《老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）》

一、概述

人口老齡化是全球面臨的重要社會問題之一，據(jù)統(tǒng)計

2019年世界范圍內(nèi)65歲以上的老年人群將達到7億人，其

中我國已成為全球老年人口規(guī)模最大的國家[1]。2021年第七

次全國人口普查65歲及以上老年人口達1.9億，占總?cè)丝?/p>

的13.5%。根據(jù)中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的《中國發(fā)展報告

2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》，2035到2050年

將是人口老齡化的高峰階段，據(jù)估計2050年65歲及以上老

年人口將達3.8億，占總?cè)丝诮?0%[2]。隨著老齡化的日趨

嚴重，老年人群骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年升高。2015年，國際

骨質(zhì)疏松基金會公布，6個歐洲國家女性和男性的骨質(zhì)疏松

患病率已經(jīng)分別達到22%和7%，而在發(fā)展中國家，如中國，

2018年的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)高達24%，而65歲以上老年

人群的患病率已經(jīng)超過60%[3,4]。

髖部骨折是老年人的常見創(chuàng)傷，通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏

松的老年人群中，跌倒是其最主要的原因。預計到2050年，

世界范圍內(nèi)老年髖部骨折患者將達到630萬例，其中超過50%

都會發(fā)生在亞洲地區(qū)[5]。據(jù)調(diào)查我國每年的髖部骨折新發(fā)病

例超過100萬，而且還在逐年增加[6]。髖部骨折對老年人的

健康影響巨大，因其致殘率和死亡率高而被冠以“人生最后

一次骨折”，約有35%的髖部骨折幸存者無法恢復獨立行走，

25%的患者需長期家庭護理，骨折后6個月死亡率10-20%，1

年死亡率高達20-30%，且醫(yī)療費用昂貴[7-9]。因此，老年髖

部骨折已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，為我國醫(yī)療衛(wèi)生

系統(tǒng)帶來巨大負擔，如何提高老年髖部骨折的治療效果，提

供優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，將是臨床醫(yī)療及醫(yī)院管理亟需解決的難

題。為進一步規(guī)范我國老年髖部骨折診療行為，2021年4月

國家衛(wèi)生健康委委托北京積水潭醫(yī)院牽頭制定老年髖部骨

折診療與管理指南，旨在推動老年髖部骨折的規(guī)范化診療，

提高老年人群健康水平。

本指南的制定過程使用了AppraisalofGuidelinesfor

ResearchandEvaluation（AGREEII）作為指南評估工具[10]，

確定英國、美國、蘇格蘭、澳大利亞和新西蘭4部指南為參

考依據(jù)[11-14]。對4部指南的推薦進行調(diào)整總結(jié)為4種借鑒類

別：A完全借鑒現(xiàn)有指南，B部分借鑒現(xiàn)有指南但需要進行

本土化調(diào)整，C新增本土化內(nèi)容，D拒絕借鑒現(xiàn)有指南。對

借鑒后和本土化的專家推薦，經(jīng)過專家組的同意，推薦等級

經(jīng)過整合后分為三級。一級證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級高，來

自系統(tǒng)綜述、薈萃分析和隨機對照試驗，不需要檢索新的證

據(jù)；二級證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級不夠或不夠充分，通常來

自病例對照研究、隊列研究等，也來自于將國外最佳臨床實

踐中的一級推薦進行本土化修改的推薦，這部分推薦需要將

來采用進一步高質(zhì)量等級的臨床試驗予以驗證；三級證據(jù)，

表明證據(jù)很低或沒有證據(jù)，通常來自于病例分析、專家臨床

經(jīng)驗的總結(jié)，也來自于國外最佳臨床實踐中的低級別推薦的

本土化修改和來自于國內(nèi)專家的建議，需要在將來開展臨床

研究以提供更多的證據(jù)。

本指南的目標人群為年滿65歲及以上的老年髖部骨折

患者，包括股骨頸、轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下骨折。本指南將多學科

合作共同管理的理念貫穿在老年髖部骨折患者診療和管理

的全過程中，涵蓋患者入院至出院后康復各個階段，具體包

括：急診處理，治療原則，術(shù)前準備，手術(shù)治療，圍手術(shù)期

相關(guān)問題的治療與處理，康復鍛煉，預防再骨折。此外，還

總結(jié)了與老年髖部骨折的管理相關(guān)的內(nèi)容。

二、診療與管理要點

（一）急診應(yīng)盡早評估，盡快收住院，在醫(yī)療機構(gòu)資源

允許的情況下推薦設(shè)立老年髖部骨折急診綠色通道，建立標

準化評估流程。

（二）老年髖部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

（三）老年髖部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實施，推薦

在完善術(shù)前準備的前提下力爭入院48小時內(nèi)完成手術(shù)。

（四）術(shù)前評估、檢查及治療應(yīng)由多學科團隊根據(jù)本機

構(gòu)情況制定相應(yīng)流程。

（五）手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和

骨牽引。

（六）根據(jù)患者情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗綜合判斷選擇椎管

內(nèi)麻醉或全身麻醉。

（七）對穩(wěn)定型（無移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首

選內(nèi)固定術(shù)。

（八）對不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換

術(shù)。

（九）對股骨轉(zhuǎn)子部骨折，首選復位內(nèi)固定術(shù)。

（十）推薦盡早對老年髖部骨折患者進行全面評估以制

定個體化的康復方案。術(shù)后康復應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年

科醫(yī)師、康復科醫(yī)師等組成的多學科團隊共同參與，評估內(nèi)

容包括骨折前、后日?；顒幽芰?，身體情況，精神狀況，家

庭和社會支持情況。

（十一）低能量損傷造成的老年髖部骨折，均應(yīng)積極進

行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑

等。

（十二）低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)進行跌倒

相關(guān)危險因素的評估及干預。

三、急診處理

（一）評估和治療。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身的資源條件，建立老年髖部骨折急

診綠色通道及標準化評估流程，對患者盡早完成評估，盡快

收住院?；颊咴\療期間，應(yīng)持續(xù)評估生命體征，關(guān)注循環(huán)容

量管理，積極鎮(zhèn)痛，預防壓瘡，注意保暖等相應(yīng)治療。這與

患者住院后“術(shù)前準備”一節(jié)內(nèi)容是一脈相承的。推薦對老

年髖部骨折采取多學科團隊協(xié)作治療。多學科團隊介入的時

間可以根據(jù)每個醫(yī)療機構(gòu)的具體情況實行：如果患者在急診

的時間較長，患者的病情較重，推薦從急診開始多學科團隊

協(xié)作治療；如果患者在急診的時間較短，患者的病情穩(wěn)定，

則可以在患者住院后開始多學科團隊協(xié)作治療。

循證支持：急診應(yīng)盡早評估，盡快收住院，在醫(yī)療機構(gòu)

資源允許的情況下推薦設(shè)立老年髖部骨折急診綠色通道，建

立標準化術(shù)前評估流程（三級證據(jù)）?；颊咴诩痹\診療期間，

應(yīng)評估患者生命體征，關(guān)注容量狀況必要時口服或靜脈補

液，進行鎮(zhèn)痛，壓瘡預防，保暖等處理（三級證據(jù)）。在醫(yī)

療機構(gòu)資源條件允許時，推薦由多學科團隊（包括骨科急診、

內(nèi)科急診、麻醉科急診等）對患者進行急診評估和治療（三

級證據(jù)）。

（二）骨折的影像學檢查。

老年髖部骨折影像學檢查推薦首選X線平片，CT掃描可

以提供更多的骨折信息，但是不應(yīng)把CT掃描做為首選檢查

而不拍攝X線平片。對于外傷史明確，傷后髖部疼痛的患者，

X線平片陰性不能完全排除髖部骨折，CT掃描陰性也不能完

全排除髖部骨折，對有條件的醫(yī)療機構(gòu)推薦首選磁共振成像

檢查。接診醫(yī)師應(yīng)了解不同檢查方法的準確性，根據(jù)所在醫(yī)

療機構(gòu)的情況選擇恰當?shù)倪M一步檢查方式，避免漏診。

循證支持：X線平片是老年髖部骨折的首選影像學檢查

（三級證據(jù)）。CT掃描可以提供更多的骨折細節(jié)信息，在有

條件的情況下可以盡快完成（三級證據(jù)）。對X線平片陰性

的患者，如果臨床懷疑，可以選擇CT掃描、磁共振成像、

骨掃描或者復查X線檢查，其中磁共振成像的準確性更高

（二級證據(jù)）。

四、治療原則

老年髖部骨折患者有較高的死亡率和致殘率，保守治療

死亡率和致殘率更高，因此手術(shù)治療應(yīng)作為絕大多數(shù)患者的

首選。手術(shù)風險的大小與患者的身體情況及治療團隊的經(jīng)驗

均密切相關(guān)。即使對傷前已經(jīng)無法行走的患者，手術(shù)治療在

緩解疼痛和預防臥床并發(fā)癥方面也存在巨大的優(yōu)勢。對手術(shù)

風險極大，或者預期存活時間很短的終末期患者，也應(yīng)考慮

手術(shù)治療在臨終關(guān)懷中的重要作用，尤其是在緩解疼痛及便

于護理方面。在術(shù)前評估中如存在嚴重合并癥，應(yīng)綜合考慮

風險收益比，并將此與患者和家屬充分溝通，醫(yī)患共同決定

謹慎選擇手術(shù)治療還是保守治療。老年髖部骨折屬于限期手

術(shù)，應(yīng)盡快實施。推薦醫(yī)療機構(gòu)整合資源，積極創(chuàng)造條件，

力爭入院48小時內(nèi)完成手術(shù)。

循證支持：老年髖部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療（三

級證據(jù)）。老年髖部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實施，推薦

在完善術(shù)前準備的前提下力爭入院48小時內(nèi)完成手術(shù)（二

級證據(jù)）。對于合并疾病嚴重的患者，在評估手術(shù)風險的同

時，還要充分考慮手術(shù)給患者帶來的獲益，結(jié)合治療團隊的

經(jīng)驗綜合評估風險獲益比，在與患者和家屬溝通基礎(chǔ)上選擇

手術(shù)治療還是保守治療（三級證據(jù)）。

五、術(shù)前準備

（一）術(shù)前評估和檢查。

為達到安全和快速手術(shù)的目標，老年髖部骨折治療相關(guān)

的學科，尤其是骨科、麻醉科、老年科（內(nèi)科）、ICU等，要

結(jié)合所在醫(yī)療機構(gòu)的情況，通過深入的協(xié)商，確定術(shù)前評估

的內(nèi)容、術(shù)前檢查的項目以及術(shù)前治療的方法和目標，并在

本機構(gòu)醫(yī)療管理部門的協(xié)調(diào)下確定治療流程。進行術(shù)前評估

時，病史采集和體格檢查非常重要，有條件時推薦進行更為

全面的老年綜合評估，通過這些評估可以判斷患者的身體狀

況、功能狀況、認知狀況等，預測患者對手術(shù)的耐受能力和

預后。手術(shù)前常規(guī)輔助檢查包括：血尿常規(guī)、生化功能、凝

血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。不推薦用大量的輔助

檢查代替對患者的臨床評估。有些輔助檢查不能給患者的治

療和預后帶來幫助，反而會耽誤手術(shù)時機，因此應(yīng)減少不必

要的輔助檢查。根據(jù)患者的情況有選擇的進行心臟超聲檢

查，比如臨床懷疑心功能衰竭、主動脈狹窄等情況時。如果

醫(yī)療機構(gòu)有條件快速完成檢查，可以考慮把心臟超聲作為術(shù)

前的常規(guī)檢查；如果醫(yī)療機構(gòu)能夠進行全面的臨床病史采

集、體格檢查和心電圖檢查，可以依據(jù)這些評估結(jié)果決定是

否需要心臟超聲檢查或其他可能需要的輔助檢查項目。

循證支持：術(shù)前評估、檢查及治療應(yīng)由多學科團隊根據(jù)

本機構(gòu)情況制定相應(yīng)流程（三級證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)進行詳細

的病史采集和體格檢查、必要的輔助檢查及相應(yīng)的老年綜合

評估（三級證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)進行常規(guī)輔助檢查包括：血尿

常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖（三

級證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的病情判斷，確定是否進行常

規(guī)檢查以外的其他輔助檢查（三級證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患

者的臨床病史、體格檢查和心電圖結(jié)果綜合決定是否進行心

臟超聲檢查。如果患者需要進行心臟超聲或其他輔助檢查，

應(yīng)有相應(yīng)機制保證檢查的及時進行，避免因這些檢查延遲髖

部骨折手術(shù)（三級證據(jù)）。

（二）術(shù)前治療。

對老年髖部骨折患者的合并癥進行評估和優(yōu)化。有些合

并癥是患者長期存在的，已經(jīng)無法糾正的；有些是患者長期

存在，或者新近出現(xiàn)，但無法在短期內(nèi)改善的。對這兩類情

況推薦優(yōu)先手術(shù)。有些情況是對手術(shù)有明顯影響，而且可以

盡快調(diào)整優(yōu)化的，對這些情況要盡快治療，待病情改善后積

極手術(shù)。例如，循環(huán)容量不足和電解質(zhì)紊亂在老年髖部骨折

治療過程中很常見，容易被忽視，由于老年患者心肺儲備功

能差，腎臟代償能力下降，應(yīng)盡早并規(guī)律地對循環(huán)容量和水

電解質(zhì)平衡進行評估，并在嚴密監(jiān)測下進行謹慎的容量管理

和治療。

循證支持：接診患者后應(yīng)盡早開始容量與水電解質(zhì)平衡

管理（三級證據(jù)）。應(yīng)規(guī)律進行患者循環(huán)容量和水電解質(zhì)平

衡的臨床和實驗室評估，并及時糾正（二級證據(jù)）。對于患

者存在的短期內(nèi)無法改善的合并癥和/或并發(fā)癥，不推薦因

處理這些相關(guān)疾病而推遲手術(shù)。對下列情況推薦盡快治療，

病情改善后積極手術(shù)（三級證據(jù)）：1.嚴重貧血Hb<80g/L;2.

嚴重的水電解質(zhì)紊亂；3.可糾正的出凝血異常；4.可糾正的

心律失常；5.可糾正的心衰；6.糖尿病急性并發(fā)癥；7.肺部

感染導致膿毒血癥。

（三）牽引治療。

治療老年髖部骨折，術(shù)前牽引對于鎮(zhèn)痛及骨折復位沒有

明確益處，尤其是在住院48小時內(nèi)盡快手術(shù)的情況下。因

此推薦術(shù)前不需要常規(guī)進行牽引治療，包括皮牽引和骨牽

引。對于保守治療患者，預期手術(shù)前等待時間長的患者，可

以有選擇的考慮進行牽引治療。

循證支持：手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽

引和骨牽引（一級證據(jù)）。

（四）傷前服用抗血栓藥物的處理。

很多老年患者會因為不同的原因服用抗血栓藥物，包括

抗凝藥和抗血小板藥。這些患者進行術(shù)前準備和決定手術(shù)時

機時，需要考慮到患者的用藥原因，與相關(guān)科室共同評估停

藥帶來的血栓及栓塞風險，根據(jù)骨折類型和手術(shù)方式綜合考

慮是否停藥，停藥后如何替代和橋接，以決定手術(shù)時機、麻

醉方式以及圍手術(shù)期出現(xiàn)大出血的應(yīng)對措施等。對術(shù)前使用

華法林的患者，需要停藥并監(jiān)測國際標準化比值（INR），應(yīng)

用維生素K可以拮抗而縮短等待時間。接受單抗血小板治療

（例如阿司匹林、氯吡格雷等）的患者，可以不推遲老年髖

部骨折的手術(shù)。如果患者停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風險低，

可以停用阿司匹林和/或氯吡格雷，停藥后可以盡快手術(shù)而

不必等待5-7天；如果停藥后血栓的風險高，尤其是對近期

放置了冠狀動脈內(nèi)支架的患者，應(yīng)當與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商停藥后

血栓的風險，對高?；颊卟荒芡Ｋ?。對手術(shù)中出血多的患者，

推薦輸注血小板。對術(shù)前使用新型口服抗凝藥（直接口服抗

凝藥）的患者，推薦停用抗凝藥，根據(jù)手術(shù)出血風險及腎功

能決定術(shù)前停藥時間，肌酐清除率>60mL/min患者，推薦術(shù)

前停用24小時；肌酐清除率<60mL/min患者，推薦術(shù)前停用

48小時。

循證支持：對骨折前服用抗血栓藥物的患者，要綜合評

估手術(shù)及麻醉的出血風險，以及停藥后的血栓及栓塞風險，

以制定處理方案（三級證據(jù)）。對于華法林，需要停藥并監(jiān)

測國際標準化比值（INR）恢復到正常，必要時應(yīng)用維生素K

拮抗。停藥過程中推薦低分子肝素橋接（二級證據(jù)）。接受

單抗血小板治療的患者可以盡快手術(shù)（三級證據(jù)）。對于接

受雙重抗血小板治療的患者，應(yīng)當與相關(guān)科室協(xié)商能否停

藥，對于無法停藥的患者，也可以在積極準備的情況下手術(shù)

（三級證據(jù)）。對于新型口服抗凝藥（如利伐沙班、阿派沙

班、達比加群等），術(shù)前停藥時間應(yīng)為所用藥物的2個半衰

期，腎功能差的患者應(yīng)適當延長停藥時間（三級證據(jù)）。

六、手術(shù)治療

（一）麻醉管理。

老年患者合并疾病和并發(fā)癥較多，麻醉風險大，建議由

經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師參與到多學科老年髖部骨折的治療團

隊中，積極參與術(shù)前評估、完善術(shù)前準備、選擇合理的麻醉

方式與術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。在具體麻醉方法選擇上，應(yīng)根據(jù)患者

術(shù)前合并癥、認知功能狀態(tài)、術(shù)前服藥情況等，結(jié)合麻醉醫(yī)

師經(jīng)驗綜合判斷，制定個體化麻醉方案。避免因強求某種類

型麻醉方式而推遲手術(shù)，強調(diào)圍術(shù)期實施嚴謹精細的麻醉管

理，維持患者生命體征平穩(wěn)。推薦采用外周神經(jīng)阻滯為主的

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，降低阿片類藥物用量，確保患者術(shù)后

意識清醒、運動時疼痛可控、全身情況穩(wěn)定，從而加速患者

術(shù)后康復。

循證支持：老年髖部骨折的麻醉應(yīng)由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)

師進行，或在其指導下進行（三級證據(jù)）。根據(jù)患者情況及

麻醉醫(yī)師經(jīng)驗綜合判斷選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉（一級證

據(jù)）。外周神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，

應(yīng)對有條件的手術(shù)患者考慮實施（一級證據(jù)）。

（二）抗菌藥物使用。

老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物預防術(shù)后手術(shù)部位

感染或全身感染，依據(jù)髖部手術(shù)常見可能致病菌選用療效肯

定、安全、使用方便的抗菌藥物。在術(shù)前30分鐘靜脈用藥，

使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足夠的藥物濃度。如果

手術(shù)超過3小時，或失血量大（>1500ml），推薦手術(shù)中給予

第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手

術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間一般不超過24小時，

個別情況可延長至48小時。

循證支持：老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)常規(guī)預防性使用抗菌藥

物（一級證據(jù)）?？咕幬锏倪x擇應(yīng)覆蓋髖部手術(shù)感染最常

見的致病菌（三級證據(jù)）。推薦靜脈用預防性抗菌藥物，應(yīng)

在皮膚切開前30分鐘內(nèi)給藥（二級證據(jù)）。預防性應(yīng)用抗菌

藥物應(yīng)單次用藥或延長至術(shù)后24小時，特殊情況可以適當

延長（三級證據(jù)）。

（三）手術(shù)方案。

老年髖部骨折患者因為高齡、合并疾病和并發(fā)癥多，手

術(shù)風險大，手術(shù)失敗率高且失敗后二次翻修手術(shù)困難，因此

需要兼顧患者情況和手術(shù)質(zhì)量，由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師實施

或在其指導下進行。

對穩(wěn)定型股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)。對穩(wěn)定型股骨頸

骨折進行內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷和風險小，可以早期負重活動；內(nèi)

固定術(shù)后骨折愈合率高，發(fā)生移位、骨折不愈合和股骨頭壞

死的幾率低。對內(nèi)固定術(shù)失敗風險高的患者，包括嚴重骨質(zhì)

疏松、骨折嵌插位置差、骨折穩(wěn)定性差，在與患者及家屬充

分溝通基礎(chǔ)上，可以選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。對移位的不穩(wěn)定型老

年股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換術(shù)，對傷前活動能力好，“相

對年輕”的患者，在與患者及家屬充分溝通后，可以進行骨

折復位內(nèi)固定術(shù)。

對股骨轉(zhuǎn)子部骨折，復位內(nèi)固定是首選，目前多數(shù)采取

透視下微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后可以早期負重，骨折愈合率高；關(guān)節(jié)

置換的適應(yīng)癥有限，包括：腫瘤導致的病理性骨折、傷前已

存在嚴重髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、極其嚴重骨質(zhì)疏松（如腎性骨病）、

內(nèi)固定失敗后的挽救性措施等。股骨轉(zhuǎn)子部骨折的穩(wěn)定固定

是允許患者術(shù)后早期康復和負重的基礎(chǔ)，而優(yōu)良的骨折復位

是達到穩(wěn)定固定的前提。當閉合復位不能達到滿意復位時，

推薦進行經(jīng)皮撬撥復位或有限切開復位。對穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子

間骨折，使用髓內(nèi)或髓外固定在功能結(jié)果方面沒有差異。對

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折，髓內(nèi)固

定有生物力學的優(yōu)勢，推薦髓內(nèi)固定作為首選。

循證支持：老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師

實施，或在其指導下進行（二級證據(jù)）。對穩(wěn)定型（無移位

或外展嵌插）股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)（二級證據(jù)）。對

不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換術(shù)（一級證據(jù)）。

股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)，推薦根據(jù)患者的年齡、傷前活動能

力、傷前是否存在髖關(guān)節(jié)疼痛、髖臼軟骨退變程度、精神和

認知狀態(tài)，選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換（二級證據(jù)）。對股骨

轉(zhuǎn)子部骨折，首選復位內(nèi)固定術(shù)（二級證據(jù)）。對股骨轉(zhuǎn)子

部骨折，骨折的優(yōu)良復位是內(nèi)固定的前提（二級證據(jù)）。對

穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇髓外固定或髓內(nèi)固定均可。對

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首選髓內(nèi)固定（二級證據(jù)）。對

股骨反轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，首選髓內(nèi)固定（一級證

據(jù)）。

七、圍手術(shù)期相關(guān)問題的治療與處理

圍手術(shù)期相關(guān)問題涵蓋從患者急診就診、住院手術(shù)前后

到術(shù)后康復的全部過程。

（一）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

老年髖部骨折多伴有重度疼痛，推薦患者就診后盡早進

行疼痛評估并積極開展疼痛治療。針對老年髖部骨折患者，

選擇合理的疼痛評估工具，制定科學規(guī)范的疼痛管理方案，

促進患者快速康復。推薦采用神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛方

案，有利于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，同時減少阿片類藥

物用量和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

循證支持：患者從急診就診到出院過程中，應(yīng)規(guī)范進行

疼痛的評估、治療和記錄（三級證據(jù)）。術(shù)前盡早進行鎮(zhèn)痛

治療，首選推薦髂筋膜間隙阻滯（二級證據(jù)）。術(shù)后推薦采

用多模式鎮(zhèn)痛（一級證據(jù)）。

（二）吸氧治療。

老年患者常并發(fā)慢性肺部疾病，骨折臥床會進一步影響

肺功能，導致肺部感染發(fā)生率明顯升高。推薦所有患者入院

時及住院全程均常規(guī)定期監(jiān)測指尖血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血

癥時應(yīng)吸氧并持續(xù)監(jiān)測。

循證支持：患者入院時應(yīng)常規(guī)檢查指尖血氧飽和度，住

院過程中應(yīng)定期監(jiān)測，存在低氧血癥風險時應(yīng)持續(xù)監(jiān)測，低

氧血癥者應(yīng)吸氧（二級證據(jù)）。全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉

術(shù)后至少吸氧6小時，術(shù)后48小時內(nèi)夜間吸氧，若存在低

氧血癥應(yīng)持續(xù)吸氧（二級證據(jù)）。

（三）輸血。

貧血在老年髖部骨折患者十分常見，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間

骨折患者。在患者骨折后及手術(shù)后要定期監(jiān)測血紅蛋白水

平，對貧血患者及時輸血。

循證支持：老年髖部骨折術(shù)后無貧血癥狀患者輸血指征

為血紅蛋白<80g／L（一級證據(jù)）。存在心源性胸痛、充血性

心力衰竭、無法解釋的心動過速、低血壓且在輸液治療后不

見好轉(zhuǎn)的患者，可適當放寬輸血指征（三級證據(jù)）。

（四）靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防。

由于高齡、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作、臥床及制動等因素的

影響，老年髖部骨折患者是VTE的高危人群。VTE的發(fā)生率

隨著骨折后臥床時間的延長而增加，盡早手術(shù)和早期功能鍛

煉，有助于降低VTE的發(fā)生率。VTE管理最有效的方法是積

極預防，推薦物理預防與藥物預防聯(lián)合使用。低分子肝素是

首選的藥物預防措施，推薦在入院即開始使用，手術(shù)前12

小時停用，術(shù)后12小時恢復使用。對無法進行藥物注射的

患者，推薦選用利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝藥。

循證支持：老年髖部骨折圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)進行深靜脈血栓

和肺栓塞風險評估，并且進行積極預防（二級證據(jù)）。通過

圍術(shù)期管理達到盡快手術(shù)和術(shù)后盡早活動，以降低VTE的發(fā)

生率（三級證據(jù)）。對無禁忌癥的患者推薦進行物理預防（一

級證據(jù)）。圍術(shù)期藥物預防首選低分子肝素皮下注射，無法

進行藥物注射的患者，可選擇新型口服抗凝藥（二級證據(jù)）。

手術(shù)患者抗凝藥物應(yīng)用時間為術(shù)后10-14天，VTE風險高的

患者可延長至術(shù)后4-5周（二級證據(jù)）。

（五）預防便秘。

便秘在老年髖部骨折患者中常見，阿片類藥物的使用、

脫水、飲食中纖維減少和缺乏活動都會導致便秘，推薦采取

增加液體攝入量、增加活動、增加飲食中的纖維、應(yīng)用瀉藥

等措施進行預防。

循證支持：對于老年髖部骨折患者，應(yīng)采取措施預防便

秘（三級證據(jù)）。

（六）預防壓瘡。

老年髖部骨折患者由于疼痛、臥床活動減少、皮膚彈性

降低、感覺減退等原因，是壓瘡高發(fā)人群。急診、住院和康

復過程中，應(yīng)持續(xù)進行壓瘡風險的評估，包括臨床判斷和壓

瘡風險量表分級。對足跟、骶尾部等壓瘡的高危部位，推薦

用軟墊進行保護。對于壓瘡的高?；颊撸扑]選用可調(diào)節(jié)壓

力的充氣床墊或類似能降低接觸壓力的床墊。

循證支持：對于老年髖部骨折患者，應(yīng)持續(xù)進行壓瘡風

險的評估，并采取措施預防壓瘡（二級證據(jù)）。

（七）譫妄的預防和治療。

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期認知功能紊亂是常見并發(fā)

癥，譫妄可延長患者臥床時間、增加患者死亡率、嚴重威脅

患者康復。對存在認知功能下降、感知功能障礙、社會行為

改變的患者，要進行相應(yīng)認知功能評估以確定是否存在譫

妄。對已存在譫妄的患者，要進行相應(yīng)的對癥治療，并尋找

和處理可能的潛在致病因素，如低氧、水電解質(zhì)紊亂、疼痛、

便秘、感染、營養(yǎng)不良等。

循證支持：對老年髖部骨折患者，應(yīng)積極進行譫妄預防，

尋找并處理譫妄的危險因素，及時評估及對癥治療（三級證

據(jù)）。

（八）營養(yǎng)支持。

營養(yǎng)不良會增加老年髖部骨折患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)

生率。髖部骨折后由于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營

養(yǎng)狀況進一步惡化，導致患者體重減輕、肌肉萎縮、骨量下

降等一系列問題，對骨折術(shù)后康復產(chǎn)生不利影響。推薦多學

科治療團隊通過營養(yǎng)篩查工具，在住院早期及住院期間規(guī)律

評估營養(yǎng)狀況，監(jiān)測患者的食物攝入量，并對存在營養(yǎng)不良

及營養(yǎng)風險的患者采取規(guī)范、合理有效的營養(yǎng)支持治療，在

康復過程中應(yīng)考慮補充含有礦物質(zhì)和維生素的高能量蛋白

質(zhì)制劑，以改善患者的預后。

循證支持：老年髖部骨折患者應(yīng)全程規(guī)律評估營養(yǎng)狀

況，并針對性實施干預（三級證據(jù)）。建議術(shù)后補充營養(yǎng)改

善患者營養(yǎng)狀況，以降低死亡率（二級證據(jù)）?？祻瓦^程中

應(yīng)考慮補充含有礦物質(zhì)和維生素的高能量蛋白質(zhì)制劑（一級

證據(jù)）。

八、康復鍛煉

老年髖部骨折致殘率高，及時有效的康復鍛煉可以最大

程度恢復和維持患者的功能，而延遲的康復會導致肌肉萎

縮，老年人的肌肉萎縮和功能退化很難恢復。老年髖部骨折

患者的康復鍛煉不應(yīng)局限于骨折肢體的功能評估和訓練，而

是要對老年人綜合情況進行全面評估，這需要由骨科醫(yī)師、

內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復科醫(yī)師等組成的多學科團隊共同參

與制定康復方案。老年髖部骨折術(shù)后負重并不會增加內(nèi)固定

失效的風險，推薦在身體狀況允許的情況下，盡早進行站立

負重和負重行走訓練。持續(xù)進行個體化的作業(yè)治療和物理治

療可以加速功能恢復，具體的康復方案需要根據(jù)患者的個人

健康狀況以及功能狀況來制定。推薦患者出院后繼續(xù)進行有

針對性的康復，提升患者的下肢力量、健康狀態(tài)以及功能性

結(jié)果。

循證支持：推薦及早對老年髖部骨折患者進行全面評估

以制定個體化的康復方案，術(shù)后康復應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或

老年科醫(yī)師、康復科醫(yī)師等組成的多學科團隊共同參與，評

估內(nèi)容包括骨折前、后日常活動能力，身體情況，精神狀況，

家庭和社會支持情況（二級證據(jù)）。術(shù)后盡早開始坐起和下

床活動，如果患者的全身狀況允許，應(yīng)在術(shù)后24-48小時內(nèi)

在康復醫(yī)師或康復治療師指導下開始康復（二級證據(jù)）。在

心肺功能和全身狀況允許的情況下，可以讓患者術(shù)后進行站

立負重和負重行走訓練，除非擔心髖部骨折固定的質(zhì)量（例

如骨質(zhì)差或骨折粉碎）（三級證據(jù)）。術(shù)后康復包括個體化的

作業(yè)治療（從床上起來、使用助行器上廁所、穿衣等訓練）

和物理治療（關(guān)節(jié)活動度訓練、肌力訓練、平衡訓練以及從

坐位至站立位、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等功能性訓練）（三

級證據(jù)）。出院后進行強化物理治療可以改善患者的功能狀

況（三級證據(jù)）。

九、預防再骨折

低能量損傷造成的老年髖部骨折，再次骨折風險高，應(yīng)

積極預防，主要包括骨質(zhì)疏松的治療和跌倒的預防。低能量

損傷造成的老年髖部骨折，不需要骨密度檢查的結(jié)果即可以

診斷骨質(zhì)疏松癥，應(yīng)注意進行原發(fā)性與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的

鑒別。鈣和維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物，此外應(yīng)

進行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形

成促進劑等。骨吸收抑制劑不影響骨折愈合，可以盡早應(yīng)用。

抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強調(diào)長期治療理念，治療期間應(yīng)定期隨

訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、

治療依從性等。治療應(yīng)由骨質(zhì)疏松相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師進行，有

助于提高治療率和隨診率。預防跌倒應(yīng)對其危險因素進行全

面評估及針對性干預，包括患者個體的因素及居住環(huán)境因

素。

循證支持：低能量損傷造成的老年髖部骨折，即可診斷

骨質(zhì)疏松癥，圍術(shù)期完善骨密度檢查有助于評估骨質(zhì)疏松嚴

重程度（二級證據(jù)）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)

進行原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷（二級證據(jù)）。

低能量損傷造成的老年髖部骨折，均應(yīng)補充足量的鈣和維生

素D（一級證據(jù)）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，均應(yīng)積

極進行抗骨質(zhì)疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促

進劑等（一級證據(jù)）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)

該由相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師進行長期抗骨質(zhì)疏松治療，以降低再發(fā)

骨折風險（二級證據(jù)）。低能量損傷造成的老年髖部骨折，

應(yīng)進行跌倒相關(guān)危險因素的評估及干預。（二級證據(jù)）

十、老年髖部骨折的管理

由于老年髖部骨折患者存在年齡大、身體和器官功能退

化、合并多種基礎(chǔ)疾病等因素，要達到診療部分的指南推薦，

需要臨床相關(guān)科室之間組成緊密的多學科團隊，共同承擔患

者的診療工作。有充分的證據(jù)表明，多學科團隊是診治老年

髖部骨折最有效的方式。2015年，世界衛(wèi)生組織提出對老年

人群實施整合照護的策略，該策略致力于充分整合不同的醫(yī)

療衛(wèi)生服務(wù)提供者和不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，避免機構(gòu)內(nèi)

和不同機構(gòu)之間由于溝通不暢而出現(xiàn)對老年患者的治療照

護發(fā)生中斷，從而導致出現(xiàn)不良健康結(jié)局。對于老年髖部骨

折患者采用的多學科協(xié)作治療，正是世界衛(wèi)生組織所倡導的

有利于加強健康服務(wù)傳遞的有效照護模式。

因此，老年髖部骨折的管理需要在多學科團隊積極參與

下，結(jié)合不同醫(yī)療機構(gòu)的特點，覆蓋急診處理、院內(nèi)治療、

院后康復、再骨折預防等全部過程。與此同時，也需要醫(yī)療

管理人員以及衛(wèi)生健康行政人員的指導、參與和協(xié)調(diào)。

附錄

老年髖部骨折診療與管理指南（2022年版）

編寫專家組

（排名不分先后）

顧問：邱貴興、田偉、張英澤、曾炳芳、姜保國、唐佩

福

名譽組長：王滿宜、蔣協(xié)遠

組長：吳新寶

專家組成員：余斌、馬信龍、劉璠、張長青、張殿英、

周方、張保中、周君琳、湯欣、倪江東、劉光耀、陳仲、張

堃、紀方、侯志勇、李開南、廖琦、孔榮、趙勁民、張立海、

林鳳飛、王庚、張萍、程曉光、朱仕文、李寧、鄧微、郭險

峰

秘書：楊明輝、張文超

撰寫小組：楊明輝、張文超、劉剛、田懋一、張京、張

馨藝

參考文獻

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