蛛網膜下腔出血治課件

蛛網膜下腔出血治療指南神內甘露蛛網膜下腔出血治-概念原發(fā)性蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網膜下腔而言。年發(fā)病率為5～20/10萬，常見病因為顱內動脈瘤,其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網、結締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。

蛛網膜下腔出血治-一、診斷

（一）臨床特點

蛛網膜下腔出血的臨床表現主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。

1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。

2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數出現癲癇發(fā)作。

3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數可有局灶性神經功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經麻痹等。

4、臨床分級

（1）一般采用Hunt和Hess分級法（表1）對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進行分級以選擇手術時機和判斷預后。蛛網膜下腔出血治-一、診斷

分類標

準0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)蛛網膜下腔出血治-一、診斷表2

WFNS分級法（1988年）分級GCS運動障礙Ⅰ級15無Ⅱ級

14～13無Ⅲ級

14～13有局灶癥狀Ⅳ級12～7有或無Ⅴ級6～3有或無蛛網膜下腔出血治-一、診斷5、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內。顱內動脈瘤初次出血后的24小時內再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現為：在經治療病情穩(wěn)定好轉的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現為病情穩(wěn)定后再出現神經系統(tǒng)定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內發(fā)生的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水，機制主要為腦室內積血，臨床表現主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現于SAH的晚期，表現為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。蛛網膜下腔出血治-（二）輔助檢查

1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診SAH。根據CT結果可以初步判斷或提示顱內動脈瘤的位置：如位于頸內動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。蛛網膜下腔出血治-（二）輔助檢查2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特征性表現，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現吞噬了紅細胞、含鐵血黃素或膽紅質結晶的吞噬細胞等，則提示已存在不同時間的SAH。蛛網膜下腔出血治-（二）輔助檢查3、腦血管影像學檢查：有助于發(fā)現顱內的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內動脈瘤最有價值的方法，陽性率達95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預后。但由于血管造影可加重神經功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內或3周后進行為宜。蛛網膜下腔出血治-（二）輔助檢查（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。蛛網膜下腔出血治-（二）輔助檢查4、其他：經顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內主要動脈流速是及時發(fā)現腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。蛛網膜下腔出血治-二、治療（一）一般處理及對癥治療

1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應爭取監(jiān)護治療，密切監(jiān)測生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。

2、降低顱內壓：適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內血腫體積較大時，應盡早手術清除血腫，降低顱內壓以搶救生命

蛛網膜下腔出血治-二、治療3、糾正水、電解質平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當補液補鈉、調整飲食和靜脈補液中晶體膠體的比例可以有效預防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。

4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。蛛網膜下腔出血治-二、治療5、加強護理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導尿，注意預防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實不是顱內動脈瘤引起的，或者顱內動脈瘤已行手術夾閉或介入栓塞術，沒有再出血危險的可以適當縮短臥床時間。蛛網膜下腔出血治-（二）防治再出血1、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。

2、調控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。蛛網膜下腔出血治-（二）防治再出血3、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。蛛網膜下腔出血治-（二）防治再出血4、外科手術：動脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級≤Ⅲ級時，多早期行手術夾閉動脈瘤或者介入栓塞。蛛網膜下腔出血治-（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。

2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。蛛網膜下腔出血治-（三）防治腦動脈痙攣及腦缺血3、腰穿放CSF或CSF置換術：多年來即有人應用此等方法，但缺乏多中心、隨機、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內感染、再出血及腦疝的危險。

蛛網膜下腔出血治-（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。蛛網膜下腔出血治-（四）防治腦積水2、腦室穿刺CSF外引流術：CSF外引流術適用于SAH后腦室積血擴張或形成鑄型出現急性腦積水經內科治療后癥狀仍進行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內臟嚴重功能障礙，不能耐受開顱手術者。緊急腦室穿刺外引流術可以降低顱內壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術可與CSF置換術聯合應用。蛛網膜下腔出血治-（四）防治腦積水3、CSF分流術：慢性腦積水多數經內科治療可逆轉，如內科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴大者，要及時行腦室-心房或腦室-腹腔分流術，以防加重腦損害。蛛網膜下腔出血治-（五）病變血管的處理1、血管內介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小，近年來已經廣泛應用于顱內動脈瘤治療。術前須控制血壓，使用尼莫地平預防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術。顱內動靜脈畸形（AVM）有適應證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。蛛網膜下腔出血治-（五）病變血管的處理

2、外科手術：需要綜合考慮動脈瘤的復雜性、手術難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術時機。動脈瘤性SAH傾向于