心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)課件

心電監(jiān)護(hù)

及輔助循環(huán)系統(tǒng)大坪醫(yī)院ICU黃健心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)№1心電監(jiān)護(hù)概述連續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)（簡稱心電監(jiān)護(hù)）已作為危重病人必需的監(jiān)護(hù)內(nèi)容，廣泛應(yīng)用于手術(shù)室、CCU、ICU中。對猝發(fā)性心律失?；颊?，如果能夠及早發(fā)現(xiàn)心律失常先兆，可以及時(shí)采取搶救措施，其中70%-80%的患者可以避免死亡．是臨床最基本的監(jiān)測措施。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)一、目的和意義1.持續(xù)動態(tài)了解與掌握病人心率變化：是ICU內(nèi)護(hù)理觀測、記錄的重點(diǎn)內(nèi)容2.持續(xù)追蹤心律的改變：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷、治療心律失常，并評估治療效果3.觀測ST段和U波變化：心肌缺血與電解質(zhì)4.監(jiān)測相關(guān)治療藥物對心臟的影響：作為決定治療藥物的用量與時(shí)間以及觀察治療效果的依據(jù)5.判斷心臟起搏器的功能心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)二、應(yīng)用范圍危重病人的常規(guī)監(jiān)測圍手術(shù)期監(jiān)測診斷心率與心律失常的類型、心絞痛、心肌梗死的部位與范圍、心房與心室肥大、心肌疾患、心包炎等了解洋地黃、抗心律失常等藥物的治療效果了解電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡對心肌的影響24～48小時(shí)動態(tài)ECG監(jiān)測負(fù)荷實(shí)驗(yàn)主要用于在休息狀態(tài)下ECG正常、但臨床癥狀疑似心肌缺血者心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)三、監(jiān)測方法床邊監(jiān)測部分其結(jié)構(gòu)為心電示波器，可設(shè)置心率上下限聲、光報(bào)警與熱記錄裝置采用導(dǎo)線連接或無線連接（一）.心電監(jiān)測系統(tǒng)由床邊監(jiān)測儀與中心監(jiān)測臺兩部分組成，二者可以通過有線或無線聯(lián)系心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)中心監(jiān)測臺輸入部分心率顯示報(bào)警裝置心律失常分析儀記憶示波器磁帶記錄器記錄儀趨勢圖描計(jì)儀可管轄4-6張床，由以下幾部分組成（一）心電監(jiān)測系統(tǒng)心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)B.其他ECG監(jiān)護(hù)儀即單機(jī)ECG監(jiān)護(hù)儀動態(tài)ECG監(jiān)護(hù)儀（Holter）分為兩部分，隨身攜帶的ECG記錄器和分析儀。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)（二）、心電監(jiān)測時(shí)的注意事項(xiàng)1.熟悉不同類別的ECG監(jiān)護(hù)儀2.偽差的識別與排除非心臟激動而發(fā)生于ECG上的改變稱為偽差。其產(chǎn)生的原因很多，多數(shù)由于操作技術(shù)不細(xì)致引起。無論何種原因，均應(yīng)及時(shí)排除，以便于正確診斷心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)2.偽差的識別與排除1）.偽差的辨識肌干擾：肌肉震顫而發(fā)生的細(xì)小不規(guī)則的波動，可誤認(rèn)為房顫?；€振蕩：電極與皮膚接觸不良、導(dǎo)線連接不緊、呃逆、強(qiáng)烈地呼吸運(yùn)動可導(dǎo)致心電波形基線振蕩不穩(wěn)，漂移、出現(xiàn)雜波等。肢體動作：可出現(xiàn)類似于寬大畸形的QRS波。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)2.偽差的識別與排除1）.偽差的辨識交流電干擾：其他電器設(shè)備可影響ECG圖形移動電話或有線電話鈴聲干擾：較輕導(dǎo)線或電極板松動脫落：可出現(xiàn)類似高度房室傳導(dǎo)阻滯或無心電波形，容易虛驚。導(dǎo)線防干擾層脫落：更容易受到干擾心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)2.偽差的識別與排除2）.偽差原因的排除黏貼電極的局部皮膚使用乙醇清潔；及時(shí)更換電極確保各接頭緊密，使之傳導(dǎo)良好減少ECG與病人間環(huán)路的面積，必要時(shí)盤卷導(dǎo)線，至電極連接處分開ECG導(dǎo)線破舊或壞損及時(shí)更換心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)2.偽差的識別與排除2）.偽差原因的排除確保ECG監(jiān)護(hù)儀良好接地關(guān)閉移動電話分辨干擾來自電磁場或監(jiān)護(hù)儀：將三根導(dǎo)線互相連接，開啟導(dǎo)聯(lián)開關(guān)，如仍存在干擾而基線平穩(wěn)，標(biāo)明干擾來自前者，反之則為后者。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)（三）ECG導(dǎo)聯(lián)常規(guī)導(dǎo)聯(lián)

1.標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，為ECG監(jiān)測常用導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)2.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)avR、avL、avF3.單極心前導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V5、V6心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)非常規(guī)導(dǎo)聯(lián)特殊導(dǎo)聯(lián)希氏束電圖心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)五導(dǎo)聯(lián)連接所有心電監(jiān)護(hù)儀上都有連接部位指示圖心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)四、常見心律失常的心電圖特點(diǎn)常見心律失常心電圖心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)№2主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)（IABP）1968年，Kantrowitz首次臨床應(yīng)用，1981年，Bregmen經(jīng)多年精心研究，改進(jìn)了球囊結(jié)構(gòu)及置入動脈的方法。隨著主動脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷更新，質(zhì)量不斷改善與提高，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥顯著下降，現(xiàn)已成為搶救心原性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心臟外科和心臟內(nèi)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。前言心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)施行IABP時(shí),經(jīng)股動脈或升主動脈將球囊導(dǎo)管插入降主動脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動同步反向動作?；颊咝呐K收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈，從而達(dá)到反搏輔助循環(huán)的作用。前言心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)作用原理和生理效應(yīng)降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注對全身的影響，減輕酸中毒，改善內(nèi)環(huán)境對右心功能的影響：增加尿量心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)IABP的調(diào)節(jié)保證在心臟舒張期開始時(shí)球囊充盈，心臟收縮前排空非常重要。通常有心電圖觸發(fā)和壓力觸發(fā)兩種模式。臨床上最常用的是心電圖R波觸發(fā)模式，此時(shí)球囊在心電圖T波中段開始充盈，在QRS波群結(jié)束前排空。對有心動過速、起搏心電圖及心電信號不良可干擾同步過程，此時(shí)可選用壓力觸發(fā)模式。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)基本裝置球囊導(dǎo)管氣源反搏控制裝置（反搏泵）。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)球囊導(dǎo)管球囊囊壁薄而透明，有良好的柔韌度。性能和生物組織相容性好，只供一次性使用。球囊外形有單囊和雙囊兩種。遠(yuǎn)端球囊呈紡錘形，雙囊的近端球囊較小，呈圓形。球囊兩端與導(dǎo)管密封，導(dǎo)管內(nèi)不同的方向和部位均有小孔與球囊相通，以利氣體進(jìn)出均勻分布。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)球囊導(dǎo)管導(dǎo)管的近端與帶有硬殼的透明安全氣室相連接。球囊分為不同型號，容積2.5-40ml不等，供不同體重的兒童和成人選用。球囊的近端或近端圓形球囊先充氣,接著遠(yuǎn)端球囊充氣而發(fā)生序貫式膨隆。這樣，胸主動脈遠(yuǎn)端的血流先被阻斷，隨著球囊膨隆，降主動脈內(nèi)血液被擠向近端，主動脈弓和升主動脈內(nèi)壓力升高。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)反搏控制裝置主要由壓力驅(qū)動系統(tǒng)、監(jiān)測設(shè)備、電源和蓄電池、二氧化碳儲備筒及報(bào)警系統(tǒng)等部分組成。壓力驅(qū)動系統(tǒng)包括真空泵和氣體壓縮機(jī)、正負(fù)壓力強(qiáng)度、心電圖觸發(fā)裝置及其調(diào)控部分。目前臨床上廣泛應(yīng)用的反搏裝置主要是美國產(chǎn)Datascope和Kontron兩種。目前，臨床上多采用二氧化碳作球囊充氣，球囊一旦漏氣，可在出現(xiàn)并發(fā)癥之前很快被吸收。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)適應(yīng)證高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用:術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHAIV級，冠狀動脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%；急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者的術(shù)前術(shù)后循環(huán)支持；心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)適應(yīng)證心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征；終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持；高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)適應(yīng)證血流動力學(xué)指征：心臟指數(shù)<2L·m·min；平均動脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg);

左房壓(LAP)或肺毛楔壓（PCWP)>(20mmHg);

成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)禁忌證心臟畸形矯治不滿意；中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全；主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或主動脈、髂動脈梗阻性疾??；心臟停搏、心室纖顫；終末期心臟病，又不宜施行心臟移植；嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄌ貏e是腦出血者）。不可逆的腦損害；惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身材大小選擇合適的球囊導(dǎo)管，原則上寧小勿大，以免損傷主動脈壁。合適的球囊導(dǎo)管充盈后應(yīng)占據(jù)降主動脈橫截面的90%-95%，其容積大小應(yīng)大于每搏心排血量的50%。成年男性可選擇容積35-40ml的球囊導(dǎo)管，成年女性宜選擇容積為30-35ml者，小兒酌減。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)術(shù)前準(zhǔn)備反搏裝置要事先調(diào)整好。球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式，調(diào)定觸發(fā)定時(shí)點(diǎn)。反搏治療前各種壓力監(jiān)測管，如動脈壓、中心靜脈壓、左房壓或肺毛細(xì)血管楔壓插管以及輸液、導(dǎo)尿起搏導(dǎo)管均應(yīng)繼續(xù)留置，術(shù)后密切監(jiān)測。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)手術(shù)方法

股動脈切開法經(jīng)皮穿刺法主動脈插管法心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)經(jīng)皮穿刺法

選擇一側(cè)股動脈，消毒鋪巾，局部麻醉，于腹股溝韌帶下2cm股動脈搏動明顯處，行股動脈穿刺，將導(dǎo)引鋼絲通過穿刺針置于股動脈內(nèi)，退出穿刺針。在鋼絲導(dǎo)引下，將擴(kuò)張器送入股動脈，再送入擴(kuò)張導(dǎo)管，套管遠(yuǎn)端約2-3cm留在體外以控制出血。退出擴(kuò)張器及導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張?zhí)坠芰糁糜诠蓜用}內(nèi)。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)經(jīng)皮穿刺法取球囊導(dǎo)管，球囊部分暫留在保護(hù)套內(nèi)以免損壞。導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接三通開關(guān)及注射器。抽凈囊內(nèi)氣體，同時(shí)將其纏繞柄順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)卷緊球囊，使球囊全長完全、均勻地纏繞在導(dǎo)管上。測量股動脈穿刺點(diǎn)到胸骨角的長度作為導(dǎo)管插入深度。以生理鹽水浸濕球囊導(dǎo)管后，通過導(dǎo)管腔將球囊導(dǎo)管送至胸主動脈內(nèi)。外撤擴(kuò)張?zhí)坠?，動脈內(nèi)僅留大約8cm,打開三通開關(guān)，解除球囊內(nèi)的真空狀態(tài)。將纏繞柄逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，使球囊復(fù)原。導(dǎo)管遠(yuǎn)端接至反搏泵，開始反搏心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)術(shù)后處理

一、反搏裝置的管理二、術(shù)后一般處理三、糾正心律失常；四、適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)反搏裝置的管理球囊導(dǎo)管插入后接至安全室，選擇觸發(fā)方式。用心電圖觸發(fā)者，應(yīng)選擇R波高尖的導(dǎo)聯(lián)（R波大于0.5mV）。充氣點(diǎn)選在主動脈瓣關(guān)閉切跡之后，放氣點(diǎn)在下次收縮之前。充氣量要逐漸加大。根據(jù)壓力波形調(diào)整球囊充盈和排空的時(shí)間，使之在心臟舒張期相當(dāng)于動脈重搏波切跡處充盈，在心臟收縮期前排空，從而使收縮壓盡量降低，舒張壓盡量升高。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)反搏裝置的管理反搏后舒張壓波峰應(yīng)高于收縮壓，100-110mmHg。舒張壓低于收縮壓時(shí)，應(yīng)考慮球囊過小或充氣不足。終末舒張壓下降不應(yīng)超過10mmHg，如過大可能是放氣過早（在主動脈開放前），應(yīng)予糾正。體外循環(huán)前已行球囊反搏者，術(shù)中球囊導(dǎo)管可留置原處，供轉(zhuǎn)流后再用。反搏有效的最佳心率為90-110次/分鐘，如心率過快，適當(dāng)應(yīng)用藥物（如心得安）使心率減慢。心率＞140/min時(shí)，可改用2：1反搏。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)

如血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定改善，可逐漸減少升壓藥和正性肌力藥物劑量。情況繼續(xù)好轉(zhuǎn)，則逐漸減少反搏頻率，縮短舒張期球囊充盈時(shí)間，并逐漸減少球囊充盈容積。球囊導(dǎo)管位置應(yīng)拍胸片檢查，并據(jù)以調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)左上肢脈搏減弱或消失，可能是導(dǎo)管減弱左鎖骨下動脈，應(yīng)稍退出。

反搏裝置的管理心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)

血流動力學(xué)穩(wěn)定12-24小時(shí)后，可減少球囊充氣量，或改為2：1、3：1反搏。每次調(diào)整后，如血壓不下降，中心靜脈壓、左房壓正常，尿量＞30ml/h，神志清醒，反應(yīng)敏捷，表明病情穩(wěn)定，可以撤停。停止反搏的觀察時(shí)間不應(yīng)超過1小時(shí)，以防動脈血栓形成。反搏裝置的管理心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)術(shù)后一般處理

抗凝治療肝素0.6～0.8mg/kg,靜脈注射，4-6小時(shí)1次。首次在插入導(dǎo)管前給予。禁用肝素的病人，可用低分子右旋糖酐靜脈滴注，10～20ml/h。長期球囊反搏者可用華法林，維持凝血酶原時(shí)間18±2秒。應(yīng)用廣譜抗生素防治感染。補(bǔ)足血容量，維持水和電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒；糾正心律失常；適量應(yīng)用正性肌力藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)撤離反搏的指征

血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，心臟指數(shù)>2.5L/m.Min，動脈收縮壓>100mmHg,MAP>80mmHg,PAWP(或LAP）<20mmHg；神志清楚，末梢循環(huán)良好，尿量>30/h。心電圖無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)；多巴胺用量<5ug／kg·min。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)并發(fā)癥及其防治

插管困難發(fā)生率為10%-25%，多因股動脈和髂動脈粥樣硬化、動脈腔內(nèi)部分阻塞以及股動脈細(xì)小或痙攣所致。應(yīng)更換細(xì)小型號的球囊導(dǎo)管，及時(shí)改變插入路徑。動脈損傷發(fā)生率低于1%。多因動脈管壁原發(fā)病理改變或插管時(shí)操作不當(dāng)或動作粗暴所致。表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜剝離、夾層動脈瘤，甚至動脈穿孔、破裂，造成大出血。手術(shù)中認(rèn)清解剖層次，操作準(zhǔn)確、輕柔，可避免造成動脈損傷，必要時(shí)改換球囊導(dǎo)管的插入途徑。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)并發(fā)癥及其防治下肢缺血常見于插管側(cè)患肢，多因血栓脫落、下肢動脈血管栓塞或球囊導(dǎo)管過大，阻塞股動脈所致。表現(xiàn)為下肢缺血、水腫，甚至組織壞死。防治措施為適當(dāng)?shù)目鼓委?，選擇合適的球囊導(dǎo)管，隨時(shí)注意觀察插管側(cè)足背動脈搏動等。動脈栓塞因血栓或粥樣硬化栓子脫落導(dǎo)致腎動脈、腸系膜上動脈甚至髂動脈等處的栓塞。表現(xiàn)為腎梗塞、小腸壞死及截癱等，發(fā)生率為2%。宜適量應(yīng)用肝素等抗凝治療，嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生栓塞，及時(shí)手術(shù)取栓。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)并發(fā)癥及其防治球囊破裂插入球囊導(dǎo)管時(shí)，銳物或粥樣硬化斑塊劃傷球囊所致。表現(xiàn)為反搏波形消失，導(dǎo)管或安全室內(nèi)有血液進(jìn)入。插管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊，避免接觸銳物，發(fā)現(xiàn)球囊破裂，立即停止反搏，更換球囊導(dǎo)管。感染因病情緊急，消毒不徹底，或傷口暴露時(shí)間過長所致。多發(fā)生在插管處，亦有導(dǎo)致敗血癥者。嚴(yán)格無菌操作，全身及局部應(yīng)用抗生素可預(yù)防和控制感染。局部換藥。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)并發(fā)癥及其防治出血較多見，常因體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后凝血機(jī)制障礙，插管時(shí)血管分支有損傷，或由于人造血管吻合口漏等所致。疑有凝血障礙時(shí)宜少用或不用抗凝藥物，體外循環(huán)后加用適量魚精蛋白，人造血管吻合要牢靠。血小板減少較多見，尤其多發(fā)生在體外循環(huán)術(shù)后及反搏治療前24小時(shí)。多數(shù)血小板可降至50-100×10/L。一般在拔除球囊導(dǎo)管后可逐步恢復(fù)正常。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)№3心臟起搏術(shù)心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，由脈沖發(fā)生器和電極導(dǎo)線兩部分組成，它模擬心臟沖動的發(fā)生和傳導(dǎo)等電生理功能，由脈沖發(fā)生器發(fā)放人工脈沖電流，經(jīng)電極導(dǎo)線傳到心臟，刺激心臟使之興奮收縮，以維持有效心博。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)前言心臟起搏的治療效果已經(jīng)肯定，隨著起搏技術(shù)的飛速發(fā)展，多種功能不同類型起搏器和電極導(dǎo)線的問世以及植入技術(shù)的改進(jìn)，使起搏治療的適應(yīng)證不斷拓寬，應(yīng)用范圍越來越廣，目前我國幾乎遍及地、市級醫(yī)院，因此如何識別起搏系統(tǒng)正?；虍惓＞惋@得極為重要。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)起搏器編碼及分類1974年國際心臟病的聯(lián)合專門委員會（ICH）制定了一個(gè)三位數(shù)字的起搏器代碼，并于1981年在北美起搏和電生理協(xié)按（NASPE）的主持下，擴(kuò)充為五位數(shù)字的代碼（表1）.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代碼（表2）。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)NBG起搏器代碼（1987）

數(shù)字12345類型起搏心臟感知心腔感知后反應(yīng)方式程控／頻率反應(yīng)抗心動過速

0一無0一無O一無O一無0一無代用V一心室V一心室I-抑制P一單項(xiàng)B一短陣快速字母A一心房A一心房T一觸發(fā)M一多項(xiàng)S一電擊

D一雙腔D一雙腔D一雙重C一遙測D一雙腔

R-頻率調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)起搏器分類單腔起搏雙腔起搏三腔起搏四腔起搏雙腔頻率跟蹤（DDDR）起搏心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)心臟起搏的適應(yīng)癥一、房室阻滯III。房室傳導(dǎo)阻滯伴下列情況之一者1.癥狀性心動過緩。2.需用抗心律失常藥物，但藥物可引起的癥狀性心動過緩。3.雖無癥狀，但心室停搏≧3s，或清醒時(shí)逸搏心律≤40bpm。4.射頻消融房室交界區(qū)導(dǎo)致的III。

A-VB。5.心臟外科手術(shù)后發(fā)生不可逆的III。

A-VB。6.神經(jīng)肌肉疾病伴發(fā)的III。A-VB。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)二、慢性雙分支或三分支阻滯1.雙分支阻滯伴

II。II型以上的房室阻滯：包括間歇性或持續(xù)性。2.雙分支阻滯伴

I?；騃I。I型以上的房室阻滯，癥狀性心動過緩，或清醒時(shí)心率≤

40bpm。3.雙分支阻滯伴癥狀性心動過緩，或清醒時(shí)心率≤

40bpm。4.分支阻滯癥狀性心動過緩，或清醒時(shí)心率≤

40bpm。5.完全性三分支阻滯。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)三、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥包括竇性心動過緩，竇房阻滯，慢-快綜合癥。1.癥狀性心動過緩或必須使用某些影響心率的藥物，加重心動過緩。2.竇房結(jié)變時(shí)性不佳引起癥狀，通常心率<40bpm。3.竇性停搏，竇房阻滯≧3s。4.竇房阻滯時(shí)平均心率≤

40bpm。5.慢-快綜合癥，需用藥物控制快心率，加重心動過緩；或快心率終止時(shí)，R-R間期≧3s。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)四、與急性心肌梗死相關(guān)的心律1持續(xù)存在的希氏束以下II。以上房室阻滯。2持續(xù)存在II。房室阻滯，伴分支阻滯。3持續(xù)存在癥狀性心動過緩。4清醒時(shí)心率≤

40bpm。5心動過緩，必須使用某些藥物治療其他異位心律或改善心功能，而加重心動過緩。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)五、頸動脈竇過敏綜合癥及

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥兩者均可引起暈厥，表現(xiàn)為：

1.心臟抑制反射；

2.血管抑制反射；

3.混合型：同時(shí)合并心臟和血管抑制反應(yīng)。必須在頸動脈竇刺激引起明顯的心動過緩，甚至?xí)炟驶驅(qū)е隆?s的心室停搏方為置入起搏器適應(yīng)癥。傾斜實(shí)驗(yàn)時(shí)：癥狀性心動過緩，或≧3s心室停搏。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)六、兒童和青少年的起搏治療1.II。-

III。

A-VB合并癥狀性心動過緩，心功能不全或低心排血量。2.竇房結(jié)功能不全，表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動過緩。3.術(shù)后II。-

III。

A-VB>7天-14天，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。4.先天性III。

A-VB，寬QRS波逸搏心律，心功能不全。5.嬰兒先天性III。

A-VB，心室率<50-55bpm，或合并先心病，心室率<70bpm。6.心動過緩的VT，合并長QT，起搏治療有效。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)七、某些特殊情況下的起搏治療肥厚梗阻型心肌?。℉OCM）

目前，對HOCM的起搏治療尚有不同意見，只用于合并竇房結(jié)功能不全或III。

A-VB患者。有癥狀的III。

A-VB，或需用藥而使心律減慢者。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)充血性心力衰竭（CHF）

CHF患者常有房室、室內(nèi)（尤左室）傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致左右收縮不同步和間隔矛盾運(yùn)動，左心室充盈不足

心排血量下降。由于三心腔起搏使房室順序和雙室同步起搏可改善以上血流動力學(xué)心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)快速房性心律失常（心房顫動、AF、房性心動過速）

當(dāng)存在房間傳導(dǎo)阻滯

左、右心房不同步，易發(fā)生房性心律失常，雙房同步起搏，可消除房間傳導(dǎo)阻滯，目前用于合并病竇慢快綜合癥患者。沒有證據(jù)表明，雙房起搏比普通雙腔起搏器有更好的預(yù)防AF作用。

心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)長P-R綜合癥長QT間期綜合癥

心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)臨時(shí)性起搏目前常用的臨時(shí)心臟起搏是經(jīng)靜脈心臟內(nèi)膜起搏，其脈沖發(fā)生器攜帶于體外，電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈送入右房或右室接觸心內(nèi)膜而起搏，電極導(dǎo)線放置的時(shí)間為1-2周，最長不超過一個(gè)月，以免感染永久性起搏脈沖發(fā)生器埋植于胸壁胸大肌前皮下囊袋中，電極經(jīng)外周靜脈送入心腔接觸內(nèi)膜。預(yù)期壽命一般為5-12年。根據(jù)病情或治療需要選擇心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)起搏器的使用（一）靜脈內(nèi)起搏法1.臨時(shí)性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏2.永久性經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏（二）靜脈外起搏法1.胸壁外起搏2.食管電極起搏3.心外膜起搏4.經(jīng)氣管心臟起搏心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)心臟起搏術(shù)的并發(fā)癥靜脈穿刺并發(fā)癥心律失常：電極導(dǎo)線機(jī)械刺激。做好急救準(zhǔn)備出血：為一常見并發(fā)癥，常由制作皮下囊袋時(shí)傷及血管引起出血、滲血以及電極導(dǎo)線插入靜脈口處出血等。特別是凝血機(jī)制障礙者更容易發(fā)生。處理止血藥物沙袋壓迫止血8～12小時(shí)。術(shù)后囊袋一般不放置引流條。若術(shù)后出現(xiàn)囊袋血腫，可在無菌條件下穿刺抽吸，同時(shí)應(yīng)用足量有效抗生素。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)感染發(fā)生率約0～19％，以囊袋感染最常見。術(shù)由近期感染多為金葡菌，遠(yuǎn)期多為白葡菌。無菌操作，抗生素，外科清創(chuàng)，植入新的起搏器電極脫位最常見的并發(fā)癥之一，大多在術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生，尤其是術(shù)后1～2天內(nèi)。起初表現(xiàn)為起搏和感知功能障礙，且受體位影響。X線檢查可幫助發(fā)現(xiàn)。術(shù)中電極準(zhǔn)確定位，留足電極導(dǎo)線，術(shù)后避免過早起床和術(shù)側(cè)上肢活動可防止電極脫位。電極脫位后應(yīng)盡早手術(shù)復(fù)位，重新調(diào)整電極位置。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)心肌穿孔與手術(shù)操作粗暴、電極導(dǎo)線質(zhì)地過硬、張力過大及心室壁非薄有關(guān)。表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，聽診可聞及心包摩擦音，心臟不起搏而肋間肌和膈肌隨起搏脈沖收縮。起搏的體表心電圖由原來的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形變?yōu)橛沂ё铚?，X線可發(fā)現(xiàn)電極位置異常，一旦確診，應(yīng)盡早將電極撤回胸腔，重新安置。心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)起搏閾值升高由于電極對心臟壁壓迫引起該處組織炎癥水腫，導(dǎo)致起搏閾值升高，一般在1-2周達(dá)到高峰，可達(dá)到起始閾值的2-4倍，甚至可高達(dá)6-10倍。然后隨著炎癥水腫的減輕，起搏閾值逐漸下降，1個(gè)月可穩(wěn)定在起搏閾值的2倍左右，此謂生理性閾值升高。如果超過一個(gè)月后，為病理性升高。閾值升高可影響起搏功能，導(dǎo)致起搏失敗。對于早期生理性閾值升高，可通過提高輸出能量和試用激素治療，而持續(xù)性閾值升高超過1個(gè)月者，則需要重新安置起搏電極心電監(jiān)護(hù)及輔助循環(huán)電極