新版病歷書寫的解讀課件

新版護理病歷書寫的解讀常熟市中醫(yī)院新版病歷書寫的解讀概況舊版新版新版病歷書寫的解讀概況1981年原江蘇省衛(wèi)生廳組織編寫“書寫規(guī)范”。1987年、1996年、2003年根據(jù)原衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定進行了三次修訂?！皶鴮懸?guī)范”使用12年，已滯后于臨床。新版“書寫規(guī)范”于2015年3月正式出版。2010年原省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《關(guān)于進一步簡化護士書寫的實施意見》。2010年原衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。

新版病歷書寫的解讀新版《病歷書寫規(guī)范》第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請報告單第七章護理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要附錄民事行為能力知情同意：特殊檢查、特殊治療病歷復(fù)印患者信息保護監(jiān)護人一定要看的最重要的新版病歷書寫的解讀概況《病歷書寫規(guī)范》是指南、標準、規(guī)范，是醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范行為的重要依據(jù)。但不能涵蓋所有書寫細節(jié)。新版病歷書寫的解讀一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計委有關(guān)文件精神

簡化病歷書寫的通知

電子病歷相關(guān)要求等級醫(yī)院評審要求2、統(tǒng)一格式、規(guī)范書寫3、促進護理學(xué)科發(fā)展新版病歷書寫的解讀二、病歷書寫應(yīng)遵循的原則18條病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、重點突出、層次分明；書寫錯誤應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去原來字跡；（用同色筆，一頁不超過2處）實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，并注明修改時間；（修改、簽名一律用紅筆；72小時內(nèi)完成；簽名應(yīng)在左側(cè)并用∕相隔）新版病歷書寫的解讀二、病歷書寫應(yīng)遵循的原則因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間；病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和和手術(shù)名稱應(yīng)加引號；各項記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式：2015－09－17－14：08；新版病歷書寫的解讀二、病歷書寫應(yīng)遵循的原則規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間；使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列的?？?、專病表格式。如需設(shè)計其他?？?、專病表格式病歷，必須符合要求，報衛(wèi)生行政部門審批、備案。新版病歷書寫的解讀

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料相一致，避免矛盾4、均可采用表格式。5、使用電子病歷應(yīng)按電子病歷規(guī)范要求。二、護理病歷書寫要求（第七章）書寫內(nèi)容新版病歷書寫的解讀是護理文件的重要組成部分。是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。護理病歷？新版病歷書寫的解讀護理病歷作用

是醫(yī)療過程的載體和法律書證體現(xiàn)護理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護信息共享平臺

是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷新版病歷書寫的解讀1、護理病歷表單：（入檔病歷）

體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單

護理記錄單手術(shù)清點記錄單取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行單危重、一般護理記錄單二合一手術(shù)護理記錄單改為手術(shù)清點記錄單其余需主管部門備案審批新版病歷書寫的解讀2、護理病歷表單：體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單各類護理記錄單

按樣本印制（不能自制）腫瘤科除外，可有疼痛曲線可參考附件模板自行設(shè)計按有關(guān)規(guī)定上報備案新版病歷書寫的解讀第七章護理病歷書寫要求第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點記錄單新版病歷書寫的解讀

體溫單用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況新版病歷書寫的解讀楣欄用藍黑墨水或炭 黑墨水填寫

住院日期首頁第1日及跨年度第一日需填寫“年-月-日”，跨月 寫“月-日”

住院天數(shù)從當日為 1連續(xù)寫至出院 手術(shù)（分娩）后天數(shù) 用紅筆填寫，手術(shù) （分娩）次日為第1

天，填寫至14日至。 若14天內(nèi)行第二次 手術(shù)則書寫為第二次手術(shù)天數(shù)?第一次手術(shù)天數(shù)轉(zhuǎn)床用“→”新版病歷書寫的解讀

患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，用紅筆縱向在40~42℃之間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫；按24小時制，中文書寫，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由接收科室填寫體溫、脈搏測量頻次：一般患者每天1次；新入院者每天兩次連續(xù)3天；

T≥39℃者，每4小時1次；

T38.9℃~38℃，每日4次；T37.9℃~37.5℃每日3次至正常。呼吸不作常規(guī)測量，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行新版病歷書寫的解讀新版病歷書寫的解讀新版病歷書寫的解讀新版病歷書寫的解讀新版病歷書寫的解讀體溫單：

增加了“耳溫”的測試與記錄，藍色空心三角形增加了“身高”項目

“☆”表示人工肛門取消了“請假”審批方面內(nèi)容

新版病歷書寫的解讀醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令。是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。

新版病歷書寫的解讀醫(yī)囑單一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即時據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅筆在醫(yī)囑第二字重疊書寫“取消”字樣并簽名。如取消一組輸液醫(yī)囑，醫(yī)師應(yīng)在第一行寫“取消”,最后一行簽名。醫(yī)囑內(nèi)容的順序為：護理常規(guī)，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。新版病歷書寫的解讀醫(yī)囑單手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆畫線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍黑墨水或碳素墨水筆標明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”（紅線上、下均不得空行），在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。長期醫(yī)囑單超過3張可重整醫(yī)囑。新版病歷書寫的解讀新版病歷書寫的解讀新版病歷書寫的解讀長期醫(yī)囑楣欄姓名科別病區(qū)床號住院號（或病案號）內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。新版病歷書寫的解讀臨時醫(yī)囑

姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號（或病案號）楣欄內(nèi)容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、審核者簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名、頁碼注意臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。新版病歷書寫的解讀醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即對據(jù)實補記醫(yī)囑。先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則新版病歷書寫的解讀護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。執(zhí)行護士漏簽名。護士代簽名。醫(yī)囑操作者對本人身份標識的使用不負責(zé)。醫(yī)囑單常見問題新版病歷書寫的解讀

護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內(nèi)容。用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫；

記錄時間應(yīng)具體到分鐘；

記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次；

護理記錄單可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計表格式?？谱o理記錄單，力求使用、客觀、簡化護理記錄單

出入量記錄：當日上午7:00至次日上午7:00為24小時。新版病歷書寫的解讀護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內(nèi)容。適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、特殊診療及監(jiān)護的患者。根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。新版病歷書寫的解讀楣欄姓名性別年齡科別床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間新版病歷書寫的解讀填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼新版病歷書寫的解讀根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，用藍黑墨水、碳素墨水筆填寫，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘。記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。護理記錄單可根據(jù)專科特點設(shè)計表格式?？谱o理記錄單，力求客觀、實用、簡化。并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。填寫事項新版病歷書寫的解讀護理記錄使用范圍：1、病危患者2、病重患者3、急：有病情變化（1）急診病人（2）生命體征不平穩(wěn)，采取治療或護理措施（3）用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)（4）情緒異常：有自殺傾向新版病歷書寫的解讀護理記錄使用范圍：（5）主訴疼痛、胸悶、氣急，病人發(fā)生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護理措施（6）其他：病情隨時有變化可能會造成患者生命危險或?qū)е箩t(yī)療糾紛的未包括范圍4、有醫(yī)囑（1）多功能心電監(jiān)護（2）記24小時出入量

新版病歷書寫的解讀出入量記錄（1）入量：單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。填寫事項新版病歷書寫的解讀（2）出量：單位：毫升（ml）包括：尿、便、汗、嘔吐物、引流物等。新版病歷書寫的解讀（3）記錄方法：當日上午7：00至次日上午7：00為24小時。24小時出入總量由護土在7：00用藍黑墨水、碳素墨水筆結(jié)算，填入所畫兩道藍黑線之間，末滿24小時總結(jié)用藍黑墨水、碳素墨水筆寫明具體時數(shù)，如“16小時出入量總結(jié)”。新版病歷書寫的解讀記錄要求

1、以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復(fù)2、正確使用護理評估工具，首次評估有問題，護理記錄中需體現(xiàn)3、描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級（統(tǒng)一使用NRS評分）、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄

新版病歷書寫的解讀記錄要求4、特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活性藥物、低鉀病人補氯化鉀、輸血、PICC置管等，藥物記錄要有濃度和劑量的描述5、護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理常規(guī)書寫，重點記錄充分體現(xiàn)專科疾病的觀察要點與護理措施，尤其對專科疾病危象與并發(fā)癥的觀察6、記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預(yù)的動態(tài)過程，采取措施后要有評價及疊加措施新版病歷書寫的解讀病情變化隨時記錄：

出現(xiàn)新的護理問題時：如咳痰、腹痛、血壓變化超過維持范圍等

原有護理問題性質(zhì)變化時：如：咳痰病人痰液的粘稠度、顏色發(fā)生變化；腹痛的部位、程度或持續(xù)時間等發(fā)生變化時

特殊用藥：如使用血管活性藥物時需記錄藥名、用藥速度等；需密切觀察反應(yīng)及需嚴格控制速度的藥物等

特殊檢查與治療：如腰穿、胸腔引流、輸血、內(nèi)鏡檢查與治療、介入性檢查與治療、血透等新版病歷書寫的解讀表格式護理記錄單

表格設(shè)計體現(xiàn)：評估與觀察、護理措施、病情變化及措施和效果三個模塊

表格欄可根據(jù)專科特點增、刪內(nèi)容格

將需要反復(fù)觀察、處理的內(nèi)容填入表格打鉤欄，突發(fā)的變化等記錄在描述欄

已經(jīng)評估打鉤的內(nèi)容不需要在描述欄重復(fù)記錄。但首次評估的問題、問題的性質(zhì)發(fā)生改變、特殊用藥等需要詳細描述時，可先打鉤再在描述欄記錄新版病歷書寫的解讀護理記錄單：

全部用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫不再使用白天用藍黑、晚上用紅筆的書寫方式；總結(jié)24小時出入量填寫在兩道藍線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)。新版病歷書寫的解讀手術(shù)清點記錄單

強化了手術(shù)器械、物品等的清點，必須用數(shù)字填寫數(shù)量，不得用其他符號代替。手術(shù)清點記錄單應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名?？稍O(shè)計?？剖中g(shù)清點記錄單。新版病歷書寫的解讀護理記錄案例分析118：32患者SP02由99%降至93%，聽診左下肺痰鳴音，予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰（壓力-150mmHg），白粘痰一次吸凈，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰過程中患者嗆咳能力弱。18：38聽診左下肺無痰鳴音，SP02：99%新版病歷書寫的解讀護理記錄案例分析---主要問題或原因

-18：32患者SP02由99%降至93%，聽診左下肺痰鳴音---給予的措施-予右側(cè)臥位、叩背，經(jīng)口吸痰（壓力-150mmHg），白粘痰一次吸凈，吸痰管壁附有少量痰液，吸痰過程中患者嗆咳能力弱。---結(jié)果或效果評價

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18：38聽診左下肺無痰鳴音，SP02：99%新版病歷書寫的解讀護理記錄案例分析2---主要問題或原因

□20：00患者體溫39.5℃（口溫）---給予的措施

□給予溫水擦浴一次，囑多飲水

□頸部、腋下置冰袋

□體溫測量由每日2次改為每4小時一次

□肛塞消炎痛栓---結(jié)果或效果評價

□20：30復(fù)測體溫39℃（口溫）新版病歷書寫的解讀護理記錄案例分析2---給予的措施

□繼續(xù)給予溫水擦浴，減少衣被

□靜脈給藥

□遵醫(yī)囑抽