住院醫(yī)師臨床手冊(第2版)

（第2版）

住

院主編：沈悌

醫(yī)編委：李劍王遷吳東朱衛(wèi)國

王穎軼吳煒裴麗堅(jiān)李菁

師

審校：劉曉紅杜斌劉曉清張恒

臨肖新華段明輝劉震宇曹彬

徐紅關(guān)鴻志徐騰達(dá)

床

編輯：鮑潔

手

冊

夜班

常見夜班問題

1.一般原則

?夜班既是白天工作的延續(xù)，又有其特殊性：醫(yī)護(hù)人員少，可獲

得的醫(yī)療資源少，危重病人夜間病情容易變化

?能在白天解決的診治關(guān)鍵問題，例如向家屬交待病情，決定是

否進(jìn)行有創(chuàng)搶救等，盡量不要留給夜班；能在前半夜解決的問

題，包括請會診、作檢查，不要留到后半夜

?白班應(yīng)對重點(diǎn)病人的病情作詳細(xì)交班，可能出現(xiàn)重大病情變化

或需要有創(chuàng)性操作（如內(nèi)鏡、介入、手術(shù)）的病人要在交班的

同時(shí)通知總住院醫(yī)師，便丁聯(lián)系相關(guān)人員

?及時(shí)請示上級醫(yī)師，及時(shí)申請相關(guān)科室會診，匯報(bào)病情要簡單

扼要、重點(diǎn)突出、信息明確

?重視病人新出現(xiàn)的和難以解釋的癥狀和體征，生命體征是最需

要關(guān)注和嚴(yán)密監(jiān)測的指標(biāo)

?診斷思路：不要求立即獲得明確診斷，但必須首先排除致命性

和對診治時(shí)機(jī)要求高的急癥，如急性心梗、肺檢塞、急腹癥、

腦血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等

?盡量不更改長期治療方案，只處理當(dāng)晚需要解決的緊急問題，

把涉及病人總體診療計(jì)劃的問題留給主管醫(yī)生。如果對某些醫(yī)

囑有疑問，首先明確當(dāng)晚執(zhí)行這些醫(yī)囑是否會對病情有重大影

響，如果不是，則最好等到次日早晨向主管醫(yī)生澄清疑問

?病情判斷不明時(shí)，處理應(yīng)積極，千萬不可存在僥幸心理，消極

等待。如果你決定“先看看吧”，一定要有充分的理由

?帶病人外出檢查必須首先評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)，做好充分準(zhǔn)

備，縮短病人脫離監(jiān)護(hù)、氧氣支持和搶救設(shè)備的時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)途

中密切監(jiān)測生命體征，請總住院醫(yī)師協(xié)助

?病情危重，診斷不明，治療效果不明顯時(shí)，及時(shí)交代病情，爭

取病人和家屬的理解

2.靜脈通路

?如果病人靜脈通路不能使用而護(hù)士重建通路困難，首先須權(quán)衡

是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地堅(jiān)持到次日

早晨，則可由更有經(jīng)驗(yàn)的人員放置外周通路或置入更可靠的靜

脈通路如PICC或中心靜脈置管

?暫停非必須的靜脈藥物，或考慮用口服藥物取代靜脈藥物

?如果當(dāng)時(shí)必須建立血管通路，則先嘗試外周靜脈。如果四肢均

無條件好的血管，則應(yīng)考慮中心靜脈置管

?緊急心肺復(fù)蘇時(shí)，請記住可以從氣管插管給藥，但劑量需增加

2-3倍，并用5mlNS沖入

3.高血糖

?首先明確病人有無糖尿病急癥（酮癥酸中毒，高滲昏迷），及

時(shí)回顧此前血糖的控制情況

?如果病人無糖尿病急癥證據(jù)，則叫安胰島素劑量速查表（見“常

用藥物用法表”）給予胰島素

?如病人存在糖尿病急癥的證據(jù)（既往病史、惡心、嘔吐、低血

容量、全身不適、呼吸深快），應(yīng)進(jìn)一步積極評價(jià)和處理（參

看內(nèi)分泌相關(guān)章節(jié)）。及時(shí)復(fù)查生化檢查，重點(diǎn)是動(dòng)脈血?dú)狻?/p>

血糖，滲透壓，腎功/電解質(zhì)和尿常規(guī)。請內(nèi)分泌科會診

4.低血糖

?定義：血糖＜45mg/dl且有相應(yīng)癥狀。但有些病人血糖在

46-80mg/dI就會出現(xiàn)癥狀

?任何新出現(xiàn)的意識障礙都要查血糖

?住院期間低血糖幾乎都是由于住院后病人飲食習(xí)慣改變（如禁

食或熱量控制不當(dāng)）并接受過度降糖治療引起的

?常見原因還有肝病、反應(yīng)性（餐后）低血糖和全身性感染，因

此對所有低血糖病人都應(yīng)仔細(xì)尋找原因

?如果血糖僅輕度降低，臨床癥狀也不重，可口服補(bǔ)糖

?如果是嚴(yán)重低血糖，則靜推50%GS40-80ml

5.禁食病人的口服藥問題

?大多數(shù)情況下，禁食病人以少量進(jìn)水口服藥物是可以的

?某些檢查前一天有些藥物是禁忌的（例如心臟負(fù)荷試驗(yàn)前不予

B-阻滯劑，增強(qiáng)影像學(xué)檢查前不予二甲雙弧，有關(guān)高血壓的內(nèi)

分泌激素檢查需停用降壓藥物）。如果不確定，應(yīng)繼續(xù)禁食水，

以免影響次日已約好的檢查

急診床旁X片

值班醫(yī)師常常需要拍胸片評價(jià)某岫管路的位置是否合適（如中心靜脈置

管，胃管）以及是否有并發(fā)癥（如氣胸）。當(dāng)有任何疑問時(shí)，應(yīng)立即請

總住院醫(yī)師協(xié)助判斷

1.氣管插管位置

?病人頸部位于正中位時(shí)，氣管插管尖端應(yīng)位丁?隆突上4.6cm。

頸部屈曲時(shí)在胸片上插管尖端將下移（移動(dòng)距離可超過2cm）,

反之則上移

2.中心靜脈導(dǎo)管位置

?理想的位置應(yīng)在上腔靜脈入右心房處，大約在第2前肋間。右

主支氣管是上腔靜脈和右房交界處的標(biāo)志。PICC導(dǎo)管尖理想

的位置是在上腔靜脈的下段

3.胃管位置

?胃管尖應(yīng)至少進(jìn)入胃內(nèi)10cm,放置胃管前先在體表估測放置

深度

?胃管誤入氣道可能致命，但有時(shí)病人的反應(yīng)可能并不明顯（尤

其是老年人，神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人和接受鎮(zhèn)靜治療的病人）。病

人體位不佳時(shí)，床旁胸片有時(shí)很難顯示胃管位置。如果有疑問，

先不要往胃管里注入東西

?對于反流風(fēng)險(xiǎn)高的病人，建議在X線引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管

4.氣胸

?少量氣胸可見于立位胸片的肺尖部位。肺尖向肺門方向移位，

可見一條銳利的臟層胸膜白線與胸壁分離，中間隔以無肺紋理

的放射透亮區(qū)（含氣胸膜腔）

?如果臨床疑有氣胸但第一張胸片未能顯現(xiàn)，可拍呼氣相胸片，

此時(shí)肺容積最小易于觀察

?置管后新出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)考慮血胸或?qū)Ч芤后w外滲，在排除

導(dǎo)管的問題之前，不可急于用該導(dǎo)管輸液

?中心靜脈置管后即刻胸片正常并不能除外氣胸，因?yàn)闅庑乜稍?/p>

置管后24至48小時(shí)才出現(xiàn)

心肺復(fù)蘇

1.一定要保持冷靜，不要慌張！

?熟悉所在病房或醫(yī)院的搶救設(shè)備

?對搶救小組每位成員明確分工（如指定1人胸外按壓，1人建

立靜脈通路等）。

?熟練掌握基本操作：CPR,除顫，氣道管理，中心靜脈置管

2.明確搶救小組的領(lǐng)導(dǎo)（通常是站在病人頭側(cè)負(fù)責(zé)氣道的那個(gè)人）

3.在思考的過程中要大聲說出你的想法，讓所有在場的人都知道應(yīng)該

做什么

4.搶救開始時(shí)，指定每個(gè)人的具體任務(wù)

?取平車/除顫器/墊靠背硬板

?記錄病歷和醫(yī)囑

?建立氣道（筒易呼吸器，氣管插管）

?建立靜脈通路，檢查脈搏

?實(shí)行胸外按壓

?進(jìn)行血?dú)夥治黾皩?shí)驗(yàn)室檢查

?護(hù)理（取藥，安放電極等）

?聯(lián)系其他有關(guān)人員（總住院醫(yī)師，會診醫(yī)師，家屬等）

5.如果實(shí)行胸外按壓

?將靠背硬板放在病人身下

?最佳按壓頻率為100次/分鐘

?注意按壓部位和深度，保證每次按壓都讓胸廓充分抬起

6.除顫/監(jiān)護(hù)

?使用除顫儀監(jiān)測有無心臟停搏及可疑心律

?電擊時(shí)需事先抹好導(dǎo)電糊，壓緊電極板

?電擊前必須明確是室顫，避免對心臟停搏進(jìn)行電擊

7.在病人出現(xiàn)電機(jī)械分離（PEA）以及心臟停搏時(shí)，努力去除可能的

病因（六個(gè)H和六個(gè)T）

?6H：hypovolemia低血容量，hypoxia低氧，hydrogenion氫離

子（酸中毒），hyper/hypokalemia高鉀叫氐弱?血癥，hypothermia

低體溫，hypoglycemia低血糖

?6T：tablets藥物，tamponade心包填塞，tensionPTX張力性氣

胸，thrombosis血栓形成（冠脈），thrombosis血栓形成（肺栓

塞），toxins中毒

高級心臟生命支持（ACLS）

基本原則

1.開始初級ABCD（基礎(chǔ)生命支持）并準(zhǔn)備開始ACLS

?A=手法開放氣道（仰頭抬頜）

?8=予2次人J2呼吸（簡易呼吸器）

?C=檢查脈搏，胸外心臟按壓

?D=準(zhǔn)備除顫器

2.使用除顫器檢查心律

?如果為VF/VT：除顫3次后開始CPR

?如果為PEA或心臟停搏：立刻開始CPR

3.開始ACLS

?人=氣管插管

?B=確保氣道通暢和有效呼吸，呼吸與按壓之比2:15

?C=建立靜脈通路，繼續(xù)CPR,予腎上腺素/血管加壓素，抗心

律失常藥，NaHCOj,起搏器，以及其他循環(huán)支持措施

?D=鑒別診斷，尋找可逆的病因（6H和6T）

4.按照相應(yīng)步驟操作，必要時(shí)轉(zhuǎn)換為其他流程

5,更蘇成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)（RSC）,脈搏出現(xiàn)

室顫和無脈性室速

1.按照以下步驟：直接除顫（360J）-腎上腺素Img,30?60s后一＞再

次除顫（360J）-腎上腺素Img,3040s后一再次除顫（360J）一

其他

2.首選靜脈用藥：腎上腺素Img（靜推）q3?5分鐘

3.然后予抗心律失常藥

?一線藥物：胺碘酮300mg快速靜推，可再予150mg靜推一次

?二線藥物：

/利多卡因1.0-1.5mg4cg（總量70-100mg）靜推q3?5分鐘,

總量最大3mg/kg

/鎂l?2g靜推（主要在低鎂狀態(tài)或多形VT）

/普魯卡因胺30mgzmin靜推，總量最大I7mg/kg（不推薦應(yīng)

用于難治性VF）

4,糾酸：5%NaHCO3125ml擲南

電機(jī)械分離（PEA）

1.保證循環(huán)灌注

?腎上腺素3-5mg靜推q3-5分鐘

?血管緊張素：40u靜推1次

2.若PEA為慢心率，可予阿托品Img靜推q3-5分鐘，總量最大

0.04mg/kg（大多數(shù)病人需用3-4次）

3.關(guān)鍵是找到可逆的病因。按照下列第4-9項(xiàng)進(jìn)行

4.改善可能存在的低血容量：迅速補(bǔ)液

5.改善低氧：立即氣管插管

6.改善可能存在的高鉀血癥和酸中毒：靜推5%NaHCO3125ml

7.是否存在低體溫及藥物過量

?如果病人體溫低，枳極復(fù)溫

■核對醫(yī)囑和病史，尋找藥物過量的證據(jù)

8.除外心包填塞和張力性氣胸

?若考慮存在心包填塞，在劍突下45度角指向左肩處插入細(xì)針，

以明確診斷

?若考慮存在氣胸，在氣胸側(cè)第2肋間隙鎖骨中線處插入大號針

頭，以明確診斷

9.除外血栓形成

?急性心梗時(shí)予溶栓或急診PTCA/CABG

?大面積肺栓塞時(shí)予溶栓

心臟停搏

1.在心跳驟停的各種病因中復(fù)蘇成功率最低，預(yù)后不良

2.參見PEA流程中的鑒別診斷部分

3.首選治療：立即開始經(jīng)皮臨時(shí)起搏

4.腎上腺素能藥物：在尋找病因時(shí)保證循環(huán)灌注

?腎上腺素Img靜推q3-5分鐘

?阿托品Img靜推q3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)病人須

給藥34次）

?血管緊張素：40u靜推1次

5.如果無效

?檢查復(fù)蘇操作的質(zhì)量

?尋找特殊的臨床表現(xiàn)（低體溫，藥物過量），有這些表現(xiàn)的病

人復(fù)蘇成功率相對較高

?如果沒有上述特殊臨床表現(xiàn)，充分努力復(fù)蘇10分鐘以上仍無

效應(yīng)考慮停止搶救

室速（VT）

1.如果病人是不穩(wěn)定或即將演變成為不穩(wěn)定室速，直接予電轉(zhuǎn)復(fù)。穩(wěn)

定室速也可以直接進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，特別是當(dāng)心室率＞150次/分時(shí)

2.是否為單形的VT?注意左室射血分?jǐn)?shù)

?射血分?jǐn)?shù)正常：使用索他洛爾或普魯卡因胺。也可用胺碘酮或

利多卡因

?射血分?jǐn)?shù)低：予胺碘酮150mg靜推1次后，行同步電轉(zhuǎn)復(fù)

3.是否為多形的VT?注意室速發(fā)生前的QT間期

?QT間期延長：提示為扭轉(zhuǎn)型室速。糾正電解質(zhì)異常并靜脈予

鎂劑?？紤]予超速起搏

?QT間期正常：糾正缺血和/或電解質(zhì)異常。若射血分?jǐn)?shù)正常，

可予B-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、索他洛爾或普魯卡因胺。

若射血分?jǐn)?shù)低，靜脈予胺碘酮150mg

心動(dòng)過緩

1.參見夜班：心跳過緩

2.行12導(dǎo)聯(lián)ECG

3.有無嚴(yán)重體征/癥狀？

?靜推阿托品0.5-1.Omgq3-5分鐘，最大劑量0.04mg/kg（多數(shù)

病人須給藥3-4次）

?經(jīng)皮臨時(shí)起搏

?多巴胺5-20ug/kg/min

?腎上腺素2-10ug/min

?也可試用異丙腎上腺素，0.5ug/min開始，根據(jù)心率調(diào)節(jié)泵速

4.有無2度II型房室傳導(dǎo)阻滯或3度房室傳導(dǎo)阻滯？

?置入臨時(shí)起搏器

心動(dòng)過速

1.參見夜班:心動(dòng)過速

2.病人情況是否血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（胸痛，氣短，神志改變，意識喪

失，低血壓，充血性心衰，心梗）？

?如果由于心率快導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定一直接電轉(zhuǎn)復(fù)

3.如果病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，行12導(dǎo)聯(lián)ECG并明確心律失常的類型。

然后按照具體的心律失常類型予相應(yīng)治療

心動(dòng)過緩

1.對于可能發(fā)生癥狀性心動(dòng)過緩的病人，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，呼叫總住院

醫(yī)師，并提前床旁備好阿托品和除顫儀

2.當(dāng)病人出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，首先弄清以下2個(gè)問題

?病人是否有相應(yīng)癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，符

病人去枕并采取頭低30。平臥位，同時(shí)按高級心臟復(fù)蘇的流程

處理（見夜班高級心臟生命支持）

?心電圖是否顯示H度11型或HI度房室傳導(dǎo)阻滯？如果是，準(zhǔn)備

放置臨時(shí)起搏器（呼叫總住院醫(yī)師及心臟科醫(yī)師）

?心動(dòng)過緩的誘因是否可以快速糾正？如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血

3.如果病人血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀相對穩(wěn)定，且沒有高度房室傳導(dǎo)阻

滯的表現(xiàn)，則應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)定心率報(bào)警下限，同時(shí)枳極J找原因

分類舉例

藥物B-阻滯劑，鈣通道阻滯劑，地高辛，胺碘酗

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病竇綜合征，下壁心梗，血管迷走反射，II度

或Hi度傳導(dǎo)阻滯，交界性心律

心肌和心內(nèi)膜特發(fā)性退行性變（老年性），侵潤性疾病（結(jié)

節(jié)病，淀粉樣變，血色?。Y(jié)締組織病，手術(shù)

創(chuàng)傷，心內(nèi)膜炎

自主神經(jīng)介導(dǎo)心臟神經(jīng)源性暈厥，頸靜脈竇高度敏感，情境

性（咳嗽、排尿、排便）

其它甲狀腺功能低減、低體溫、顱壓增高（Cushing

反射）、血鉀過高或過低、阻塞性呼吸睡眠暫

停、正常變弁（運(yùn)動(dòng)員）

4.如果是藥物引起的心動(dòng)過緩，停藥要謹(jǐn)慎。我們治療的是病人，不

是心率！驟然停用某些控制心率的藥物可引起反跳性心動(dòng)過速，導(dǎo)

致心肌缺血

5.對于無癥狀的心動(dòng)過緩病人，放置起搏器的絕對指征是

?III度房室傳導(dǎo)阻滯伴RR間期＞3秒，或清醒時(shí)心率＜40次/分

?慢性雙分支或三分支傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)川度歷空傳導(dǎo)阻滯或II度

n型傳導(dǎo)阻滯

心動(dòng)過速

1.病人是否有癥狀或是血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定？如果是，按高級心臟

復(fù)蘇的流程進(jìn)行（見夜期高級心如壟余支帶）,同時(shí)盡快接心電

監(jiān)護(hù)，將搶救車推過來，建立靜脈通路，準(zhǔn)備除顫

2.心動(dòng)過速的性質(zhì)是什么？做心電圖并快速查體

3.是否是新發(fā)生的問題？最近是否有心動(dòng)過速發(fā)作，主管醫(yī)師是否已

經(jīng)知道并在病歷里進(jìn)行了原因分析和處理

4.按心律是否規(guī)律和QRS波的寬窄進(jìn)行分類。對其病因、診斷和治

療有任何疑問，呼叫總住院醫(yī)師

5.如為窄QRS波心動(dòng)過速，見夜班:窄QRS波心動(dòng)過速的處理

6.如為寬QRS波心動(dòng)過速，且節(jié)律齊

?室速或室上速伴差傳

?由于室速的后果嚴(yán)重,所以對于任何有基礎(chǔ)心臟病的病人出現(xiàn)寬

QRS波心動(dòng)過速，應(yīng)該首先假定為室速處理直到有足夠證據(jù)能

除外室速.見夜班:高級心臟生命支持

?Bmgada標(biāo)準(zhǔn)（見夜班:寬QRS波心動(dòng)過速）雷助手鑒別室速

與室上速伴差傳

7.如果為寬QRS波心動(dòng)過速，且節(jié)律不齊

?室顫、多形性室速或房顫（或其它室上性不規(guī)則心律）伴差傳

?這種情況下不能給房室結(jié)阻滯劑（如腺甘、P?阻滯劑，洋地黃

類），因?yàn)橛锌赡苁欠款澃轭A(yù)激綜合征。房室結(jié)阻滯劑可導(dǎo)致

沖動(dòng)1:1沿旁路下傳，進(jìn)而導(dǎo)致室顫和心臟羿死

?可用普羅帕酮，胺碘酮或電復(fù)律

窄QRS波心動(dòng)過速

窄QRS波，節(jié)律齊

1.竇性心動(dòng)過速（多考慮心臟外因素）

?疼痛、焦慮、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、發(fā)

熱、貧血、藥物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒斷等

?診斷：盡可能找以前的心電圖比較。最大心率=220—年齡

?治療：對因治療

2.交界性心動(dòng)過速

?原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎

?診斷：心率常為100-120次/分，P波缺如（隱藏在QRS中）

?治療：對因治療

3.房撲成比例下傳

?原因：心房內(nèi)折返性回路

?診斷：下壁及VI導(dǎo)聯(lián)可見房撲波，頻率約300次/分。心室率：

2:1房室傳導(dǎo)時(shí)為150次/分，3:1房室傳導(dǎo)時(shí)為100次/分。當(dāng)

快速窄QRS波心動(dòng)過速的心室率固定在150次/分時(shí)，幾乎都

是房撲

?治療.：電轉(zhuǎn)復(fù)、房室結(jié)阻滯

4.房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）

?原因：房室結(jié)存在不同不應(yīng)期的雙徑路

?診斷：P波常缺如（逆?zhèn)鱌，波隱藏在QRS波內(nèi)）。尋找假R'

波或假S波有助于診斷。典型者心率為（180±20）bpm

?治療：房室結(jié)阻滯（頸動(dòng)脈竇按摩、腺首、B-阻滯劑，鈣通道

阻滯劑或普羅帕酮）

5.房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）

?原因：房室旁路（預(yù)激綜合征）引起大折返回路

■診斷：短RP間期（即RP間期〈PR間期，可見逆?zhèn)鱌，波

?治療：房室結(jié)阻滯（同上）

6.房速（AT）

?原因：心房組織的自主神經(jīng)功能亢進(jìn)或心房異位起搏點(diǎn)起搏

?診斷：長RP間期，典型者心率＜250次/分

?治療：鈣通道阻滯劑

窄QRS波，節(jié)律不齊

1.房顫：絕對不齊性心律最常見的原因。見心臟疾病:房顫

2.房撲不成比例下傳

?有時(shí)很難與房顫鑒別

?診斷：在下壁及VI導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（頻率約300次/分）。可

用腺背或頸動(dòng)脈竇按摩暫時(shí)性地延長房室傳導(dǎo)時(shí)間，這樣可顯

出房撲波

?治療：原則同房顫，房室結(jié)阻滯、電轉(zhuǎn)復(fù)、抗凝

3.多源性房速

?原因：多灶性房性異位起搏點(diǎn)活動(dòng)。通常與肺部疾病相關(guān)，亦

見于低鎂和低鉀血癥

?診斷：在同一導(dǎo)聯(lián)找到至少3個(gè)不同形態(tài)的P波（伴有3個(gè)不

同的PR間期）

?治療：對因治療，維拉帕米可能有用

4.頻發(fā)房早

?不需特殊治療，癥狀明顯時(shí)，可給予快阻滯劑緩解癥狀，注意

糾正電解質(zhì)紊亂

寬QRS波心動(dòng)過速（室速還是室上速？）

1.是否所有胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）QRS波的主波均向下？如果是，診斷

室速

2.是否V4-V6的QRS波的主波均向下？如果是，診斷室速

3.任何一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波起點(diǎn)到S波最低點(diǎn)）是

否＞100ms?如果是，診斷案速（應(yīng)用這條診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意排除

抗心律失常藥物的影響）

4.是否存在房室分離或者室房傳導(dǎo)阻滯？如果是，診斷'室速

5.觀察VI導(dǎo)聯(lián)的QRS波形

?RBBB型QRS波：VI導(dǎo)聯(lián)主波向上

?LBBB型QRS波：VI導(dǎo)聯(lián)主波向下

6.是否存在符合室速波形的情況？

?RBBB型QRS波：VI和V6是否同時(shí)具有下列典型波形？

如果是，診斷室速

ECG明導(dǎo)聯(lián)ECGV.導(dǎo)聯(lián)

人v人

單相R波QS或QR

一八A

QR或RS

?LBBB型QRS波：VI或V6是否符合下列典型波形？如果是,

診斷室速

ECGVi或V?導(dǎo)聯(lián)ECGV；導(dǎo)聯(lián)

7.按以上步驟進(jìn)行分析（Brugada標(biāo)準(zhǔn)），若上述所有標(biāo)準(zhǔn)均不符合,

則診斷室上速伴差傳（較少見）（敏感性97%,特異性99%）

低血壓

1.明確病人是否真的有低血壓，注意尋找休克的相關(guān)征象：心動(dòng)過速、

呼吸加快、少尿、神志改變等等。若有休克，應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，

迅速處理，千萬不要耽誤

2.從血流動(dòng)力學(xué)角度對休克進(jìn)行分類：低血容量性休克（出血或體液

丟失導(dǎo)致循環(huán)容量下降），心源性休克（心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸

出量下降），分布性休克（外周循環(huán)阻力下降）和梗阻性休克（循

環(huán)通路受阻，如肺栓塞，張力性氣胸，主動(dòng)脈解狹窄，心包填塞等）

3.需考慮兒個(gè)問題

?血壓數(shù)值是否準(zhǔn)確？用合適的袖帶手測血壓。注意除外因動(dòng)脈

狹窄引起的假性低血壓（例如大動(dòng)脈炎），可更換對側(cè)上肢或

下肢測量

?若高血壓的病人主訴胸背痛，出現(xiàn)無脈，血壓測不出，千萬不

要忘記主動(dòng)脈夾層

?現(xiàn)在的生命體征與既往是否有不同？如果病人平時(shí)血壓就在

80/40mmHg左右，就沒必要那么緊張

?平均動(dòng)脈壓（MAP=（收縮壓+2x舒張壓）/3）是否<60mmHg?

MAP<60mmHg意味著重:要器官灌注不足的危險(xiǎn)性高

?有無發(fā)熱（感染性休克）？有無低氧血癥（張力性氣胸，肺栓

塞）？有無皮疹（過敏性休克）？

?及時(shí)建立中心靜脈通路

4.平均動(dòng)脈壓=心輸出量X外周血管阻力=心率X每搏輸出量X外周

血管阻力（每搏輸出量由前負(fù)荷，后負(fù)荷和心肌收縮力決定）。因

此，低血壓可由以下一個(gè)或幾個(gè)原因引起

?心率：查心電圖，看有無病理性心律失常

?前負(fù)荷過低：注意容量狀態(tài)（近期出入量），考慮有無低血容

量、張力性氣胸、肺栓塞、心包填塞、右空心梗、肺動(dòng)脈高壓

?心肌收縮力減弱：注意聽診奔馬律、心臟雜音、羅音，警惕大

面積心梗、心肌病、瓣膜功能不全、嚴(yán)重酸中毒、藥物因素

?外周血管阻力降低：皮膚溫?zé)岢奔t，需警惕全身性感染、過敏、

脊髓休克、腎上腺皮質(zhì)功能不全、肝功能衰竭和藥物因素。必

需記住酸中毒時(shí)外周血管阻力降低，且對血管活性藥物反應(yīng)差

5.按低血壓處理流程開始初步處理（見下文），同時(shí)可對低血壓原因

快速地做出經(jīng)驗(yàn)性診斷。?旦完成，則進(jìn)?步考慮以下問題

?有無多種因素重登：如感染性休克合并心功能不全或低血容量

狀態(tài)，心功能不全合并低血容量狀態(tài)

?考慮低血壓的一些特殊病因：

/心輸出量增加，外周血管阻力下降：最常見的是感染性休

克，其他疾病包括晚期肝病或暴發(fā)性肝衰竭、重癥胰腺炎、

外傷伴全身炎癥反應(yīng)綜合征、甲亢危象、動(dòng)靜脈摟、過敏

性休克、神經(jīng)源性休克等

/中心靜脈壓升高而無左室功能衰竭：肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、

右室心梗、心包填塞、張力性氣胸和機(jī)械通氣

,對血管活性藥物反應(yīng)差的低血壓：腎上腺皮質(zhì)功能不全

（糖皮質(zhì)激素），過敏性休克（腎上腺素）和酸中毒（糾

正酸中毒）

6.注意

?在血壓下降不明顯時(shí)，病人往往最容易被疏漏或延誤。要積極

尋找原因，盡快處理，不要心存僥幸

?要保持鎮(zhèn)靜，沒有把握時(shí)及時(shí)呼叫總住院醫(yī)師

?在低血流狀態(tài)下袖帶式血壓計(jì)會顯著低估實(shí)際血壓，因此進(jìn)行

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測量對更準(zhǔn)確地監(jiān)測血壓非常有意義

?如果血壓測不到，則觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)。如能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，則

說明收縮壓>80mmHg：如能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，則說明收縮

壓>60mmHg

?如有心包填塞，須請心內(nèi)科會診行心臟超聲圖檢查及心包穿刺

?如有張力性氣胸，可在第二肋間鎖骨中線處插入大號針頭排氣

減壓，越快越好，不能因?yàn)榈却仄Y(jié)果而延誤治療

?如有過敏，予腎上腺素0.2-1.Omg皮下或肌注每5-20min一次，

予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氫考100mg靜點(diǎn)

?合并/或有呼吸衰竭或意識障礙及時(shí)氣管插管，控制氣道

?如有感染性休克，關(guān)鍵是快速充分補(bǔ)液和應(yīng)用抗生素

7.如果病人已經(jīng)有休克的表現(xiàn)，則處理一定要快

?治療對象是導(dǎo)致休克的基礎(chǔ)病，但幾乎所有的休克都需要評價(jià)

病人的容量狀態(tài)。如果考慮低血容量性休克或分布性休克可能

性大，那么就應(yīng)該迅速大量補(bǔ)液

?大多需要中心靜脈置管，最好是上腔靜脈置管

?予吸氧、抽血查血常規(guī)，肝功+腎全+血糖、血培養(yǎng)、心電圖、

胸片和血?dú)?/p>

?準(zhǔn)確記錄尿量，通常需要留置尿管

?考慮有創(chuàng)監(jiān)測，包括中心靜脈壓，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓

監(jiān)測，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等

低血壓的處理流程

心輸出量是否降低？

?脈壓差降低?脈壓差增大

?肢端涼?肢端溫暖

?毛細(xì)血管充盈差?毛細(xì)血管充盈好

高血壓

高血壓很少需緊急處理。你只需要判斷是否是高血壓急癥，其它情況可

以留給主管醫(yī)生處理

I.是否相信護(hù)士匯報(bào)的血壓值？如果有疑問就自己再測一次，注意袖

帶的尺寸要合適

2.注意高血壓的病程長短。判斷高血壓是原先就有還是突然發(fā)生

3.重點(diǎn)突出的病史采集和查體，注意除外一州可引起高血壓的基礎(chǔ)病

?顱壓增高（Cushing反射）

?終末期腎病、腎衰、腎動(dòng)脈狹窄

?子癇和子癇前期（病人懷孕？）

?主動(dòng)脈縮窄（上肢血壓高了下肢）、主動(dòng)脈夾層（雙上肢血壓

不等）

?內(nèi)分泌疾?。菏雀窦?xì)胞瘤、庫欣綜合征、醛固酮增多癥、甲亢

?疼痛、焦慮（排除性診斷）

?突然停用某些降壓藥物印?阻滯劑，ACEI,a-阻滯劑）

?藥物過量（安非他命）和藥物相互作用（單-胺氧化酎抑制劑，

三環(huán)類抗抑郁藥）

?毒品：可卡因

?酒精戒斷（心動(dòng)過速、震顫、意識障礙）

4.如果沒有高血壓急癥，且病人無不適主訴，夜間不需過于積極地處

理高血壓

高血壓急癥和次急癥

1.高血壓急癥（Hypertensiveemergency）是指有嚴(yán)電臟器病變（腦水

腫、眼底病變、心衰和腎衰）的高血壓，舒張壓通常＞130mmHg

2.高血壓次急癥（Hypertensiveurgency）是指血壓升高＞200/120mmHg

但無嚴(yán)重臟器病變

3.注意檢查病人有無以下問題

?腦：頭痛、意識不清、嗜睡、卒中

?眼：視物模糊、視乳頭水腫、眼底火焰狀出血

■心肺：胸痛、呼吸困難、S3和S4心音、奔馬律、羅音、心電

圖示心肌缺血性改變

?腎：尿量少、水腫、血尿

4.對于高血壓次急癥，如果病人高血壓已有相當(dāng)一段時(shí)間，迅速大幅

度的降壓反而會引起不適癥狀（甚至加重腦/心肌缺血）。建議降壓

治療考慮以下方法

?聯(lián)合□服用藥，不一定需住院治療

?卡托普利6.25-25mg口服tid（用藥前注意血鉀、血肌酊、過敏

史）

?美托洛爾5mg靜脈注射每5分鐘1次'3次，如可耐受此靜脈

劑量，則繼以美托洛爾口服（12.5?25mg口服bid）

?避免應(yīng)用短效二氫毗咤類藥物如硝苯地平（可能增加病死率）

5.對于高血壓急癥，需要住院治療。應(yīng)予心電血壓監(jiān)護(hù)，應(yīng)用靜脈藥

物降壓，在最初1-2小時(shí)內(nèi)血壓下降不應(yīng)超過最高值的25%,在2-6

小時(shí)內(nèi)使血壓下降并穩(wěn)定于160/lOOmmHg。常用靜脈降壓藥物包

括硝普納、硝酸甘油、壓寧定和尼莫同（0.5mg/h開始，2小時(shí)后

增至lmg.1i,最大可增加到2mg/h）

6.特殊情況

?急性腦卒中病人，高血壓常是代償性的，只要BP＜l80/

HOminHg都是可接受的，過度降壓不利于腦灌注。避免使用

硝普鈉和硝酸甘油（均可升高顱內(nèi)壓）

?對于腦出血和蛛網(wǎng)膜口腔出血：避免使用增加顱內(nèi)壓的藥物

（硝普鈉和硝酸甘油），可用尼莫同

?對于心肌梗塞：阻滯劑和硝酸酯類藥物是一線降壓藥物

?伴有血壓急劇升高的左心衰，首選硝普鈉

?對于主動(dòng)脈夾層，首選艾司洛爾；血壓頑固者可加用硝普鈉（盡

量避免，因?yàn)樵诮档秃筘?fù)荷的同時(shí)可能增加血流對主動(dòng)脈的剪

切力）

?對于硬皮病腎危象，強(qiáng)調(diào)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但要

關(guān)注腎功能和血鉀

?嗜銘細(xì)胞瘤病人應(yīng)先用a-阻滯劑如酚節(jié)明或酚妥拉明°避免單

獨(dú)使用B-阻滯劑（可引起肺水腫、心衰和高血壓危象），但可

在a-阻滯劑基礎(chǔ)上加用川阻滯劑

?對于妊娠高血壓，腫屈嗪和拉貝洛爾是一線用藥

發(fā)熱

1.當(dāng)病人T>38.5C,或粒細(xì)胞減少、移植和透析病人T>38C時(shí)，應(yīng)

該給予處理。沒有證據(jù)表明單純退熱治療能夠改善預(yù)后，因此關(guān)注

的重點(diǎn)應(yīng)是導(dǎo)致發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病

2.鑒別診斷的范圍相當(dāng)廣泛：

?感染（肺、心、腦、泌尿系、鼻竇、前列腺、腹盆腔、皮膚、

骨、關(guān)節(jié)、導(dǎo)管、異物）

?炎癥（結(jié)締組織病、胰腺炎、心梗）

?腫瘤（淋巴痛、白血病、腎癌、肝癌、轉(zhuǎn)移性低分化腺癌）

?藥物熱（排除性診斷；B內(nèi)酰胺類抗生素、抗結(jié)核藥、兩性褥

素及化療藥物是常見原因）

?肺栓塞或深價(jià)脈血栓

?手術(shù)或創(chuàng)傷

?神經(jīng)系統(tǒng)疾病（脊髓損傷、下丘腦損傷、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作）

?內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。I上腺皮質(zhì)功能不全、甲亢、酮癥酸中毒）

?其它（談吸、輸血反應(yīng)、血腫）

3.住院3日后，院內(nèi)感染和藥物熱的兒率顯著增加

?常見院內(nèi)感染：肺炎、泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、傷

口感染和抗生素相關(guān)性腸炎

?相對少見：褥瘡、非膽石性膽囊炎、醫(yī)源性鼻竇炎（胃管、經(jīng)

鼻氣管插管）

4.藥物熱在住院病人中很常見。診斷線索包括：皮疹、高嗜酸細(xì)胞血

癥，發(fā)熱有時(shí)間規(guī)律、雖然體溫高但病人一般情況好，沒有院內(nèi)感

染的證據(jù)。一定要記得看一眼醫(yī)囑單！

5.處理：首先判斷病人病情是否平穩(wěn)

?監(jiān)測血壓，警惕低血壓和感染性休克；呼吸加快常常是感染性

休克最早的體征；注意神志和尿量；查血?dú)猓ㄒㄈ樗幔?/p>

?如果生命體征不平穩(wěn)，請示總住院醫(yī)師并做好轉(zhuǎn)ICU/MICU的

準(zhǔn)備

?有重點(diǎn)地進(jìn)行病史采集和查體。做進(jìn)?步實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常

規(guī)、尿常規(guī)和胸片）

?血培養(yǎng)；如果在48h內(nèi)已經(jīng)抽過3次，通常不需再抽

6.治療

?大多數(shù)情況下應(yīng)控制經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用，除非有明確的感染

征象（如胸片有新的侵潤影）或感染風(fēng)險(xiǎn)極大（如粒缺發(fā)熱）

?如果病人血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其它全身性感染或感染性休

克的征象，應(yīng)積極給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療.（參見危重疾痛感

染性休忠

?物理降溫：冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦?。ㄑ“鍦p少者

禁用）

?退熱藥物：（注意均有可能影響肝功能、血小板和白細(xì)胞數(shù)）

/口服：泰諾林650mg：尼美舒利50-100mg：對乙酰胺基酚

1-2片;巴米爾0.3。5g

,置肛：消炎痛拴1/3-1/2支

/肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉爾0.9-1.8g

/靜脈：阿沙吉爾0.9-L8g；人工冬眠

,注意發(fā)熱可加強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)，而定期給予退熱藥物可

掩蓋疾病過程延誤診斷和更換抗生素的時(shí)機(jī)。因此給予退

熱治療應(yīng)有充分的理由，例如病人因發(fā)熱而極度不適、高

熱引起意識障礙（尤其是老年人）或不耐受高代謝狀態(tài)的

心臟病

?注意高熱不顯性失水增加以及退熱時(shí)大汗易引起血容量不足，

尤其是老年人

呼吸困難

1.低氧的常見原因

?百。2低：如高原病

?通氣不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌無力，氣道梗阻等，

常伴有PaCOz升高

?彌散障礙：如肺水腫、肺間質(zhì)病、卡氏肺他子菌肺炎

?V/Q比例失調(diào)：最常見也是最重要的低氧病因，見于幾乎所有

肺彌漫性病變，如肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺水

腫、肺間質(zhì)病等。

?分流：對高濃度吸氧反應(yīng)差，例如先心病、肝肺綜合征、肺栓

塞、肺不張、氣胸等

2.鑒別診斷

?呼吸

,肺炎：咳嗽、發(fā)熱、咯痰、肺部陰影

,氣胸：急性發(fā)作，胸膜性胸痛。對于瘦高體型、肺大泡、

有鎖骨下靜脈置管或機(jī)械通氣的病人尤應(yīng)警惕

/肺栓塞：通過病史/查體常很難確診或排除，但應(yīng)盡早考慮

/誤吸：常見于意識障礙的病人

/支氣管痙攣：可發(fā)生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD

/上氣道梗阻：常急性發(fā)作，有喉鳴和三凹征。應(yīng)牢記上氣

道梗阻的病人早期往往沒有血氧下降

/ARDS：常見于有其它基礎(chǔ)病的住院病人（如全身性感染），

進(jìn)展快，雙肺彌漫侵潤影，Pa02/Fi02<200,排除左心壓力

升高

?心臟

/心梗/心絞痛：可以表現(xiàn)為呼吸困難

,心衰：常見于靜脈輸液的老年人，多有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，

例如缺血性心臟病

/心律失常：即使沒有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困難

/心包填塞：當(dāng)病人右心衰體征更突出時(shí)應(yīng)考慮此問題

?代謝性酸中毒：代償性呼吸增快以呼出CO2

?貧血：病史/查體容易遺漏，尤其是隱匿的急性失血

?焦慮：常見，但應(yīng)是除外性診斷

3.評價(jià)

?病史

/呼吸困難發(fā)生的快慢

/相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、心悸、發(fā)熱）

/發(fā)病前病情及用藥的變化（包括靜脈輸液）

,相關(guān)既往史和入院診斷

?查體

/生命體征：一旦病人主訴氣短，應(yīng)馬上檢查生命體征（包

括氧飽和度），并決定是否需立刻處理

/肺：注意有無哮鳴音、羅音、喘鳴音，呼吸音是否對稱。

應(yīng)牢記嚴(yán)重氣道阻塞疾病和氣胸聽不到呼吸音

/心?。鹤⒁庥袩o頸靜脈充盈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)異常、心率/心律、

雜音或心包摩擦音

,注意四肢水腫（注意是單側(cè)還是雙側(cè)？）和末梢血液灌注

情況（注意肢體溫度、毛細(xì)血管征、發(fā)纖）

/精神狀態(tài)：如果病人出現(xiàn)意識障礙應(yīng)考慮氣管插管

?輔助檢查

/胸片、ECG、血?dú)?、血常?guī)

/越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善檢查，不要遺漏

4.初步處理

?氧療

,吸氧是首要處理

/即使有CO2儲留也應(yīng)予吸氧，可用Vfenturi而罩控制FiO2,

一般不會在短短數(shù)分鐘內(nèi)就發(fā)生嚴(yán)重的呼吸抑制

,處理的目標(biāo)是PaO2>60mmHg,或SpO2>92%o可用鼻導(dǎo)管

（最大FQ約40%）、普通而罩（可達(dá)50%）和儲氧而罩

（可達(dá)90%）,麻醉機(jī)可提供純氧。后面三種應(yīng)用于COPD

病人要警惕CO?潴留（可考慮Venturi面罩）

,其他問題包括氣道濕化、排痰、血?dú)饨Y(jié)果的分析和氣管插

管等。如有問題，盡早呼總住院醫(yī)師

?B受體激動(dòng)劑

/治療氣道痙攣（哮喘/COPD）

,要記住除了哮喘/COPD,還有許多其它疾病可引起哮鳴音

（如充血性心衰和肺炎），血腦鈉肽水平有助于鑒別

?利尿劑

/病史和查體提示可能有充血性心哀的病人考慮應(yīng)用速尿

?評價(jià)是否有氣管插管指征（參見危重疾病:機(jī)械通部分

病人可考慮應(yīng)用無創(chuàng)通氣（參見危重疾病:無創(chuàng)通氣）

?一旦病人病情相對平穩(wěn)，同時(shí)有了檢查回報(bào)，針對病因治療

胸痛

1.立即檢查生命體征（包括SpCh）

2.對于所有胸痛病人，心電圖檢查是必需的！應(yīng)該一邊問病史一邊做

心電圖，注意和以前的心電圖進(jìn)行比較

3.看一下交班記錄和病程記錄

4.病史詢問和查體注意：首先要除外某股致命性的疾病，這比明確診

斷更重要。常見的致命性疾病有

?急性心肌梗塞/不穩(wěn)定性心絞痛：有危險(xiǎn)因素，典型癥狀是壓榨

性胸悶/痛、疼痛向左頜/左上肢放射。伴惡心/嘔吐/出汗/心動(dòng)

過援者提示病情嚴(yán)重，要特別關(guān)注；及時(shí)復(fù)查ECG和心肌酶

?主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛、有高血壓和吸煙史，向背部放射，

雙側(cè)脈搏/血壓不對稱

?氣胸：COPD史、外傷史、聽診呼吸音減低，叩診過清音、氣

管向健側(cè)偏移和低氧血癥

?肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血癥、咯血

?食道穿孔和縱隔炎：多見手術(shù)后病人

5.其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性潰

瘍、食道痙攣、食道念珠菌病、帶狀瘡疹、肋神經(jīng)炎、肋軟骨炎（Tietze

綜合征）、焦慮（除外性診斷）

6.治療：如果疑診心絞痛，予鼻導(dǎo)管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意

收縮壓VOOmmHg時(shí)停用）。記住硝酸甘油有效的胸痛并不一定就

是心絞痛。如果無效，還可試用其它抗心絞痛藥物，包括

?硝酸甘油靜脈泵入

?如無禁忌癥，予阿斯匹林300mg嚼服

?美托洛爾5mg靜脈注射q5minx3（COPD/哮喘和心力衰竭者慎

用）

?嗎啡2Rmg皮下注射（注意血壓，警惕過度鎮(zhèn)靜）

7.如疑診主動(dòng)脈夾層，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU/MICU,應(yīng)用。阻

滯劑。安排急診CT或心臟超聲圖檢查，請心臟外科會診。如果夾

層發(fā)生在升主動(dòng)脈近端，可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，ECG可呈

右冠供血區(qū)缺血性表現(xiàn)

8.如疑診氣胸，拍胸片證實(shí)。如肺壓縮＞30%,請胸外科行胸腔置管

和閉式引流。如果是張力性氣胸，直接在患側(cè)第2助鎖骨中線處插

入大號針頭排氣，不能因?yàn)榈刃仄貓?bào)而耽誤治療

9.如高度疑診肺栓塞，盡可能約CT肺動(dòng)脈造影或肺V/Q顯像，及時(shí)

開始抗凝治療。大面積或次大面積肺栓塞考慮溶栓

10.胸痛消失后一定要復(fù)查ECG并記錄整個(gè)過程

尿量減少

1.正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：＜400ml/d,無尿：＜100ml/d首

先確認(rèn)所記尿量是否可信

?如病人留置尿管，沖洗尿管以確定尿管是否通暢

?如未留置尿管，仔細(xì)詢問尿量變化的趨勢。注意每日體重變化

2.檢查病人評價(jià)容量狀態(tài)。尤其要注意

?神志情況

?粘膜、皮膚有無蒼白/干燥、水腫，皮溫如何，有無口渴

?有無頸靜脈充盈，有無羅音（肺水腫）

?腹部能否捫及膀胱

?老年男性要檢查前列腺

3.突然無尿大多提示尿路梗阻。還應(yīng)考慮

?慢性腎衰急性加重

?腎前性因素（心衰、容量不足）

?腎小球疾病

4.盡早除外梗阻性腎?。嚎捎谂拍蚝蠓胖媚蚬軠y殘余尿量。如＞200ml

則提示膀胱尿潴留，應(yīng)留置尿管。尿潴留的常見原因包括：前列腺

肥大、藥物的抗膽堿能副作用（阿托品、654-2等）

5.處理：腎衰原因可分為腎前性、腎性和腎后性。（究腎臟疾病:急

性腎功能衰竭）

?如病人不存在容量負(fù)荷過多或梗阻性因素，也無充血性心衰病

史，可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)（250-500ml生理鹽水快速靜點(diǎn)，半

小時(shí)內(nèi)點(diǎn)完）。如果試驗(yàn)有效，則繼續(xù)按期般彤序章:節(jié)中所述

進(jìn)行處理

?要始終對容量不足、心輸出量下降、感染或全身性感染、造影

劑腎病和藥物腎毒性保持高度警惕

?注意有無容量過多、酸中毒和高鉀血癥等需急診透析的情況

?很多藥物需調(diào)整劑量

6.如果病人有充血性心衰或容量過多，可予利尿劑。尿量增加有利于

簡化臨床處理，但不清楚能否改善預(yù)后，因此不推薦單純?yōu)榱嗽黾?/p>

尿量而使用利尿劑

?如果病人腎臟功能尚好而又充分水化時(shí)，通常會有自發(fā)利尿，

此時(shí)將輸液速度調(diào)慢即可

?如有充血性心衰，可予速尿20-80mg靜脈注射

?對于無尿/少尿型腎衰，及時(shí)透析治療

7.并發(fā)癥：心衰、消化道出血、意識障礙、電解質(zhì)紊亂（尤其是高鉀）

和心律失常的發(fā)生。急性并發(fā)癥常常是急診透析的指征

頭痛

1.頭痛是常見的臨床主訴，出現(xiàn)以下情況應(yīng)警惕嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。盒?/p>

近出現(xiàn)的頭痛，“有生以來最嚴(yán)里”的頭痛，進(jìn)行性加重的頭痛，異

常神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)熱，惡性嘔吐，彎腰、提重物或咳嗽時(shí)誘發(fā)頭

痛，因頭痛而影響睡眠或夜間痛醒，年齡大于55歲

2.易導(dǎo)致頭痛的嚴(yán)重器質(zhì)性疾病

?腦膜炎：發(fā)熱，頸痛/頸強(qiáng)直。立即行腰穿明確診斷，不要拖到

第二天！若能行頭顱CT排除顯著的高顱壓則更好。應(yīng)立即開

始抗生素治療。挈必感染拴疾痢腦膜炎

?蛛網(wǎng)膜下腔出血（參見神經(jīng)疾病:腦出血）:突發(fā)性，頸強(qiáng)直，

極劇烈的頭痛（“有生以來最嚴(yán)3r的頭痛）。如果已確診該病，

頭痛突然加重，需考慮梗阻性腦積水，應(yīng)抬高床頭，靜點(diǎn)甘露

醉，請神經(jīng)外科會診有無必要側(cè)腦室引流

?腫瘤：嚴(yán)重程度不一，常在臥位或低頭時(shí)加重，可因頭痛而影

響睡眠，MRI的診斷價(jià)值最大

?青光眼：老年人，眼痛，睫狀充血，視物模糊，瞳孔中度散大

?潁動(dòng)脈炎：滲見風(fēng)淀性疾痂血管炎

3.反復(fù)出現(xiàn)，頭痛性質(zhì)無變化的良性頭痛

?偏頭痛：常有視覺先兆，畏光，惡心/嘔吐。累及半側(cè)頭部，睡

眠有助F緩解，陽性家族史。偏頭痛常持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)I」。大

多在30歲前首次出現(xiàn)癥狀。治療：確認(rèn)觸發(fā)因素（精神壓力，

月經(jīng)，避孕藥，疲勞，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期終止

發(fā)作（NSAIDs,舒馬曲普坦，麥角胺），預(yù)防發(fā)作軍受體阻

滯劑，三環(huán)類藥物，鈣通道阻滯劑，抗驚厥藥）

?叢集性頭痛：常見丁?20-50歲的男性。單側(cè)，眶周/眶后痛，疼

痛劇烈，發(fā)作有周期性。每天發(fā)作一到數(shù)小時(shí)，50%的病人發(fā)

作期對酒精敏感。終止發(fā)作：吸氧6L/minxl5分鐘，舒馬曲普

坦短期治療。預(yù)防（鈣通道阻滯劑，麥角胺，鋰鹽）

?三叉神經(jīng)痛：疼痛為脈沖或槍擊樣，分布多在三叉神經(jīng)第2、3

支支配區(qū)域，第1支少見；單側(cè)受累，有觸發(fā)點(diǎn)，持續(xù)數(shù)秒。

治療：抗驚厥藥（初治予卡馬西平，起始劑量200mg/d）,鋰鹽；

若藥物治療無效，可考慮手術(shù)解壓或神經(jīng)射頻消融

?緊張性頭痛：常與精神壓力有關(guān)，多為全頭痛，有頭顱壓迫感,

對丁?心理治療及一般鎮(zhèn)痛治療反應(yīng)良好

意識改變（AMS）

1.鑒別診斷：（記憶要訣：MOVESTUPID）

?代謝（MetaboUc）：VitB,VitBi缺乏,肝性腦病

?缺氧（Oxygen）：包括缺氧、貧血和腦灌注減少。見于高碳酸

血癥、貧血、缺血性腦卒中、感染性休克和一氧化碳中毒

?血管（Vascular）：腦卒中、出血（腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，

硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板減少性紫撅、DIC

?電解質(zhì)（Electrolytes）：低鈉，高/低血鈣，高血鎂，低血磷

?內(nèi)分泌（Endocrine）：高/低血糖（切記低血糖除彌漫性腦病外

還能導(dǎo)致局灶體征），甲亢/甲減，血皮質(zhì)醇水平升高/降低

?施癇（Seizures）：發(fā)作后（意識障礙），癲癇持續(xù)狀態(tài)，復(fù)雜

部分發(fā)作

?腫瘤（Tumor）、創(chuàng)傷（Trauma）、毒物（Toxins）、體溫

（Temperature）：高熱或低體溫

?尿毒癥（Uremia）：也包括透析失衡綜合征

?精神性（Psychiatric）：排除性診斷

?感染（Int&tion）：任何類型，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和感染性

休克

?藥物（Drugs）和退行性?。―egenerative）：如Alzheimer病,

帕金森病和Huntington病

2.初步評估

?立即查指血血糖和血?dú)?/p>

?鼻導(dǎo)管或面罩給氧，注意病人氣道是否通常，有無嗆咳反射

/需注意的關(guān)鍵癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，氧飽和度下降，肌

陣攣（尿毒癥、缺氧腦病、高滲性非酮癥性昏迷），震顫

（戒斷癥狀，自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，過度興奮），撲翼樣宸

顫（肝/腎衰竭，肺性腦病，藥物中毒）。以上表現(xiàn)均提示

代謝異?？赡苄源?/p>

/神經(jīng)系統(tǒng)檢查：參兜神經(jīng)疾病:如何檢查昏迷病人

/輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，血鈣/磷/鎂，尿常規(guī)，ECG,

血和尿培養(yǎng)，胸片以及毒物鑒定

,在有局灶定位體征或有腦血管事件危險(xiǎn)的病人，應(yīng)行頭顱

CTo若出現(xiàn)腦疝（瞳孔不等大）,應(yīng)及時(shí)請神經(jīng)外科會診，

并及時(shí)予甘露醉，考慮機(jī)械通氣

/腰穿：對有發(fā)熱或腦膜炎體征的病人，參必感染也球

腦膜炎及操作:腰穿

急性腹痛

右上腹上腹左上腹

肝臟：膿腫/腫瘤破胃十二指腸：胃腸炎、脾：梗塞、破裂、扭

裂、急性肝炎粘膜脫垂、潰瘍、腫轉(zhuǎn)

膽系：膽囊炎/膽管