【基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中的應(yīng)用探究4400字（論文）】

基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中的應(yīng)用研究目錄TOC\o"1-2"\h\u19379基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中的應(yīng)用研究 117631關(guān)鍵詞牙周護(hù)理記錄單；慢性牙周炎；目標(biāo)管理 1210581資料與方法 2170442結(jié)果 4242203討論 524630參考文獻(xiàn) 6摘要目的探討基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法從我院HIS系統(tǒng)中隨機(jī)選取2018年7月-2019年8月我院門診收治的37例慢性牙周炎患者為對(duì)照組，另外隨機(jī)選取2020年7月-2022年8月我院門診收治的43例慢性牙周炎患者為觀察組。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)護(hù)理單記錄，觀察組采用基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單記錄。比較兩組護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量（護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)與客觀、病情變化記錄不全、護(hù)理記錄有涂改、重復(fù)記錄），對(duì)比兩組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分及護(hù)理記錄完成時(shí)間。結(jié)果觀察組護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)與客觀、病情變化記錄不全、護(hù)理記錄有涂改及重復(fù)記錄例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，護(hù)理記錄完成時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中應(yīng)用可縮短護(hù)理人員記錄完成時(shí)間，促進(jìn)護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量提高，值得推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞牙周護(hù)理記錄單；慢性牙周炎；目標(biāo)管理牙周炎作為一種具有破壞性的口腔科疾病，屬于一種侵犯患者牙齦、牙周組織的慢性炎癥性疾病，通常是由食物嵌塞、牙石、咬傷、菌斑等因素誘發(fā)，以牙齒逐漸松動(dòng)、產(chǎn)生牙周袋、炎癥牙槽骨吸收、牙齦出血等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，易使患者出現(xiàn)牙齒喪失[1-2]。慢性牙周炎占牙周炎疾病的比例較高，是由于牙齦炎長期擴(kuò)展至深部牙周組織而誘發(fā)，既影響患者牙齒的美觀，又對(duì)口腔健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重困擾[3]。而護(hù)理和患者疾病預(yù)后之間存在著密切的關(guān)系，并且每一位患者都需要一份完整的護(hù)理記錄，加上護(hù)理工作量大，不時(shí)有護(hù)理記錄單的書寫紕漏，不能體現(xiàn)患者疾病發(fā)展的完整進(jìn)程[4]。因此本次研究通過基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中的應(yīng)用，旨在為提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)提供幫助。1資料與方法資料來源從我院HIS系統(tǒng)中隨機(jī)選取2018年7月-2019年8月我院門診收治的37例慢性牙周炎患者為對(duì)照組，另外隨機(jī)選取2020年7月-2022年8月我院門診收治的43例慢性牙周炎患者為觀察組。其中對(duì)照組男女分別為19例和18例；年齡30-65歲，平均47.63±4.31歲；體質(zhì)量指數(shù)（Bodymassindex，BMI）18-25kg/m2，平均21.63±1.34kg/m2；上前牙缺失27例，下前牙缺失10例；牙松動(dòng)度：Ⅱ度29例，Ⅲ度8例；存在口腔種植手術(shù)病史5例；觀察組男女分別為22例和21例；年齡30-65歲，平均47.70±4.24歲；BMI18-25kg/m2，平均21.58±1.29kg/m2；上前牙缺失35例，下前牙缺失8例；牙松動(dòng)度：Ⅱ度33例，Ⅲ度10例；存在口腔種植手術(shù)病史7例。兩組一般資料對(duì)比未見顯著性差異（P＞0.05），具備比較的相關(guān)性，于我院相關(guān)倫理要求審核后執(zhí)行本次研究，且兩組為同一組護(hù)士進(jìn)行，均具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，工作年資在3年以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)錐形束CT及病理學(xué)檢查確診為慢性牙周炎[5]；（2）年齡在30-65歲之間；（3）患者入院時(shí)均被詳細(xì)告知本次研究的相關(guān)信息后自愿參與，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙齒牙合障礙者或存在嚴(yán)重心肝腎等器官器質(zhì)性病變；（2）合并存在高血壓、糖尿病等慢性疾病；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）依從性較差無法配合者或中途退出研究者。1.2研究方法對(duì)照組采用醫(yī)院門診統(tǒng)一的牙周護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括診療的項(xiàng)目、初診及復(fù)診時(shí)間、牙周口腔局部檢查記錄、健康宣教等，另外門診護(hù)士通過觀察患者的具體情況，有針對(duì)性實(shí)施護(hù)理措施和護(hù)理效果的分析總結(jié)等。觀察組采用目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單記錄，具體如下：①組建與培訓(xùn)：組建門診護(hù)理團(tuán)隊(duì)，成員由門診醫(yī)師（1名）、門診護(hù)士長（1名）及門診護(hù)士（5名）組成，由護(hù)士長擔(dān)任組長，并通過知網(wǎng)、萬方、維普等資料庫查詢目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單記錄的相關(guān)知識(shí)，隨后組織小組成員學(xué)習(xí)目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單相關(guān)知識(shí)，可在每晚19:00～20：30進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括目標(biāo)管理的劃分、牙周護(hù)理記錄單內(nèi)容的搜集及有效記錄、護(hù)理記錄單書寫的質(zhì)量控制等，培訓(xùn)時(shí)間為1周，在培訓(xùn)結(jié)束后由護(hù)士長及門診醫(yī)師根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容出紙質(zhì)試卷（滿分100分）對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核合格（試卷得分高于80分）方可入組。門診護(hù)士收集門診收治的近3年慢性牙周炎患者的臨床護(hù)理資料，并結(jié)合其過往護(hù)理不足的地方制定門診目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單，完成后將其上交至我院口腔護(hù)理相關(guān)專家討論、提出意見，修改后制成目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單。目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單生成后先試行1個(gè)月，試行期間收集目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單實(shí)施期間遇到的問題，在試行結(jié)束后針對(duì)問題再次改進(jìn)，形成最終的目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單。②目標(biāo)管理：目標(biāo)管理包括根分叉（Furcationinvolvement，F(xiàn)I）、松動(dòng)度（Mobility，M）、齦溝出血指數(shù)（Bleedingindex，BI）、牙周探診深度（Probingindex，PD）、菌斑指數(shù)（Plaqueindex，PLI）等的記錄，其中FI病變區(qū)內(nèi)的牙石菌斑進(jìn)行記錄并觀察牙周組織新附著；M按照頰舌向水平移位程度進(jìn)行記錄；BI記錄重點(diǎn)在牙齦顏色及出血情況；PD記錄齦溝深度，且對(duì)牙齒部位及炎癥情況進(jìn)行觀察描述；PLI記錄重點(diǎn)在于齦緣區(qū)是否存在菌斑。③牙周護(hù)理記錄單內(nèi)容來源：患者的病情變化及相應(yīng)的措施以門診護(hù)士的觀察為主，對(duì)患者的睡眠、心理狀況、飲食情況、疼痛評(píng)估進(jìn)行記錄，進(jìn)行健康宣教并重視患者的反饋。④目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單質(zhì)量控制：將手寫門診病歷整理成電子檔，一式兩份（一份交給患者保留，一份由口腔科留檔保留）。門診護(hù)士長組織團(tuán)隊(duì)成員設(shè)立三級(jí)質(zhì)控，確保目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單的實(shí)施。a一級(jí)控制：門診護(hù)士參照目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄，每次記錄結(jié)束后在記錄單中簽字，若護(hù)士在記錄過程中遇到疑問、難題可上報(bào)至門診護(hù)士長尋求幫助；b二級(jí)控制：門診護(hù)士長定期檢查牙周護(hù)理記錄單，確保門診護(hù)士記錄質(zhì)量，同時(shí)觀察門診護(hù)士在目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單處理中是否恰當(dāng)，若護(hù)士記錄處理方式出現(xiàn)失誤，護(hù)士長及時(shí)指導(dǎo)；c三級(jí)控制：小組定期開展會(huì)議，檢查白、夜班管理護(hù)理開展情況，收集并記錄護(hù)士反饋信息，確保目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單可持續(xù)進(jìn)行。1.3觀察指標(biāo)（1）比較兩組護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量，其中包括護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)與客觀、病情變化記錄不全、護(hù)理記錄有涂改及重復(fù)記錄例數(shù)，依據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》[6]于患者出院后1周由團(tuán)隊(duì)護(hù)士長及門診醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估；（2）比較兩組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分及護(hù)理記錄完成時(shí)間，護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分總分100，評(píng)分越高護(hù)理記錄培訓(xùn)效果越好；護(hù)理記錄完成時(shí)間為入院時(shí)、診療時(shí)及出院時(shí)護(hù)理記錄時(shí)間的總和，均于患者出院后1周由團(tuán)隊(duì)護(hù)士長及門診醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量比較觀察組護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)與客觀、病情變化記錄不全、護(hù)理記錄有涂改及重復(fù)記錄例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。表1兩組護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量比較[n，（%）]組別護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)與客觀病情變化記錄不全護(hù)理記錄有涂改重復(fù)記錄觀察組（n=43）3（6.98）0（0.00）2（4.65）1（2.33）對(duì)照組（n=37）10（27.03）7（18.92）9（24.34）8（21.62）χ25.8758.068#6.4905.610#P0.0150.0050.0110.018注：#連續(xù)性校正。2.2兩組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分及護(hù)理記錄完成時(shí)間比較觀察組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，護(hù)理記錄完成時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。表2兩組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分及護(hù)理記錄完成時(shí)間比較（`x±s）組別護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分（分）護(hù)理記錄完成時(shí)間（min）觀察組（n=43）95.63±3.4116.32±3.45對(duì)照組（n=37）92.62±4.0524.05±5.04t3.6098.095P0.0010.0003討論3.1牙周護(hù)理記錄單特點(diǎn)目前，臨床上記錄單記錄的工作量較大、護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力存在較大差異、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的記錄不完整、?？苾?nèi)容記載較少等問題。但護(hù)理記錄在醫(yī)院中卻是一項(xiàng)重要的文檔資料，反映了患者疾病進(jìn)展的全過程及護(hù)理人員的臨床實(shí)踐，屬于重要的原始記錄材料，在護(hù)患中都占有舉足輕重的地位。而牙周護(hù)理記錄單具有以下特點(diǎn)：①記錄內(nèi)容詳盡且簡(jiǎn)化記錄過程：牙周護(hù)理記錄單將患者基本的資料進(jìn)行有效的匯總，進(jìn)而開展有用信息的簡(jiǎn)化記錄，可讓記錄變得簡(jiǎn)潔省時(shí)；②規(guī)范護(hù)理人員：使護(hù)理記錄人員操作更加規(guī)范，有利于減少差錯(cuò)事件的發(fā)生，可以維持較好的護(hù)患信任基礎(chǔ)，進(jìn)而降低護(hù)患矛盾的發(fā)生幾率；③個(gè)性化：針對(duì)每一個(gè)患者的差異性展開針對(duì)性及個(gè)性化的牙周護(hù)理記錄；④存在科研價(jià)值：可為臨床護(hù)理及教學(xué)研究提供數(shù)據(jù)，在護(hù)理研究的進(jìn)步上有一定的促進(jìn)作用。3.2目標(biāo)管理下牙周護(hù)理據(jù)錄單的應(yīng)用①可促進(jìn)護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量提高：目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單通過培訓(xùn)及質(zhì)量控制等多方面聯(lián)合記錄，可減少護(hù)理記錄過程中的問題，最終形成具有綜合性、時(shí)效性及完整性的牙周護(hù)理記錄單。本次研究中觀察組護(hù)理記錄缺乏動(dòng)態(tài)與客觀、病情變化記錄不全、護(hù)理記錄有涂改及重復(fù)記錄例數(shù)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單用于慢性牙周炎中可獲得較好的護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量。目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單通過三級(jí)質(zhì)量控制，從護(hù)士長監(jiān)督及檢查、護(hù)士反饋、定期開會(huì)總結(jié)而不斷完善，進(jìn)而確保牙周護(hù)理記錄單的記錄質(zhì)量。②可促進(jìn)護(hù)理能力提升：目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單以目標(biāo)管理為基本護(hù)理理念，站在患者的角度出發(fā)，并針對(duì)性對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，可促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)牙周護(hù)理記錄單記錄能力的提升。本次研究顯示觀察組護(hù)理記錄培訓(xùn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，護(hù)理記錄完成時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單用于慢性牙周炎中，護(hù)理人員記錄能力掌握較快并能縮短記錄完成時(shí)間。護(hù)士長通過對(duì)目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，且護(hù)士通過收集門診收治的近3年慢性牙周炎患者的臨床護(hù)理資料對(duì)目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單的形成有著促進(jìn)作用，另外目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單生成后先試行，試行期間收集實(shí)施期間遇到的問題，在試行結(jié)束后針對(duì)問題再次改進(jìn)，以上均對(duì)記錄能力提升及縮短記錄完成時(shí)間有著積極的作用[7]。綜上所述，基于目標(biāo)管理下牙周護(hù)理記錄單在慢性牙周炎患者中應(yīng)用可促進(jìn)護(hù)理人員記錄水平明顯上升，對(duì)提高護(hù)理記錄單記錄質(zhì)量有著積極作用，值得推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1]徐宇馨,吳紅梅,陳武,等.IKAP延續(xù)性護(hù)理模式在慢性牙周炎患者中的應(yīng)用效果分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2021,27(11):1482-1487.[2]王宇婷,黃祎雯,仇玲宇,等.視頻教育結(jié)合Teach-back在慢性牙周炎患者種植修復(fù)治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2022,38(11):830-836.[3]陳晴晴,武曦,李華,等.中重度慢性牙周炎患者長期牙周治療失訪狀況及其相關(guān)影響因素探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2020,36(21):1628-1633.[4]張曉然,孫齊,