臨床心源性疾病病因、流行病學(xué)特點(diǎn)及老年心肺復(fù)蘇急診建議

臨床心源性疾病病因、流行病學(xué)特點(diǎn)及老年心肺復(fù)蘇急診建議心臟驟停（CA）是指突發(fā)心臟機(jī)械活動(dòng)停止，循環(huán)征象消失，無(wú)呼吸或不能正常呼吸，是臨床常見的嚴(yán)重事件。CA發(fā)病率高，生存率低，是我國(guó)當(dāng)下面臨的重要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化趨勢(shì)的加劇，老年人（≥65歲）作為一個(gè)特殊的人群，往往伴隨著心、腦血管等慢性疾病，發(fā)生CA的風(fēng)險(xiǎn)很高。另外，老年人機(jī)體的組織、器官功能呈逐漸衰退趨勢(shì)，對(duì)各種損傷的恢復(fù)慢，心肺復(fù)蘇（CPR）的預(yù)后也很差。對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，實(shí)施科學(xué)有效的CPR至關(guān)重要。病因心源性疾病是老年CA的首要病因，包括既往有心力衰竭、冠心病、心律失常和近6周內(nèi)有反復(fù)胸悶、胸痛病史等。此外，窒息也是導(dǎo)致老年人CA的關(guān)鍵因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人吞咽功能衰退明顯，部分老年人甚至存在吞咽麻痹，進(jìn)食過(guò)程中容易發(fā)生誤吸或者痰液堵塞等不良情況。與非老年人相比，老年人因中毒、溺水導(dǎo)致的CA較為少見。推薦意見1：心源性疾病和窒息是老年患者CA的首要病因。流行病學(xué)特點(diǎn)推薦意見2：老年CA患者初始心律更多為不可電除顫心律，現(xiàn)場(chǎng)啟動(dòng)CPR的比例很低，院外CA（OHCA）的生存率更低；以家庭為單位，開展針對(duì)性的公眾CPR培訓(xùn)是十分必要的。CPR適應(yīng)證、指征及禁忌證（1）適應(yīng)證老年CA患者實(shí)施CPR的適應(yīng)證主要是各種原因和疾病導(dǎo)致的CA。其中常見的疾病和原因包括心源性疾病、腦卒中、電擊傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂、窒息、低體溫、低血糖、酸中毒等。臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、無(wú)呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息），心電圖表現(xiàn)為室顫、無(wú)脈性室速、無(wú)脈性電活動(dòng)、心臟停搏等。（2）指征為了盡早啟動(dòng)CPR及避免延遲或不啟動(dòng)，CPR的指征為患者無(wú)意識(shí)或無(wú)反應(yīng)，同時(shí)無(wú)呼吸或呼吸狀態(tài)異常，立即進(jìn)行CPR。（3）禁忌證已明確的重要臟器功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)死亡表現(xiàn)（如尸斑、尸僵、腐爛、斷頭、軀干離斷）者，此類患者可不予CPR。推薦意見3：醫(yī)師應(yīng)掌握老年CA患者CPR的適應(yīng)證、指征及禁忌證，對(duì)一些已明確的重要臟器功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)和不可逆轉(zhuǎn)死亡表現(xiàn)患者可不予CPR，否則應(yīng)積極實(shí)施CPR。胸外按壓與通氣如果不實(shí)施胸外按壓與通氣，每延遲1min存活率將減少7%-10%，因此盡快實(shí)施胸外按壓和通氣至關(guān)重要。推薦意見4：老年CA患者應(yīng)首先立即進(jìn)行胸外按壓，但對(duì)于窒息導(dǎo)致的老年CA患者，應(yīng)首先及時(shí)解除氣道梗阻，開放氣道保持通氣，再進(jìn)行胸外按壓。（1）胸外按壓實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量CPR，需要對(duì)CPR的地點(diǎn)、患者的體位、按壓的部位和施救者的手法、按壓頻率和深度、胸廓回彈、按壓周期、控制中斷時(shí)間和避免過(guò)度通氣等方面予以關(guān)注。首先要確保CA患者的現(xiàn)場(chǎng)周圍環(huán)境是安全的；患者最好平臥于硬質(zhì)平面上，施救者雙手重疊，掌根部放在患者胸部中央（乳頭連線與胸骨交叉處，即胸骨下1/2）；按壓頻率為100-120次/分，按壓深度為5-6cm。但需要注意中國(guó)人體型相對(duì)瘦小，與國(guó)際指南的歐美人體型有所不同；CPR中胸外按壓的時(shí)間比例至少大于60%，最好達(dá)到80%，盡量減少中斷按壓時(shí)間；避免通氣過(guò)多、過(guò)快；電除顫后應(yīng)立即恢復(fù)胸外按壓。老年患者骨質(zhì)疏松的情況較為常見，CPR時(shí)按壓深度過(guò)深可能造成軟組織損傷、胸骨骨折和肋骨骨折、氣胸和肝臟破裂等并發(fā)癥。但有證據(jù)表明，由于老年人背側(cè)后突、肺順應(yīng)性降低及肺部結(jié)構(gòu)改變等原因，對(duì)老年CA患者來(lái)說(shuō)，5-6cm的胸外按壓深度可能是不足的，應(yīng)考慮更深的按壓深度，以達(dá)到高質(zhì)量的按壓效果。為減少老年患者胸外按壓造成的醫(yī)源性損傷，建議專業(yè)施救人員在有條件的情況下，可應(yīng)用按壓實(shí)時(shí)反饋裝置。有條件時(shí)，利用呼氣末二氧化碳、脈搏血氧波形等指標(biāo)指導(dǎo)胸外按壓會(huì)更好。推薦意見5：盡管胸外按壓造成并發(fā)癥的發(fā)生率較大，但仍應(yīng)對(duì)老年CA患者進(jìn)行高質(zhì)量CPR，以確保足夠的按壓深度。有條件情況下，應(yīng)用按壓反饋裝置以減少按壓造成的損傷。推薦意見6：在特定情況下（如施救者人手有限、長(zhǎng)時(shí)間CPR、移動(dòng)的救護(hù)車內(nèi)及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)、心導(dǎo)管室及ECMO前）的CPR，可考慮使用機(jī)械按壓裝置，但不應(yīng)因安裝機(jī)械按壓裝置而延誤胸外按壓。（2）通氣老年CA通氣的重要條件是開放氣道。開放氣道的途徑包括徒手開放氣道和建立各種高級(jí)人工氣道。在任何情況下，CPR中球囊面罩通氣和高級(jí)氣道通氣都是可以考慮的，球囊面罩通氣不良時(shí)可考慮高級(jí)氣道通氣。無(wú)論采取何種氣道和通氣方式，均應(yīng)盡可能避免中斷胸外按壓。①對(duì)無(wú)頸椎損傷的患者給予仰頭抬頜法開放氣道；②對(duì)于合并頸椎損傷的患者，予以托下頜法開放氣道并避免頸部過(guò)伸；③對(duì)于合并頭頸部創(chuàng)傷患者，如采用托下頜法結(jié)合人工通氣道（口咽通氣道或鼻咽通氣道）仍不能開放，應(yīng)給予仰頭抬頜法開放氣道；④對(duì)沒(méi)有嗆咳或咽反射無(wú)反應(yīng)患者采用面罩進(jìn)行通氣時(shí)，可使用口咽通氣道或鼻咽通氣道；⑤對(duì)合并可疑顱底損傷或凝血障礙的患者，建議使用口咽通氣道；⑥對(duì)于異物窒息的患者條件許可情況下，應(yīng)首先采取海姆利克手法清除異物；⑦對(duì)氣道通暢者，可考慮使用喉罩。如果患者未建立高級(jí)氣道，可給予面罩通氣，按照30:2的比例給予按壓和通氣；通氣的潮氣量予每次500-600mL或者能觀察到胸廓起伏即可，每次通氣時(shí)間為1s，確保通氣時(shí)可見胸廓起伏；如果高級(jí)氣道已建立，在連續(xù)胸外按壓的同時(shí)，可按照10次/分的頻率給患者通氣。推薦意見7：開放氣道在老年CA患者CPR過(guò)程中至關(guān)重要，在保證胸外按壓質(zhì)量的同時(shí)，可采用適宜手段積極開放氣道。推薦意見8：對(duì)于老年OHCA患者，在不影響胸外按壓的前提下可考慮建立人工氣道（包括高級(jí)氣道）通氣。腎上腺素用法和用量在老年CA患者CRP中，腎上腺素作為指南推薦的一種重要藥物，可以收縮周圍血管，提高臟器灌注壓力，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。對(duì)于不可除顫心律，盡早給予腎上腺素，能提高生存率和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；對(duì)于可除顫心律，盡早除顫更為重要，可適當(dāng)延遲給予腎上腺素的時(shí)機(jī)，若除顫后轉(zhuǎn)律失敗，建議盡早使用腎上腺素。老年CA患者建議給予常規(guī)劑量（腎上腺素1mg），每3-5min給予腎上腺素1次，不建議使用高劑量腎上腺素。通常情況下，增加腎上腺素的劑量并不能提高CPR的成功率和改善存活者的神經(jīng)功能。推薦意見9：對(duì)于老年CA患者使用腎上腺素時(shí)，可按照成人CPR標(biāo)準(zhǔn)給予，但不建議使用高劑量腎上腺素。電除顫對(duì)于可除顫心律的老年CA患者，使用腎上腺素的效能低，電除顫越早，自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率越高。因此，建議盡快進(jìn)行電除顫，同時(shí)盡量減少除顫導(dǎo)致的按壓中斷。對(duì)于持續(xù)監(jiān)測(cè)下或目擊發(fā)生的短時(shí)間心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)立即給予電除顫，在沒(méi)有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的情況下，建議給予單次電除顫。老年患者心臟功能衰退，心肌收縮功能降低，如果采用多次高能電除顫，可能會(huì)給患者的心肌帶來(lái)不可逆的損傷。但對(duì)于頑固性心律失常，可在第二次或后續(xù)電除顫時(shí)給予更高的能量進(jìn)行電除顫。推薦意見10：對(duì)于可除顫心律的老年CA患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施雙相波電除顫。在沒(méi)有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)的情況下，不建議使用連續(xù)電除顫。首次除顫能量選擇也不宜太高，推薦為150J，除顫后應(yīng)立即給以胸外按壓。亞低溫治療在老年患者CA后ROSC的治療中，32-36℃的目標(biāo)溫度管理（TTM）有著重要的作用。TTM治療能夠減輕患者的腦水腫、降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能預(yù)后。推薦意見11：TTM治療在老年CA患者腦保護(hù)中可能發(fā)揮一定的作用，但存在一定爭(zhēng)議，可根據(jù)具體條件酌情合理使用。腦功能評(píng)估在ROSC后應(yīng)重視臨床體格檢查：①如果CA后72h神志仍昏迷的患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失、瞳孔散大、雙側(cè)角膜反射缺失，常提示神經(jīng)功能預(yù)后不良；②CA后72h以內(nèi)，昏迷患者如果出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，或者格拉斯哥評(píng)分小于4分，均提示神經(jīng)功能預(yù)后不良。在條件允許的情況下可適時(shí)地進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖（EEG）和神經(jīng)電生理檢測(cè)。①CA后72h或更長(zhǎng)時(shí)間EEG出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)提示神經(jīng)功能預(yù)后不佳；②在未使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下，將CA后72h或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)EEG中出現(xiàn)爆發(fā)抑制表現(xiàn)提示神經(jīng)功能預(yù)后不佳。提高神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，盡管部分檢測(cè)方法可提前進(jìn)行，但是建議在TTM治療時(shí)，體溫恢復(fù)正常至少7h后采用多模態(tài)方法評(píng)估CA后患者的神經(jīng)功能預(yù)后。推薦意見12：在老年CA患者ROSC后，應(yīng)給予神經(jīng)功能預(yù)后的評(píng)估。臨床醫(yī)生可結(jié)合臨床體格檢查（瞳孔對(duì)光反射、瞳孔大小改變、雙側(cè)角膜反射、癲癇持續(xù)狀態(tài)等）、格拉斯哥評(píng)分、神經(jīng)影像學(xué)及EEG改變等方法，采用多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)去評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后。倫理問(wèn)題推薦意見13：對(duì)老年CA患者施行CPR挽救生命的同時(shí)，要綜合考慮患者本人意愿、整體健康狀態(tài)的評(píng)估、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、原發(fā)病可逆轉(zhuǎn)程度、神經(jīng)功