中醫(yī)治療治療眩暈的幾張方子醫(yī)案分析專題報(bào)告

中醫(yī)治療治療眩暈的幾張方子醫(yī)案分析專題報(bào)告益氣升陽(yáng)法是中醫(yī)治療脾胃內(nèi)傷的重要方法之一，但**在臨床中用此法治療清陽(yáng)引起的眩暈效果甚佳，中醫(yī)認(rèn)為升陽(yáng)是自然界的一個(gè)基本的運(yùn)動(dòng)形式。《內(nèi)經(jīng)》曰：“無(wú)升降則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”又說(shuō)：“清陽(yáng)上天，濁陰歸地”人也與之相交，處于不斷的升降運(yùn)動(dòng)中。其病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》曰：“頭為諸陽(yáng)之腑”又為髓海之所在，五臟精體之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭。脾主升清，若脾胃虧虛，失其運(yùn)化則清陽(yáng)無(wú)以上注于頭面?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄扒鍤庠谙聞t生飧泄，濁氣在上則生腹脹”此類患者或外感或內(nèi)傷，引起脾胃虧虛，導(dǎo)致運(yùn)化不及，清陽(yáng)不升而頭暈，少氣懶言面無(wú)華色，呼吸氣短，聲低氣怯，神疲乏力，勞則加重，腹脹納差，大便溏薄，形體不豐或浮腫或脘腹墜脹瀉下不止，舌質(zhì)淡苔薄，脈虛無(wú)力，而論治其法，前賢論述也頗為詳盡，如《醫(yī)學(xué)入門頭?！穬?nèi)傷勞役，氣虛不能上升，或汗多亡陽(yáng)，宣補(bǔ)中益氣湯?！峨s病論治準(zhǔn)繩眩暈》“有氣虛者，乃清陽(yáng)之氣不能上升或汗多亡陽(yáng)所致，當(dāng)升陽(yáng)補(bǔ)氣，黃芪、人參、白術(shù)、川芎、當(dāng)歸、白菊花、柴胡、升麻之類。”概括起來(lái)大抵以補(bǔ)氣健脾、益氣升陽(yáng)為主。經(jīng)云：“氣虛者，易掣引之?！北静≈驹谄⑽柑澨?，清陽(yáng)不升，故當(dāng)選益氣聰鳴湯加減，益氣聰明湯源自《東垣試效方》卷五，方藥為黃芪、黨參、蔓荊子、白芍、黃柏、升麻。脾胃和調(diào)，水谷精微生化有源，和調(diào)五臟則血生，灑陳于六腑而氣至，清陽(yáng)之氣得以上升，元神得以濡養(yǎng)，則眩暈自愈。在臨床應(yīng)用中**提出應(yīng)注意以下幾點(diǎn)要求：一、本型雖以補(bǔ)氣健脾為主，前賢有云：“補(bǔ)脾不如運(yùn)脾”，故行氣運(yùn)脾之陳皮、枳殼等可隨證選用。二、脾胃虧虛運(yùn)化不及，則聚濕生痰成飲，脾為陰土，喜燥而惡濕，濕盛則可加重脾虛，所以淡滲水濕之品如茯苓、澤瀉、六一散等可以靈活運(yùn)用，若濕郁化熱者可加黃連；口苦脈弦者可加黃芩。三、雖以脾虛為本，但“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝藏血，腎藏精，精血同源，所以在臨床中伴有肝腎虧虛者可用益氣聰明湯合杞菊地黃丸效果更好，并且此證型也比較多見(jiàn)。四、其方藥中柴胡、升麻等升益清陽(yáng)之品必不可少，但柴胡劫肝陰，故不可久用、重用，要中病即止，以免引起變證或配合杞菊地黃丸加減以佐其弊。<7>從陰虛失眠論治，知柏地黃湯加味。陰虛火旺引起失眠在中醫(yī)臨床中常提到，但是從陰虛失眠治療眩暈少有提及，做為臨床醫(yī)生會(huì)常聽(tīng)到陰虛失眠的病人講，這幾天失眠，頭昏頭暈，心煩，頭重腳輕的表述，其實(shí)這就是陰虛失眠引起眩暈之初，如果長(zhǎng)期失眠，肝腎虧虛，精血暗耗，虛火上擾，腦竅失榮，則頭暈?zāi)垦＃藭r(shí)病人再就診很有可能就會(huì)以眩暈為主訴了。臨床不得不注意此證型，也如同**所講，診斷疾病應(yīng)重視疾病的陰性一面，其病因病機(jī)為，隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，生活節(jié)奏逐漸加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈等，常使人們處于一種高度緊張的狀態(tài)，且極易使人們?cè)谥星嗄陼r(shí)期相火易起，火起于妄，變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有煎熬真陰、耗傷精血，陰虛則病。再者若先天不足，腎精不充或年老體衰，腎精虧耗或久病傷腎或房事不節(jié)、陰精虧耗過(guò)甚，均可導(dǎo)致肝腎精血不足，陰虛火旺，水不涵木，木火擾心。會(huì)出現(xiàn)虛煩不寐，或多夢(mèng)易醒，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，骨蒸潮熱，顴紅，健忘或腰膝酸軟、遺精、大便干、小便短赤、舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀，陰虛火旺往往病勢(shì)緩慢，病程較長(zhǎng)，隨著陰精的暗耗，病情也會(huì)逐漸加重，所以陰虛失眠引起的眩暈也會(huì)隨同其病情變化而加重。**在治療此類病人時(shí)善用知柏地黃湯加減，知柏地黃丸方源于張景岳《景岳全書(shū)》，原名滋陰八味丸，也就是六味地黃丸加知母、黃柏而成。處方里熟地滋腎陰、益精髓，山萸肉滋腎益肝，山藥滋腎補(bǔ)脾，澤瀉滋腎降濁，丹皮瀉肝火，茯苓滲脾濕，知母、黃柏清腎中伏火，清肝火，因此知柏地黃丸有滋陰降火的作用，若失眠伴有頭暈明顯者加鉤藤，心悸失眠明顯者加炒棗仁、夜交藤、合歡皮，心煩易怒加柴胡、郁金、黃連，手足心熱者可加枸杞子、地骨皮，頭昏不清可加菊花。<8>從水飲論治眩暈，苓桂術(shù)甘湯加味。眩暈后世醫(yī)家多從虛實(shí)論治，病變臟腑多關(guān)注肝脾腎三臟，實(shí)則為風(fēng)火痰瘀擾亂清竅，虛者滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)益氣血、填精益髓，實(shí)者平肝潛陽(yáng)、清肝瀉火、化痰行瘀等，然而對(duì)水飲方面致病少有關(guān)注。其實(shí)仲景在水濕痰飲等濁邪上泛、蒙蔽清竅則為眩方面論治早已盡詳。**在治水飲引起的眩暈時(shí)，忠于仲景靈活運(yùn)用，時(shí)而單方治病，時(shí)而幾方結(jié)合，療效非凡，立竿見(jiàn)影，是我們臨床中經(jīng)常使用方法之一，也希望同道勿忘仲景之法。其病因病機(jī)分述如下：其一陽(yáng)虛飲停，其二飲邪偏盛。其一陽(yáng)虛水飲分為脾陽(yáng)虛和腎陽(yáng)虛及飲停下焦。(脾陽(yáng)虛，水氣上沖，方用苓桂術(shù)甘湯“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化升降失常，水氣上逆則心下逆滿，脾虛不能制水，水氣上沖則氣上沖胸，水氣上蒙清竅則頭暈，起則清陽(yáng)之氣更難達(dá)頭部則頭暈眼花加重，脈沉主水脈，緊為寒，水寒為病，故脈沉緊，治當(dāng)溫陽(yáng)健脾，利水降沖，方中茯苓為主藥，淡滲利水，桂枝溫陽(yáng)降沖，配合茯苓溫陽(yáng)化氣，淡滲利水，白術(shù)與茯苓相配，健脾利水，與甘草配健脾益氣，本方溫能行氣，甘能補(bǔ)脾，燥能祛濕，淡能利水，合奏溫陽(yáng)健脾、利水化飲之效，脾健飲去眩暈自愈。腎陽(yáng)虛，水泛于上，真武湯主治。原文“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲辟地者，真武湯主之”，腎陽(yáng)虛不能化氣行水，則水氣不行，水氣上凌于心，蒙蔽清陽(yáng)則頭暈?zāi)垦?，“?yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，筋肉為水氣浸漬，加之陽(yáng)虛失于溫養(yǎng)則時(shí)時(shí)跳動(dòng)，身體震顫，站立不穩(wěn)而欲撲倒于地。發(fā)熱乃虛陽(yáng)浮越于外所致，治以溫陽(yáng)利水，方用真武湯，附子辛熱，溫腎壯陽(yáng)，補(bǔ)命門之火使水有所主，白術(shù)苦溫，燥濕健脾，使水有所制，白術(shù)、附子同用，溫煦經(jīng)脈而除寒濕，生姜辛溫，宣散水氣也可行水，茯苓淡滲利水，與白術(shù)相合，健運(yùn)中土，芍藥斂陰和營(yíng)，并制生姜、附子剛燥之性，保證二藥既能溫經(jīng)散寒，又能不傷陰耗液，諸藥合用，共奏溫陽(yáng)利水，水去則暈止。陽(yáng)虛飲停下焦，五苓散主治，原文《金匱要略》“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，證屬下焦飲逆，飲停下焦，水氣凌心，水飲上逆犯胃，胃失和降故吐涎沫，上蒙清陽(yáng)，清陽(yáng)不升故眩暈，治以五苓散化氣行水，導(dǎo)飲下行外出，方中茯苓、豬苓、澤瀉利水驅(qū)邪，白術(shù)健脾制水，桂枝辛溫溫陽(yáng)化氣，兼有發(fā)汗之功，故能使水飲之邪內(nèi)外分消，水飲去則眩愈。其二：飲邪偏盛。飲邪偏盛分為：飲停心下；飲停膈間；妊娠水氣。飲停心下，澤瀉湯主之。原文“《金匱要略》心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，心下一般指胸膈胃脘，飲停心下，邪盛上迫，蒙蔽清竅故眩暈，法當(dāng)健脾利水，用澤瀉湯。仲景用澤瀉利水祛邪，導(dǎo)濁陰下行，白術(shù)健脾燥濕，健脾制水，臨證可隨證加減，若嘔吐甚者可加小半夏湯，兼脾陽(yáng)不足者可合苓桂術(shù)甘湯。飲停膈間，原文《金匱要略》“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，水飲停聚膈間，若犯及胃，胃氣上逆則嘔，水氣阻滯氣機(jī)則心下痞，邪盛上犯，清陽(yáng)不升，故眩，水氣凌心則心悸，法當(dāng)蠲飲降逆，宣陽(yáng)制水，用小半夏湯加茯苓。方中半夏、生姜既能蠲飲散結(jié)，開(kāi)宣中上兩焦之陽(yáng)氣，又能降逆止嘔，安胃和氣，茯苓利水祛飲，寧心安神，則心悸去，飲去膈間胃氣暢通，則嘔眩愈。妊娠水氣，原文《金匱要略》“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起則頭眩，葵子茯苓散主之”，妊娠有水氣即后代所稱“子腫”，此證多因胎氣影響，膀胱氣化被阻，水濕停聚所致，水盛身腫故身重，水停而衛(wèi)氣不行，故灑淅惡寒，水阻清陽(yáng)，清陽(yáng)不升則頭眩，治以葵子茯苓散利水通陽(yáng)，葵子滑利通竅，茯苓淡滲利水，使小便通利，水有通路，而氣化通陽(yáng)，則諸證自除，此乃葉天士“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”之謂也。<9>從心陽(yáng)虛論治眩暈，桂枝甘草加龍牡湯。從心陽(yáng)虛治眩暈，臨床較少見(jiàn)，一般可能會(huì)以其他癥狀為主訴就診，所以我們應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)觀察，才更有利于辨證論治。心主血，心主神明，所以心若有病變，不僅可表現(xiàn)為氣血運(yùn)行方面，精神方面也可涉及，心臟的搏動(dòng)，血脈的運(yùn)行，都必須賴心氣（心陽(yáng)）的鼓舞推動(dòng)，和心神的調(diào)節(jié)，從而維持正常的血液循環(huán)及生理功能，一旦心氣（陽(yáng)）式微，心神調(diào)節(jié)失常，心為君，為大主，心動(dòng)則五臟皆搖，所以可能出現(xiàn)諸多癥狀。其病因病機(jī)，《素問(wèn)﹒六節(jié)臟象論》曰“心者，生之本，神之變也…為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于復(fù)氣”，心屬火臟，上居胸中，胸為陽(yáng)，火亦為陽(yáng)，兩陽(yáng)相合，故稱心為陽(yáng)中之陽(yáng)，對(duì)臟腑組織器官起溫煦調(diào)節(jié)作用。所以陽(yáng)虛時(shí)會(huì)出現(xiàn)機(jī)體功能衰弱新陳代謝緩慢的一些現(xiàn)象。心陽(yáng)虛弱不能奉心化赤，可出現(xiàn)氣血虛弱的表現(xiàn)，如頭暈、神疲、乏力、少氣懶言、心煩、面色晄白、畏寒、舌胖大色淡白、苔薄、脈細(xì)無(wú)力等，如心陽(yáng)外越會(huì)出現(xiàn)一些精神癥狀等，如心陽(yáng)不足，脾陽(yáng)運(yùn)化不健，則水飲不能正常氣化，上犯腦竅，可出現(xiàn)眩暈。心陽(yáng)虛進(jìn)一步加重時(shí)，可出現(xiàn)手足舌唇青紫晦暗，也可以進(jìn)一步累及其他臟腑，形成諸如心腎陽(yáng)虛，影響全身功能的病理轉(zhuǎn)歸，如水氣內(nèi)停，陰寒內(nèi)盛，及全身機(jī)能低下。心陽(yáng)暴脫證是陰寒極盛格陽(yáng)于外終致陽(yáng)脫氣亡，神隨氣散而形成神志昏迷等危證，所以臨床治療不得不重視心陽(yáng)。在治療心陽(yáng)虛眩暈時(shí)**善用桂枝甘草加龍骨牡蠣湯。心陽(yáng)不足，脾陽(yáng)運(yùn)化不健，水飲不能正常氣化會(huì)上犯腦竅，故可眩暈，心陽(yáng)外越會(huì)出現(xiàn)心神失落，心煩的精神癥狀，也就是，心主神志失調(diào)出現(xiàn)異常，類似于西醫(yī)的神經(jīng)官能癥，及神經(jīng)衰弱一類，《內(nèi)經(jīng)》曰“陽(yáng)氣者精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，所以人的精神狀況，須由陰陽(yáng)氣血來(lái)充養(yǎng)，現(xiàn)在陰陽(yáng)不足，那么心神就不能夠潛斂，心陽(yáng)不足，心神不能潛斂，于是可出現(xiàn)心神浮越，出現(xiàn)心煩躁，這種躁煩應(yīng)當(dāng)是虛煩，就像通常我們所說(shuō)的好像“心里沒(méi)有著落”，的一種感覺(jué)，是心神浮越的一種表現(xiàn)，方中桂枝一兩，炙甘草二兩，龍骨二兩，牡蠣二兩，用甘草大于桂枝意在健中補(bǔ)土益氣，氣為陽(yáng)，氣足陽(yáng)生，桂枝辛甘溫通經(jīng)脈，入心助陽(yáng)，故桂枝補(bǔ)心陽(yáng)，甘草甘溫健中補(bǔ)心以益脈，二者相合，辛甘化合為陽(yáng)，陽(yáng)生陰化而奉心，心陽(yáng)得復(fù)陰陽(yáng)相合，機(jī)體功能恢復(fù)正常，眩暈諸癥消失。在臨床時(shí)我們應(yīng)注意此方適應(yīng)于心陽(yáng)虛影響脾陽(yáng)運(yùn)化不健，水飲不能正常氣化上犯腦竅和有浮陽(yáng)外越的精神癥狀，如神疲、納差、精神衰弱、時(shí)煩等，如因氣虛、思慮過(guò)度或過(guò)勞傷心神，以致陽(yáng)氣不足可選歸脾丸。<10>從濕熱論治眩暈，隨證變法。中醫(yī)有關(guān)濕熱的病機(jī)理論和實(shí)踐源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在秦漢時(shí)期就有論述。《素問(wèn)﹒生氣通天論》曰“濕熱不攘，大筋續(xù)短，小筋弛長(zhǎng)，續(xù)短為拘，弛長(zhǎng)為痿”；《素問(wèn)﹒六元正幻大論》曰“四之氣溽暑，濕熱相搏，爭(zhēng)于左之上，民病黃疸而為腑腫”。《難經(jīng)》五十八難曰“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，提出濕溫是外感熱病中的一個(gè)獨(dú)立病邪。張仲景也有有關(guān)論述及治療?！督饏T要略》中指出“清邪居上，濁邪居下”，明確提出濁為邪氣，濁與濕相同，并且方有黃麻連翹者加當(dāng)歸赤小豆湯等治療濕熱病。宋元時(shí)期《太平圣惠方》中有“氣候不同，夏則炎熱郁蒸”的記載。劉完素則提出“積溫生熱”“濕熱自生”的論點(diǎn)，并詳細(xì)闡述了濕與熱相互轉(zhuǎn)化的病理機(jī)制“濕本土氣，火熱能生土濕…濕病本不自生，因予火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也，凡病濕者，多自熱生，而熱氣尚多，以為兼證當(dāng)云濕熱”。朱丹溪?jiǎng)t以為“東南地卑弱，濕熱相火為病甚多”，“六氣之中，濕熱為病，十居八九”，并將濕熱發(fā)病與當(dāng)?shù)氐赜驓夂蛱攸c(diǎn)、飲食習(xí)慣聯(lián)系起來(lái)，治病主張三焦分部用藥法，所創(chuàng)二妙散乃治濕熱之名方。并提出“肥人多濕，瘦人多火”。明清時(shí)期濕熱病的發(fā)展日漸成熟，有關(guān)著作有名的吳又可的《瘟疫論》、清代溫病大家葉天士的《濕熱論》，其中提到“濕與溫合，蒸郁而蒙痹于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。”這也為我們治療眩暈病，從濕熱論治提供了很好的理論基礎(chǔ)。其病因病機(jī)多為外感濕邪，或飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘、勞逸失當(dāng)、情志不暢等釀成濕熱，外感濕邪或內(nèi)蘊(yùn)脾胃，則生濁邪，可見(jiàn)腕腹痞滿，體倦，身重，頭暈，頭蒙，身熱，口苦，渴不多飲，飲食減少，尿少而黃，舌苔膩或黃膩，脈濡數(shù)，濕熱為濁邪，葉天士曰“濁邪害清”，濕熱郁蒸，蒙蔽于上，濕為陰邪，清陽(yáng)之氣被遏，腦竅失養(yǎng)故可見(jiàn)頭暈，治療方法因?yàn)闈駸岬牟∫虿C(jī)各異，故應(yīng)遵循葉天士所言“隨證變法”之謂最適。臨床當(dāng)詳審其證，而辨治治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一、首先明確治濕與治熱孰輕孰重，按常規(guī)濕盛則祛濕為主，熱盛則清熱為重，另外還要結(jié)合濕熱證的來(lái)路具體分析濕邪是本邪還是標(biāo)邪，如濕邪是本邪則治濕為主，如濕邪為標(biāo)邪則治熱為主。一般來(lái)說(shuō)濕熱證形成有三種(濕邪郁而化熱，而成濕熱，對(duì)于此種應(yīng)祛濕為主，正如葉天士曰“熱從濕中而起，濕不去則熱不除”，“熱從濕中出，當(dāng)治濕為本”。如果過(guò)有過(guò)用，清涼易傷陽(yáng)。(陽(yáng)熱怫郁，熱蒸濕動(dòng)而致濕熱者，如劉河間曰“夫清濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也”，濕病本不自生，因與火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。這種情況應(yīng)以治熱為主，熱去水自安。如重濕輕熱而過(guò)于辛散則易化躁入血。(濕熱本身自來(lái)，即初感就是濕熱病邪，這種情況下的濕邪就是本邪，多數(shù)仍以治濕為主，必要時(shí)結(jié)合濕熱偏盛綜合考慮。二、宣通散發(fā)濕郁應(yīng)防止過(guò)躁

宣通開(kāi)瀉之藥有杏、蔻、橘、薏苡仁等輕苦微辛之品或香豉、枳殼、郁金等宣通氣滯開(kāi)瀉中上以清潔流，辛躁暢中之品如厚樸、半夏、藿香、生姜開(kāi)達(dá)中焦?jié)裼粢陨陷斚虏迹缙⑻撜呖蓳Q蒼術(shù)為白術(shù)，以健脾助運(yùn)，對(duì)于濕熱阻滯腸道氣機(jī)者可用枳實(shí)、檳榔等，激濁揚(yáng)清，當(dāng)然宣散濕郁調(diào)暢氣機(jī)要注意不要過(guò)于辛散，溫燥，一般濕邪一散，即要減其制，或轉(zhuǎn)以清熱為主，另外調(diào)暢氣機(jī)不僅僅限于使用理氣宣通，凡能使邪氣郁滯