任醫(yī)師均規(guī)范采用

中醫(yī)四診方法診療病人，隨機(jī)抽查了15份門診病歷均體現(xiàn)了

中醫(yī)四診內(nèi)容?，F(xiàn)場訪談了珞就診患者均認(rèn)同接診醫(yī)師的

診療行為。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽查了XX科、XX科、義義科

三個臨床科室共價優(yōu)勢病種的12份非手術(shù)科室病歷和盼

手術(shù)科室病歷，其診療方案制定實用、執(zhí)行較好。抽查XX

10

科5份急危重癥患者歸檔病歷，中醫(yī)藥參與救治率達(dá)?%抽查

XX科、XX科、XX科、XX科、XX科介臨床科室例

討論記錄本，和粉病歷，記錄本完整記錄了中西醫(yī)討論內(nèi)

容，病歷中均有記載。

該院共制定臨床路經(jīng)X個，執(zhí)行臨床路徑科室價，抽

查XX科、XX科共X個臨床路經(jīng)表單執(zhí)行較好。

該院積極開展了中醫(yī)辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，共有中

醫(yī)護(hù)理方案外，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目價，抽查R科X病、

X新中醫(yī)護(hù)理方案，實施較好，現(xiàn)場訪談患者和護(hù)士各1名

均充分體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)落實到位。

3.中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)

全院共有醫(yī)師義久，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比

例？先查閱針灸科、推拿科、康復(fù)科采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治

療比例為？%門診中藥處方占門診處方比剛？％中藥飲生片

處方占門診處方總數(shù)的？%

（三）存在的主要問題

主要是針對檢查標(biāo)準(zhǔn)在檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題。

（四）意見和建議

（五）其他

檢查建議結(jié)論、檢查分?jǐn)?shù)、報告撰寫時間、檢查專家組

組長和成員簽字。

11

二、國家局重點專科中期評估報告提綱：

國家重點中醫(yī)?？浦衅谠u估專家意見書

項目單位：

格口上注明是十一五，十二五或國家臨床專科中醫(yī)項目

現(xiàn)場評估得分：

受省中醫(yī)藥管理局的委托，專家組一行人于年月日至年月日對

中醫(yī)院科建設(shè)國家局重點中醫(yī)專科進(jìn)行了中期評估。

一、該專科主要目標(biāo)及建設(shè)計劃中期完成現(xiàn)況

主要包含以下內(nèi)容：

1、基本情況：?？片F(xiàn)有床位數(shù)不長。

2.人才隊伍：專科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例羽具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)

任職資格人員比例用具有碩士研究生以上學(xué)歷人員比例率床護(hù)比華科病房實有床

位數(shù)壽士人員數(shù)量）？/；專科負(fù)責(zé)人XXXXX專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格X年；現(xiàn)任省級

XX專業(yè)學(xué)術(shù)組織委員/職務(wù)。；學(xué)術(shù)帶頭人從事臨床工作X年，現(xiàn)任XC專業(yè)技術(shù)職務(wù)；

學(xué)術(shù)帶頭人任國家級XX專業(yè)學(xué)術(shù)組織XX職務(wù)；學(xué)術(shù)繼承人從事本專業(yè)X年，具有雙

專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

3.醫(yī)療水平：?？剖罩尾∪撕w的優(yōu)勢病種數(shù)X個；住院收治病人數(shù)前3位的病種

含X個疑難病種；住院中醫(yī)治療最有優(yōu)勢的3個病種含X個疑難病種；門診診療病人數(shù)

前3位的病種含X個疑難病種；門診中醫(yī)治療最有優(yōu)勢的3個病種含X個疑難病種；專

科開展中醫(yī)XXI臨床路徑、XXI臨床路徑XXI廟床路徑共X個；前3位執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑管

理的病種實際入徑病例數(shù)的納入中醫(yī)臨床路徑管理的病例數(shù)為？%各病種實際完成路

徑病例數(shù)本際入徑病例數(shù)為？%開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目X個；中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)共XX

人次；開展人次最多的前3位中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)共XX人次；已開展的二類以上醫(yī)療技術(shù)X

個；3種二類以上醫(yī)療技術(shù)開展病例數(shù)共X例，中醫(yī)藥參與治療例數(shù)共XX例；門診中藥

（飲片、中成藥、醫(yī)院中藥制劑）處方占門診處方總數(shù)的比例為？%門診中藥飲片處方

占處方總數(shù)的比例為？%

4服務(wù)能力：2013年度?？崎T診總診療XX人次，?？瓶偝鲈篨X人次；區(qū)域外患者出

院人數(shù)占？%出院患者隨訪人次比例為？%疑難病例數(shù)占入院病人總數(shù)的？%急危重

病例數(shù)占入院病人總數(shù)的？%

12

、科研教學(xué)：承擔(dān)或參與的省部級以上的圍繞本?？苾?yōu)勢病種的臨床研究科研課題數(shù)X

項；獲得省部級以上的科技獎勵X個；在核心期刊發(fā)表圍繞本?？苾?yōu)勢病種論論文？篇，

SCI收錄的圍繞本專科優(yōu)勢病種論文？篇；承擔(dān)了（未承擔(dān)）本科以上臨床教學(xué)或住院

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；舉辦本專業(yè)國家級治部級中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目專題培訓(xùn)班數(shù)？

項；國家級名老中醫(yī)傳承工作室X個，省級名老中醫(yī)傳承工作室X個；每年接收進(jìn)修人

員人次。

二、中期建設(shè)主要存在的問題

1.

2.

3.

三、中期建設(shè)及改進(jìn)建議

1、

2.

3.

專家組簽名：

評審報告反饋日期:

13

三、省級重點?？疲▽２。╉椖壳謇韴蟾嫣峋V：

四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖壳謇碓u估專家意見書

項目單位：

項目名稱：

得分：一

受省中醫(yī)藥管理局的委托，專家組一行人于年月日至年月日對

中醫(yī)院科建設(shè)四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。┕ぷ鬟M(jìn)行了評估。

一、專科建設(shè)現(xiàn)況

主要包含以下內(nèi)容：

1、專科設(shè)置

科室現(xiàn)有床位設(shè)有xx?？圃\室xi向，綜合治療室x間。?？撇》吭O(shè)有專業(yè)治

療組X個，并有開展相關(guān)工作的依據(jù)。學(xué)科帶頭人XXXXX職稱，現(xiàn)任XX學(xué)會XX職位。

專科現(xiàn)有醫(yī)師x人，專業(yè)技術(shù)人員梯隊xxx?？浦嗅t(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師的？％

?？浦贫ㄓ邢嚓P(guān)管理制度，并有具體質(zhì)量監(jiān)督措施。

2.?？浦饕t(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)

2013年度專科床位使用率？%平均住院天數(shù)小于全院平均住院天數(shù)X個百分點；

?？泼恳会t(yī)師的診療人次XX人次，高于（低于）全院醫(yī)師每一醫(yī)師/人次；?？泼恳?/p>

醫(yī)師年住院總床日數(shù)X個，高于（低于）全院醫(yī)師每一醫(yī)師年住院總床日數(shù)X個；?？?/p>

總門診人次XXX人，較獲建時上升（下降）？%收治病人數(shù)XXX人，；較獲建時上升（下

降）XX人次；總收入XXXX元，較獲建時增加（減少）XXX元；總收入占?？茦I(yè)務(wù)的？%

中藥占藥品收入的？%專科制劑占?？剖杖氲谋壤^獲建時增加（減少）？%

3.技術(shù)水平

?？圃\療疾病采用了中西醫(yī)雙重標(biāo)準(zhǔn)，（基本）達(dá)到了與中醫(yī)醫(yī)院等級相符的相關(guān)

標(biāo)準(zhǔn)。門診中醫(yī)治療率？％病房中醫(yī)治療率？%疾病診斷準(zhǔn)確率？%中醫(yī)辨證論治優(yōu)

14

良率？%甲級病例率？%處方合格率？%危急重癥及疑難病收治達(dá)到相應(yīng)醫(yī)院等級要

求；制定?？圃\療常規(guī)？個；實際運用？個；運用中醫(yī)臨床路徑？，并有執(zhí)行表單相應(yīng)。

專科現(xiàn)有?？浦苿個；應(yīng)用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法項目X個；并有（無）獨特的診療手

段；?？浦苿┦褂寐收紝？撇》N數(shù)的？％

?？浦匾曌o(hù)理工作，開展了優(yōu)勢病種護(hù)理常規(guī)個，現(xiàn)場考核?？谱o(hù)士X人合格

率?％護(hù)理文件書寫完整，并開展了健康教育工作。

?？浦匾晻\與轉(zhuǎn)診工作，2013年度接受院外轉(zhuǎn)診X次，會診X次。醫(yī)療質(zhì)量有兼

職人員擔(dān)任，制定了相關(guān)的質(zhì)控制度，對各項質(zhì)控指標(biāo)有實施記錄，年度分析與改進(jìn)措

施。三級醫(yī)師查房制度堅持良好，專種醫(yī)務(wù)人員三基水平按時進(jìn)行并有考核記錄?？苾?nèi)

實行了醫(yī)療缺陷管理，近X年無醫(yī)療事故發(fā)生。現(xiàn)場抽查門診病人?名，住院病人?名，

滿意度調(diào)查達(dá)/%

?？平ㄔO(shè)規(guī)劃和年度實施計劃執(zhí)行到位，并有建設(shè)年度總結(jié)。建設(shè)經(jīng)費單列使用，

帳目清楚，使用合理。?？?013年度承擔(dān)進(jìn)修人次xx人，并按規(guī)定完成了醫(yī)務(wù)人員繼

續(xù)教育任務(wù)履蓋率?％

承擔(dān)科研課題X項注明課題來源），。年引進(jìn)新技術(shù)X項，新成果X項。建設(shè)期內(nèi)

開展?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗研究總結(jié)和推廣共X次。發(fā)表論文X篇。建設(shè)期內(nèi)購置中醫(yī)診療設(shè)備

X臺件，使用率X%完好率X%并有?？圃O(shè)備使用效益分析。

同時請將能夠反映主要成效的相關(guān)主要指標(biāo)對比情況列出。

三、主要存在的問題

請將反映主要問題的相關(guān)主要指標(biāo)對比情況列出。

四、推薦優(yōu)秀或淘汰理由

專家組簽名：

評審報告反饋日期:

15

被檢查單位向檢查專家組提交材料清單

一、三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查提交資料：

（-）開展三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查報告（正式文件）；

（-）醫(yī)院自查評分表（1000分自查）。

二、國家局重點?？浦衅谠u估提交資料：

（一）被檢查單位國家局重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)總體報告（正式文

件）（其中國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）建設(shè)項目單位單獨形成報

告）；

（-）各國家中醫(yī)重點?？谱圆閳蟾?；

（三）各國家中醫(yī)重點專科中期評估自查評分表；

（四）各國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系自查情況表；

（五）國家臨床重點專科（中醫(yī)專業(yè)）建設(shè)項目財務(wù)收支情況

表（僅國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）建設(shè)項目單位提供）；

（六）各國家中醫(yī)重點專科檢查專家組檢查評估意見書（式樣）。

三、省級重點?？疲▽２。╉椖壳謇硖峤毁Y料：

（一）被檢查單位重點中醫(yī)?？平ㄔO(shè)總體報告（正式文件）；

（二）各四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖孔圆閳蟾?/p>

（三）各?？频摹端拇ㄊ≈攸c中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO(shè)與驗收標(biāo)

準(zhǔn)》自查評分表；

（四）各四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖空{(diào)查表自查情況表；

（五）各四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖繖z查專家組檢查評估

意見書（式樣）。

四、其他提交資料：

（-）專家評估手冊（按檢查專家組人數(shù)準(zhǔn)備）；

（二）各項目檢查標(biāo)準(zhǔn)及評分標(biāo)準(zhǔn)檢查用表（按檢查專家組人

數(shù)準(zhǔn)備）；

（三）附帶檢查專家組向省中醫(yī)藥管理局提交材料清單目錄的

各項目檢查資料封裝牛皮紙檔案袋。

16

檢查專家組向省中醫(yī)藥管理局提交材料清單

一、三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評估資料：

（一）檢查專家組檢查評估工作報告；

（二）三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實

施細(xì)則（專家評估表）；

（三）被檢查單位開展三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查報告（正式

文件）和醫(yī)院自評表。

二、國家局重點?？浦衅谠u估資料：

（一）檢查專家組檢查評估意見書；

（-）國家中醫(yī)重點?？浦衅谠u估檢查表；

（三）國家中醫(yī)重點?？平ㄔO(shè)監(jiān)測指標(biāo)體系；

（四）國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）建設(shè)項目財務(wù)收支情況

表（僅國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)專業(yè)）建設(shè)項目單位提供）；

（五）被檢查單位專科建設(shè)總體報告（正式文件）、各?？谱圆?/p>

報告和自評表。

須每個專科按上述要求提供1份完整的評估資料。

三、省級重點專科（專?。╉椖壳謇碣Y料：

（一）檢查專家組檢查評估意見書；

（二）四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。┙ㄔO(shè)與驗收標(biāo)準(zhǔn)（專家評

估表）;

（三）四川省重點中醫(yī)?？疲▽２。╉椖空{(diào)查表；

（四）被檢查單位?？平ㄔO(shè)總體報告（正式文件）、各?？谱圆?/p>

報告和自評表。

須每個?？瓢瓷鲜鲆筇峁?份完整的評估資料。

17

三級（二級）中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級檢查評估實施細(xì)則

（專家組評估用）

一、中醫(yī)診療水平（70）

實得分扣分及

評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值

理由

1.1中醫(yī)類別執(zhí)LL1門診醫(yī)師診療行為規(guī)實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師在診療活動中未采用中醫(yī)四診，每

業(yè)醫(yī)師門診診療范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。診療活動（主治醫(yī)師3名，高級人扣5分；未使用中醫(yī)藥治療方法，每

行為規(guī)范，體現(xiàn)職稱2名），并隨機(jī)抽查15份門人扣3分。病歷中未體現(xiàn)四診內(nèi)容，每

中醫(yī)理念和思診病歷（不少于5個臨床科室）。份病歷扣3分；主病或主癥未采用中醫(yī)

20

維，得到患者認(rèn)治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥

同（25分）。不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)用

藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。

1.1.2醫(yī)師診療行為得到患現(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在醫(yī)師診療行為未得到患者的認(rèn)同，每人

者認(rèn)同。該院就診3次以上）。（詢問提扣1分。

綱：請問第幾次就診？醫(yī)生是如5

何給你診治的？都開了什么藥？

你感覺效果如何？）

18

1.2住院診療行1.2.1在國家中醫(yī)藥管理局從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查5個優(yōu)無中醫(yī)診療方案或診療方案基本要素

為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)勢病種本周期評審后20份歸檔?。ㄖ形麽t(yī)病名、診斷、治療、療效評價

勢病種以中醫(yī)治上，結(jié)合本院實際制定科室歷（不少于3個臨床科室），其等）不全，不得分；未執(zhí)行診療方案，

療為主。（25分）優(yōu)勢病種診療方案并組織中非手術(shù)科室12份，手術(shù)科室8即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)

10

實施（每個科室至少選擇3份。應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣1分；

個）。中醫(yī)診療方案在臨床部分執(zhí)行，酌情扣分。

中得到應(yīng)用。

1.2.2入院病歷四診資料完四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。

整。5

1.2.3首次病程記錄及病程理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。

5

記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。

1.2.4上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療

級醫(yī)師開展中醫(yī)診療活動。法則、處方，每份病歷扣0.5分；無用

藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分：

5

對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每

份病歷扣0.5分。

1.3積極采用中1.3.1在急危重癥患者臨床從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查本周期中醫(yī)藥未參與治療，每份病歷扣2分。

醫(yī)藥方法，提高

救治過程中，積極采用中醫(yī)評審后5份歸檔病歷。5

急危重癥臨床救藥診療方法。

19

治能力。（10分）1.3.2及時開展病例討論,隨機(jī)抽查5個臨床科室病例討論科室未開展病例討論，或有討論記錄，

提高中醫(yī)診治急危重癥、疑本，抽取本周期評審后的5份歸病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論

5

難病的水平檔病歷。中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，

每份扣2分。

1.4開展中醫(yī)臨1.4.1在國家中醫(yī)藥管理查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從醫(yī)院提病種數(shù)不符合要求，不得分；未制定中

床路徑管理工局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑基供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣1分。

作。（5分）礎(chǔ)上制定本院中醫(yī)臨床路室清單中抽查2個科室（重點專

徑。開設(shè)病房的科室，每科科和普通臨床科室各1個）的相

室實行中醫(yī)臨床路徑管理關(guān)資料。

的病種數(shù)不少于2個，或醫(yī)2

院實行中醫(yī)臨床路徑管理

的病種數(shù)230種,并制定

中醫(yī)臨床路徑實施方案。

2.3.2中醫(yī)臨床路徑在臨從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查本評審執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑的病歷占應(yīng)執(zhí)行中醫(yī)

床診療活動中得到應(yīng)用。周期后實行中醫(yī)臨床路徑管理的臨床路徑病歷總數(shù)的比例低于50%,不

3個病種共12份病歷及相應(yīng)的臨得分；未執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑或診療方案，3

床路徑表單。每份病歷0.5分。

1.5積極開展中1.5.1組織落實中醫(yī)護(hù)理在國家中醫(yī)藥管理局制定印發(fā)的未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個病種扣1分；

醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。中醫(yī)護(hù)理方案中，抽查2個病種未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個病種扣1分。

和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中醫(yī)護(hù)理方案實施相關(guān)資料，并2

操作。（5分）現(xiàn)場訪談患者和責(zé)任護(hù)士各1名。

20

1.5.2科室至少開展4項抽查2個科室，并考核護(hù)士長和未開展4項以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每科扣

以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。護(hù)士各2名。2分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣1分。

3

單項分合計

70

二、中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)（10分）

實得扣分

評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值分及理

由

2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。

4

例》60%（4分）。材料。

2.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋炔殚啽局芷谠u審后1年醫(yī)院針灸實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差

例210%（3分）（.科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物±10%）,或不達(dá)標(biāo)，不得分。

3

中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診

人次，并抽查核實。

2.3門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方查閱周期評審后1年的統(tǒng)計資料，實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果中藥處方比例，

比例＞60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例230%并抽查核實?；蛑兴庯嬈幏奖炔町愝^大（相差±10%）,3

（3分）。不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。

單項分合計10

21

三、持續(xù)改進(jìn)（20分）

實得扣分

評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值分及理

由

3.1對醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問3.1.1根據(jù)醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)的問題制定根據(jù)上次醫(yī)院評審未制定整改計劃和措施，不得分；對發(fā)現(xiàn)

題進(jìn)行整改。（15分）整改計劃和措施。反饋意見，查閱醫(yī)院的部分問題未制定整改措施，酌情扣分（最5

整改計劃。少扣2分）。

3.1.2制定的整改措施逐條實施，并落實地查看整改工作制定的措施未落實，酌情扣分（每項措施

10

實到位。情況。最少扣3分）。

3.2按照《三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提實地查看整改工作未開展自查，不得分；自查問題未進(jìn)行整

高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實施細(xì)則》進(jìn)行自查、情況。改，每發(fā)現(xiàn)一處，扣1分。5

整改（5分）。

單項分合計20

總分合計100

專家組簽名:

時間：2014年月日

22

三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)

改進(jìn)活動方案實施細(xì)則

（醫(yī)院自評用）

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值

1.1醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥1.1.1醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用中查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地醫(yī)院年度工作計劃中，無應(yīng)用

特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并考察。中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具

療效的具體措施。（8分）落實。體措施，不得分；措施未落實，4

每項扣2分；措施落實不到位，

每項扣1分。

1.1.2醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有中醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無相

醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落關(guān)指標(biāo)，不得分；未落實，酌4

實。情扣分（最少扣2分）。

1.2建立并不斷完善行為1.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每

規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。師診療活動（如四診行為、診斷人最少扣3分，最多扣5分）；

文化特色的服務(wù)文化和管思路等），并隨機(jī)抽查15份門未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)

理文化。（37分）診病人相關(guān)資料。的中醫(yī)診療方案（或診療行為

30

未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方

法的運用，或辨證思路與理法

方藥不一致），每個病例扣3

分。

23

1.2.2制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。未制定規(guī)章制度和《員工手

制度和《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)

4

院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，

扣2分。

1.2.3編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未編寫讀本，不得分；讀本未

醫(yī)藥文化）核心價值觀念的讀本，并開體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)

3

展培訓(xùn)。藥文化）核心價值觀，扣2分；

未開展培訓(xùn)，扣2分。

1.3積極開展中醫(yī)對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)未開展指導(dǎo)工作，不得分；工

診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）作不到位，酌情扣分（最少扣35

分）。

二、隊伍建設(shè)（60分）

評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值

2.1落實加強(qiáng)中醫(yī)藥人員2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理查閱本年度人事檔案及相關(guān)每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1

配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例》60機(jī)證明材料。分。7

員配備符合要求。（21分）

2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理查閱評審前3年人事檔案及相中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助

醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%,臨床科室關(guān)證明材料。理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜

2

（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中60%,但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)

醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)師，不得分。

24

2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院查閱本年度人事檔案及相關(guān)中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專

的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技證明材料。業(yè)技術(shù)人員的比例每低于標(biāo)

術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例》

準(zhǔn)1個百分點，扣1分；配備2

60%?與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不

相適應(yīng)，酌情扣分。

2.1.4院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員查閱本年度人事檔案及相關(guān)每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1