中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀專家講座

肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南解讀北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第1頁(yè)目錄1.流行病學(xué)2.診療3.治療4.特殊情況下PTE診療與處理中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第2頁(yè)全球范圍PTE并不少見(jiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)美國(guó)歐美6個(gè)主要國(guó)家在歐盟6個(gè)主要國(guó)家，癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年＞100萬(wàn)近年來(lái)我國(guó)VTE診療例數(shù)快速增加，住院患者中PTE百分比從1997年0.26‰上升到年1.45‰美國(guó)VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年約有35萬(wàn)例VTE發(fā)生中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第3頁(yè)P(yáng)TE死亡風(fēng)險(xiǎn)不容忽略1.YangY,etal.PLoSOne.;6(11):e26861.

2.ArshadN,etal.JThrombHaemost.Feb;15(2):295-303.3.AndresenMS,etal.ThrombRes.Jun;127(6)_540-6.

4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究，納入我國(guó)18,206例確診PE患者，意在評(píng)定1997年-年我國(guó)醫(yī)院住院患者PE發(fā)病率和死亡率全因死亡率(%)我國(guó)PTE住院病死率逐年下降1,4全因死亡率(%)死亡率(%)VTE全因死亡率高峰期發(fā)生在初始治療6個(gè)月內(nèi)2,4PE患者死亡率顯著大于單純DVT患者3,4中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第4頁(yè)P(yáng)TE危險(xiǎn)原因Virchow’s三聯(lián)征管壁損傷凝血改變血流瘀滯靜脈血栓栓塞性疾病機(jī)制——Virchow’s三聯(lián)征中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.

任何能夠造成Virchow三要素均為VTE危險(xiǎn)原因，包含遺傳性和取得性2類：遺傳性原因：由遺傳變異引發(fā)，常以重復(fù)發(fā)生動(dòng)、靜脈血栓形成為主要臨床表現(xiàn)取得性原因：指后天取得易發(fā)生VTE各種病理生理異常，多為暫時(shí)性或可逆性，如手術(shù)、創(chuàng)傷、急性內(nèi)科疾病(心力衰竭等)、一些慢性疾病(如抗磷脂綜合征、腎病綜合征等)和惡性腫瘤等。部分VTE患者經(jīng)較完備檢測(cè)伎倆也不能明確危險(xiǎn)原因，稱為特發(fā)性VTE。部分特發(fā)性VTE患者存在隱匿性惡性腫瘤，應(yīng)注意篩查和隨訪。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第5頁(yè)目錄1.概述2.診療3.治療4.特殊情況下PTE診療與處理CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第6頁(yè)急性PTE診療策略——四部曲疑診確診求因危險(xiǎn)分層新版指南，首次將歐美指南格式和表述方法與國(guó)人臨床實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，提出符合中國(guó)醫(yī)師臨床實(shí)踐診療流程：疑診、確診、求因、危險(xiǎn)分層。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第7頁(yè)疑診推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)評(píng)定D-二聚體檢測(cè)結(jié)果診療價(jià)值時(shí)應(yīng)該考慮年紀(jì)原因影響，D-二聚體檢測(cè)正常閾值應(yīng)該依據(jù)年紀(jì)進(jìn)行修正。對(duì)臨床評(píng)定高度可能患者，D-二聚體檢測(cè)陰性可能性較低，不論D-二聚體檢測(cè)結(jié)果怎樣，基于臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行確診檢驗(yàn)。推薦基于臨床經(jīng)驗(yàn)或應(yīng)用臨床可能性評(píng)分(簡(jiǎn)化Wells評(píng)分、修訂Geneva評(píng)分量表)對(duì)急性PTE進(jìn)行疑診臨床評(píng)定(1A)推薦臨床評(píng)定聯(lián)合D-二聚體檢測(cè)深入篩查急性PTE(1A)臨床評(píng)定低度可能患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PTE，如D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性，提議行確診檢驗(yàn)(1A)臨床評(píng)定高度可能患者，提議直接行確診檢驗(yàn)(1A)推薦意見(jiàn)說(shuō)明中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第8頁(yè)P(yáng)TE臨床可能性評(píng)分表簡(jiǎn)化Wells評(píng)分計(jì)分修訂版Geneva評(píng)分計(jì)分PTE或DVT病史1PTE或DVT病史4周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)11個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折1活動(dòng)性腫瘤1活動(dòng)性腫瘤1心率(次/min)≥1001心率(次/min)

75-941咯血1心率(次/min)≥952DVT癥狀或體征1咯血1其它判別診療可能性低于PTE1單側(cè)下肢疼痛1下肢深靜脈觸痛及單側(cè)下肢水腫1年紀(jì)＞65歲1臨床可能性臨床可能性低度可能0-1低度可能0-2高度可能≥2高度可能≥3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第9頁(yè)確診推薦意見(jiàn)

——血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定診療策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疑診高危具備行CTPA條件超聲心動(dòng)圖CTPA右心室超負(fù)荷溶栓(介入或手術(shù))治療否是陽(yáng)性條件允許條件不允許中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.疑診PTE患者，推薦依據(jù)是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙采取不一樣診療策略(1C)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PTE疑診患者如條件允許，提議完善CTPA檢驗(yàn)已明確診療或排除PTE(2C)如無(wú)條件或不適合行CTPA檢驗(yàn)，提議行床旁超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，如發(fā)覺(jué)右心室負(fù)荷增加和(或)發(fā)覺(jué)肺動(dòng)脈或右心腔內(nèi)血栓證據(jù)，在排除其它疾病可能性后，提議按照PTE進(jìn)行治療(2C)提議行肢體CUS，如發(fā)覺(jué)DVT證據(jù)，則VTE診療成立，并可開(kāi)啟治療(2C)在臨床情況穩(wěn)定后行相關(guān)檢驗(yàn)明確診療(2C)中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第10頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定疑診非高危臨床經(jīng)驗(yàn)決議/臨床可能性評(píng)定D-二聚體CTPA核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲治療中低度可能高度可能陽(yáng)性陽(yáng)性CTPA相對(duì)禁忌*陽(yáng)性確診推薦意見(jiàn)

——血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定診療策略中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定PTE疑診患者推薦將CTPA作為首選確實(shí)診檢驗(yàn)伎倆(1B)假如存在CTPA檢驗(yàn)相對(duì)禁忌(如造影劑過(guò)敏、腎功效不全、妊娠等)，提議選擇其它影像學(xué)確診檢驗(yàn)，包含V/Q現(xiàn)象、MRPA(2B)*：碘劑過(guò)敏、腎功效不全、孕婦中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第11頁(yè)確診推薦意見(jiàn)說(shuō)明010203CTPA能夠清楚顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍、判斷栓子新鮮程度，測(cè)量肺動(dòng)脈及心腔經(jīng)線，評(píng)定心功效狀態(tài)；結(jié)合肺窗還可觀察肺內(nèi)病變，評(píng)價(jià)合并癥及并發(fā)癥。但受CT空間分辨率影響，CTPA對(duì)于亞段以下肺動(dòng)脈栓子評(píng)定價(jià)值受到一定限制。MRPA因?yàn)榭臻g分辨率較低、技術(shù)要求高及緊急情況下不宜應(yīng)用等缺點(diǎn)，在急性PTE診療中不作為一線診療方法。肺動(dòng)脈造影長(zhǎng)久以來(lái)一直作為診療PTE金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠溆袆?chuàng)性，更多應(yīng)用于指導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管內(nèi)介入治療或經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第12頁(yè)求因推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.急性PTE患者，推薦主動(dòng)尋找相關(guān)危險(xiǎn)原因，尤其是一些可逆危險(xiǎn)原因(如手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、急性內(nèi)科疾病等)(2C)

不存在可逆誘發(fā)原因患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫瘤、抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等(2C)，風(fēng)濕免疫性疾病*、骨髓增殖性疾病*。

年紀(jì)相對(duì)較輕(如年紀(jì)＜50歲)且無(wú)可逆誘發(fā)原因急性PTE患者，提議行易栓癥篩查(2C)

家族性VTE，且沒(méi)有確切可逆誘發(fā)原因急性PTE患者，提議進(jìn)行易栓癥篩查(2C)對(duì)兒童和青少年，應(yīng)注意尋找潛在抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對(duì)育齡期女性，應(yīng)注意長(zhǎng)久口服避孕藥和雌激素藥品相關(guān)病史*。*來(lái)自推薦意見(jiàn)說(shuō)明中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第13頁(yè)危險(xiǎn)分層推薦意見(jiàn)提議對(duì)確診急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療。首先依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)區(qū)分期危險(xiǎn)程度，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者定義為高危，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者定義為非高危(2C)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定急性PTE，提議依據(jù)是否存在RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高將其區(qū)分為中危和低危(2B)推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第14頁(yè)急性PTE危險(xiǎn)分層方法危險(xiǎn)分層休克或低血壓影像學(xué)(右心室功效不全)試驗(yàn)室指標(biāo)(心臟生物標(biāo)志物升高)高危+++/-中高危-++中低危-+/--/+低危---sPESI評(píng)分計(jì)分sPESI評(píng)分計(jì)分年紀(jì)＞801心率≥110次/min1惡性腫瘤1收縮壓＜100mmHg1慢性心肺疾病1動(dòng)脈血氧飽和度＜90%1sPESI≥1分歸為中危sPESI=0分歸為低危若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高，則分歸為中?！吨袊?guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南》推薦危險(xiǎn)分層方法國(guó)際指南推薦危險(xiǎn)分層方法(sPESI評(píng)分)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第15頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第16頁(yè)急性肺栓塞普通支持治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.普通支持治療標(biāo)準(zhǔn)高度疑診或確診急性PTE患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)飧淖儯⒔o予主動(dòng)呼吸與循環(huán)支持高危PTE合并低氧血癥：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧高危PTE合并呼吸衰竭：無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣急性PTE合并休克或低血壓患者：去甲腎上腺素或腎上腺素心指數(shù)較低急性PTE患者：多巴酚丁胺和多巴胺其它對(duì)癥支持治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)支持治療焦慮和有驚慌癥狀患者應(yīng)予撫慰胸痛者可予止痛劑發(fā)燒、咳嗽等癥狀患者可予對(duì)癥治療高血壓患者應(yīng)盡快控制血壓等中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第17頁(yè)普通支持治療推薦意見(jiàn)和說(shuō)明對(duì)于急性PTE，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在充分抗凝基礎(chǔ)上，提議盡早下床活動(dòng)(2C)推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)說(shuō)明對(duì)于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險(xiǎn)，提議在充分抗凝治療之后盡早下床活動(dòng)；對(duì)于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE，提議盡早下床活動(dòng)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第18頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第19頁(yè)急性PTE抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.抗凝治療為PTE基礎(chǔ)治療伎倆，能夠有效地預(yù)防血栓在形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)促進(jìn)機(jī)體本身纖溶機(jī)制溶解已形成血栓。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第20頁(yè)急性期抗凝治療推薦意見(jiàn)急性PTE，初始抗凝推薦選取負(fù)荷劑量LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班15mg2次/d,3周阿哌沙班(2B)1急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)久抗凝，推薦在應(yīng)用腸外抗凝藥品24h內(nèi)重合華法林，調(diào)整INR目標(biāo)值為2-3，達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝(1B)2急性PTE，若選取利伐沙班或阿哌沙班，在使用早期需給予負(fù)荷劑量；若選擇達(dá)比加群或依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥品最少5天(1B)3臨床高度可疑急性PTE，在等候診療結(jié)果過(guò)程中，提議開(kāi)始應(yīng)用胃腸外抗凝治療(UFH普通肝素、LMWH（警覺(jué)HIT發(fā)生，APTT不達(dá)標(biāo)者推薦檢測(cè)抗Xa因子水平）、磺達(dá)肝癸鈉)(2C)4一旦確診急性PTE，如沒(méi)有抗凝禁忌癥，推薦盡早開(kāi)啟抗凝治療(1C)5中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第21頁(yè)抗凝治療推薦意見(jiàn)說(shuō)明1不推薦常規(guī)藥品基因組檢測(cè)指導(dǎo)華法林劑量調(diào)整。對(duì)于疑診急性PTE者，若無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，在等候明確診療過(guò)程中應(yīng)給予胃腸外抗凝，包含靜脈泵入U(xiǎn)FH、皮下注射LMWH或磺達(dá)肝癸鈉等。2對(duì)于急性高危PTE患者，首選UFH進(jìn)行初始抗凝治療，方便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第22頁(yè)傳統(tǒng)抗凝藥品使用方法用量中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.藥品使用方法(皮下注射)注意事項(xiàng)腸外抗凝UFH先給予-5000U或80U/kg靜注，繼之18U/kg/h連續(xù)靜脈泵入，依據(jù)APTT調(diào)整劑量依諾肝素100U/kg，1次/12h或1mg/kg，1次/12h單日總量不＞180mg那屈肝素86U/kg，1次/12h或0.1ml/10kg，1次/12h單日總量不＞17100U達(dá)肝素100U/kg，1次/12h或200U/kg，1次/1d單日劑量不＞18000U磺達(dá)肝癸鈉5mg(體質(zhì)量＜50kg)，1次/d7.5mg(體質(zhì)量50-100kg)，1次/d10mg(體體質(zhì)量＞100kg)，1次/d華法林起始劑量3-5mg，＞75歲和出血高?；颊邞?yīng)從2.5-3mg起始INR維持在2-3(目標(biāo)值為2.5)，INR達(dá)標(biāo)后1-2周檢測(cè)1次INR，穩(wěn)定后可每4-12周檢測(cè)1次中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第23頁(yè)P(yáng)TE抗凝療程為最少3個(gè)月長(zhǎng)期抗凝

(3個(gè)月)延展期抗凝抗凝治療標(biāo)準(zhǔn)療程為最少3個(gè)月中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第24頁(yè)是否延展抗凝，取決于獲益與風(fēng)險(xiǎn)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)存在以下情況，VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)深入增加，延展期抗凝有主要意義。特發(fā)性VTE復(fù)發(fā)性VTE相關(guān)危險(xiǎn)原因連續(xù)存在活動(dòng)期腫瘤存在殘余血栓D-二聚體水平連續(xù)升高？中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第25頁(yè)出血危險(xiǎn)原因患者本身原因合并癥或并發(fā)癥治療相關(guān)原因年紀(jì)＞75歲惡性腫瘤血小板治療中既往出血史轉(zhuǎn)移性腫瘤抗凝藥品控制不佳既往卒中史腎功效不全非甾體抗炎藥品使用近期手術(shù)史肝功效不全頻繁跌倒血小板降低嗜酒糖尿病貧血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.具備2個(gè)（含）以上危險(xiǎn)原因者，出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)深入增加。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第26頁(yè)綜合評(píng)定VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，

決定抗凝療程中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.

出血風(fēng)險(xiǎn)PE誘因較低出血風(fēng)險(xiǎn)較高出血風(fēng)險(xiǎn)明確可逆性危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)已去除3個(gè)月(2B)連續(xù)存在延長(zhǎng)抗凝(2C)特發(fā)性延長(zhǎng)抗凝（終生）(1C)3個(gè)月后動(dòng)態(tài)評(píng)定(2B)活動(dòng)期惡性腫瘤延長(zhǎng)抗凝（終生）(1C)最少3-6個(gè)月后定時(shí)評(píng)定(2B)強(qiáng)推薦(1)弱推薦(2)中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第27頁(yè)延展期抗凝推薦意見(jiàn)說(shuō)明中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.延展期抗凝治療藥品通常與初始抗凝藥品一致，也可依據(jù)臨床實(shí)際情況作出適當(dāng)調(diào)整。慣用延展期抗凝藥品有華法林、LMWH和DOACs(利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群等)在延展期治療過(guò)程中，假如患者拒絕抗凝治療或無(wú)法耐受抗凝藥品，尤其是既往冠心病史，而且曾因冠心病應(yīng)用抗血小板治療患者，可考慮給予阿司匹林口服進(jìn)行VTE二級(jí)預(yù)防。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第28頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第29頁(yè)偶然發(fā)覺(jué)PTE處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.無(wú)癥狀偶然發(fā)覺(jué)PTE存在VTE進(jìn)展危險(xiǎn)原因或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*最少3個(gè)月抗凝治療（2C）與急性PTE相同方案（2C）*VTE進(jìn)展或復(fù)發(fā)危險(xiǎn)原因：住院制動(dòng)活動(dòng)期腫瘤連續(xù)存在VTE相關(guān)危險(xiǎn)原因不能用其它原因解釋心肺功效下降或有顯著癥狀定義：偶然發(fā)覺(jué)PTE指其它原因(而不是疑診PTE)行影像學(xué)檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺(jué)PTE，常見(jiàn)于惡性腫瘤住院患者等。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第30頁(yè)亞段PTE處理亞段PTE*無(wú)癥狀且無(wú)下肢近端DVT有相關(guān)臨床癥狀無(wú)血栓進(jìn)展或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高臨床觀察(2C)最少3個(gè)月抗凝治療(2C)與急性PTE相同方案(2C)*亞段PTE常出現(xiàn)假陽(yáng)性，應(yīng)注意防止誤診。當(dāng)存在以下臨床特征，提醒亞段PTE診療成立：(1)CTPA顯示栓塞肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端未顯影；(2)多個(gè)亞段存在充盈缺損；(3)累及更近端亞段肺動(dòng)脈；(4)多項(xiàng)影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)缺損；(5)缺損與周圍形成顯著對(duì)照，并附著于肺動(dòng)脈壁；(6)屢次顯影都有缺損；(7)存在對(duì)應(yīng)臨床癥狀；(8)臨床初篩PTE高度可能；(9)不能解釋D-二聚體水平升高等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.定義：亞段PTE指發(fā)生在亞段肺動(dòng)脈血栓栓塞，能夠有癥狀或無(wú)癥狀。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第31頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第32頁(yè)復(fù)發(fā)性PTE或DVT定義和診療標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.定義急性PTE或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，假如出現(xiàn)新DVT或血栓栓塞證據(jù)，稱之為復(fù)發(fā)。診療標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療過(guò)程中或停頓抗凝后，經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢驗(yàn)，在原來(lái)無(wú)栓塞深靜脈或肺動(dòng)脈檢測(cè)到新血栓，或發(fā)覺(jué)血栓在原有基礎(chǔ)上有所延展，可診療VTE復(fù)發(fā)。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第33頁(yè)復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.抗凝治療期間，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，提議首先主動(dòng)尋找復(fù)發(fā)原因(2C)使用口服抗凝藥品治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，提議暫時(shí)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)MWH治療(2C)接收長(zhǎng)久LMWH抗凝治療過(guò)程中，出現(xiàn)VTE復(fù)發(fā)，提議增加1/4-1/3量(2C)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：在抗凝治療期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)，首先注意是否存在抗凝治療不規(guī)范情況，如抗凝方案不正確、藥品劑量不足等，若為此原因，進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療。排除以上原因后，當(dāng)出現(xiàn)不能解釋復(fù)發(fā)性VTE時(shí)，應(yīng)評(píng)定患者是否存在潛在疾病。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第34頁(yè)抗凝過(guò)程中VTE復(fù)發(fā)原因患者內(nèi)在原因合并惡性腫瘤抗磷脂綜合征遺傳性易栓癥等治療相關(guān)原因抗凝藥品劑量不足未遵醫(yī)囑用藥私自減量或停藥同時(shí)口服影響抗凝藥品效果其它藥品等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第35頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第36頁(yè)急性PTE溶栓治療溶栓時(shí)間窗普通定為14天以內(nèi)。但鑒于可能存在血栓動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓時(shí)間窗不做嚴(yán)格要求。溶栓治療主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)定出血風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓治療可快速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改進(jìn)右心室功效，降低嚴(yán)重VTE患者病死率和復(fù)發(fā)率。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第37頁(yè)急性PTE溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病出血性腦卒中病史3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中活動(dòng)性出血近期腦或脊髓手術(shù)近期頭部骨折性外傷或頭部損傷出血傾向(自發(fā)性出血)收縮壓＞180mmHg舒張壓＞110mmHg近期非顱內(nèi)出血近期侵入性操作近期手術(shù)3個(gè)月以上缺血性腦卒中口服抗凝治療(如華法林)創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇心包炎或心包積液糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)焉锬昙o(jì)＞75歲中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.對(duì)于致命性高危PTE，絕對(duì)禁忌證應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第38頁(yè)慣用溶栓藥品使用方法用量藥品方案鏈激酶1）負(fù)荷量25萬(wàn)U，靜脈重視30min，繼以10萬(wàn)U/h連續(xù)靜脈滴注12-24h；2）快速給藥：150萬(wàn)U連續(xù)靜脈滴注2h尿激酶1）負(fù)荷量4400萬(wàn)U/kg，靜脈重視10min，繼以2200萬(wàn)U/kg/h連續(xù)靜脈滴注12h；2）快速給藥：2萬(wàn)U/kg連續(xù)靜脈滴注2hrt-PA50mg連續(xù)靜脈滴注2h慣用溶栓藥品有尿激酶、鏈激酶和rt-PA，三者溶栓效果相仿，臨床上可依據(jù)條件選取。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第39頁(yè)急性PTE溶栓治療推薦意見(jiàn)和說(shuō)明(1)推薦意見(jiàn)急性高危PTE，如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療(1B)。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療(1C)急性中高危PTE，提議先給予抗凝治療，并親密觀察病情改變，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，提議給予溶栓治療(2B)意見(jiàn)說(shuō)明臨床惡化標(biāo)準(zhǔn)：在治療和觀察過(guò)程中出現(xiàn)低血壓、休克或還未進(jìn)展至低血壓、休克，但出現(xiàn)肺功效惡化，如癥狀加重，生命體征惡化，組織缺氧，嚴(yán)重低氧血癥、心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第40頁(yè)急性PTE溶栓治療推薦意見(jiàn)和說(shuō)明(2)推薦意見(jiàn)急性PTE應(yīng)用溶栓藥品，提議rt-PA50mg、尿激酶2萬(wàn)U/kg或重組鏈激酶150萬(wàn)U，2h連續(xù)靜脈滴注(2B)急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH(2C)意見(jiàn)說(shuō)明急性PTE患者溶栓治療后，如效果不佳或出現(xiàn)臨床惡化，可考慮適當(dāng)追加溶栓藥品劑量對(duì)于急性高危PTE假如存在溶栓禁忌證，如條件允許，提議介入治療或手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第41頁(yè)溶栓治療結(jié)束后怎樣開(kāi)啟抗凝溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4小時(shí)測(cè)定1次APTT，當(dāng)其水平＜正常值2倍，即應(yīng)該重新開(kāi)始規(guī)范抗凝治療。考慮到溶栓相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，溶栓治療結(jié)束后，可先用UFH抗凝再切換到LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或利伐沙班等，更為安全。開(kāi)啟抗凝時(shí)機(jī)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.起始抗凝方案中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第42頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第43頁(yè)急性PTE介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.目標(biāo)：去除阻塞肺動(dòng)脈栓子，以利于恢復(fù)右心功效并改進(jìn)癥狀和生存率。包含：經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，或同時(shí)進(jìn)行局部小劑量溶栓。并發(fā)癥包含：遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔、肺出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩、溶血、腎功效不全以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥。推薦意見(jiàn)急性高危PTE或伴臨床惡化中危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或溶栓禁忌，或經(jīng)溶栓或主動(dòng)內(nèi)科治療無(wú)效，在具備介入專業(yè)技術(shù)或條件情況下，可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療(2C)低危PTE不提議導(dǎo)管介入治療(2C)推薦意見(jiàn)說(shuō)明經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療最慣用于出血風(fēng)險(xiǎn)高高?；蛑形ET患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行，能夠在經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療同時(shí)輔以肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。對(duì)于系統(tǒng)性溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高患者，假如有導(dǎo)管直接溶栓設(shè)備和人員，導(dǎo)管直接溶栓優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓，導(dǎo)管溶栓時(shí)溶栓劑量能夠深入減低，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第44頁(yè)急性PTE下腔靜脈濾器應(yīng)用推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.推薦意見(jiàn)已接收抗凝治療急性DVT或PTE，不推薦放置下腔靜脈濾器(1B)對(duì)于有抗凝禁忌急性PTE患者，可放置下腔靜脈濾器提議應(yīng)用可回收濾器，通常在2周之內(nèi)取出普通不考慮永久應(yīng)用下腔靜脈濾器中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第45頁(yè)目錄3.治療普通支持治療抗凝治療偶然發(fā)覺(jué)或亞段PTE處理復(fù)發(fā)性PTE或DVT抗凝治療急性PTE溶栓治療急性PTE介入治療急性PTE手術(shù)治療CTEPH：慢性血栓血栓性肺動(dòng)脈高壓中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第46頁(yè)急性PTE手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)可作為全身溶栓替換補(bǔ)救辦法，適合用于經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科或介入治療無(wú)效急性高危PTE，醫(yī)療單位須有施行手術(shù)條件和經(jīng)驗(yàn)。推薦意見(jiàn)：急性高危PTE，若有肺動(dòng)脈主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治療或介入治療失敗、其它內(nèi)科治療無(wú)效，在具備外科專業(yè)技術(shù)和條件情況下，可考慮行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)(2C)推薦意見(jiàn)說(shuō)明：對(duì)于頑固性低氧，循環(huán)不穩(wěn)定高危PTE，內(nèi)科或介入治療效果不佳，準(zhǔn)備手術(shù)之前，可嘗試用體外膜肺氧合(ECMO)以加強(qiáng)生命支持。ECMO對(duì)高危PTE患者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)有效治療辦法。但ECMO治療效果仍有待深入研究探討。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第47頁(yè)目錄1.概述2.診療3.治療4.特殊情況下PTE診療與處理中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第48頁(yè)P(yáng)TE合并活動(dòng)性出血治療策略PTE合并活動(dòng)性出血小出血大出血或臨床相關(guān)非大出血抗凝治療(2C)局部處理(2C)暫?？鼓委?2C)尋找出血原因(2C)對(duì)出血原因進(jìn)行治療(2C)評(píng)定出血嚴(yán)重程度推薦意見(jiàn)說(shuō)明：活動(dòng)性出血是抗凝治療禁忌。對(duì)于PTE合并大出血、臨床相關(guān)非大出血首先停頓抗凝治療，針對(duì)出血原因進(jìn)行相關(guān)治療，為抗凝治療創(chuàng)造條件。小出血對(duì)于全身影響較小，比如牙齦出血等，如能經(jīng)過(guò)局部治療氣道止血作用，可暫時(shí)不停用抗凝治療，如局部處理無(wú)效，仍應(yīng)權(quán)衡對(duì)全身影響、抗凝治療必要性，制訂治療方案。開(kāi)啟抗凝治療時(shí)機(jī)：在有效控制活動(dòng)性出血同時(shí)，應(yīng)平衡相關(guān)治療辦法臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)，尋找開(kāi)啟抗凝治療適當(dāng)時(shí)機(jī)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第49頁(yè)活動(dòng)性出血分類及定義活動(dòng)性出血詳細(xì)表現(xiàn)大出血(1)致死性出血；(2)一些主要部位或器官出血，如顱內(nèi)、脊柱內(nèi)、腹膜后、關(guān)節(jié)內(nèi)、心包等，以及因出血引發(fā)骨筋膜室綜合征；(3)出血造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，和(或)在24-48h內(nèi)引發(fā)血紅蛋白水平下降20g/L以上，或需要輸最少2個(gè)單位全血或紅細(xì)胞；(4)手術(shù)部位出血需要再次進(jìn)行切開(kāi)，關(guān)節(jié)鏡或血管內(nèi)介入等，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血至活動(dòng)或傷口恢復(fù)推遲，使住院時(shí)間延長(zhǎng)或傷口加深。臨床相關(guān)非大出血(1)自發(fā)性皮膚出血面積＞25cm2；(2)自發(fā)性鼻出血時(shí)間＞5min；(3)連續(xù)24h肉眼血尿；(4)便血(廁紙可見(jiàn)血點(diǎn))；(5)牙齦出血時(shí)間＞5min；(6)因出血住院治療；(7)出血需要輸血但最少2個(gè)單位；(8)觀察者認(rèn)為影響臨床治療。小出血其它類型出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第50頁(yè)正在進(jìn)行抗凝治療PTE患者，

如需要手術(shù)處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.正在進(jìn)行抗凝治療患者，如需外科手術(shù)華法林UFHLMWHDOAC術(shù)前5d停用，并進(jìn)行橋接治療(2C)術(shù)前4-6h停用(2C)術(shù)前24h停用(2C)術(shù)前暫時(shí)中止，不進(jìn)行橋接治療(2C)非高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)依據(jù)腎功效、藥品半衰期、出血風(fēng)險(xiǎn)停用及重新啟用DOACs(2B)術(shù)后24h重新啟用(2C)術(shù)后48-72h重新啟用(2C)中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第51頁(yè)重視問(wèn)詢病史與其它引發(fā)血小板降低疾病判別臨床上需問(wèn)詢患者既往是否有血小板降低病史，并判別以下疾?。?23假性血小板降低：如血液稀釋或脾功效亢進(jìn)時(shí)血小板在脾臟內(nèi)潴留等血小板生成降低：血液系統(tǒng)疾病，病毒感染等，放化療抑制骨髓增生，骨髓增生異常綜合征等血小板破壞增加：藥品造成血小板破壞增加，抗心磷脂綜合征、甲狀腺功效亢進(jìn)癥等中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(14):1060-1087.推薦意見(jiàn)：1、對(duì)于合并血小板降低PTE患者，提議主動(dòng)篩查血小板降低病因(2C)中國(guó)肺血栓栓塞診治與預(yù)防指南解讀第52頁(yè)HIT發(fā)生時(shí)間和診療方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組.中華醫(yī)學(xué)雜志.;98(1