臨床透析患者骨質(zhì)疏松流行病學、危險因素、治療方案及治療藥物

臨床透析患者骨質(zhì)疏松流行病學、危險因素、治療方案及治療藥物透析患者由于多種因素，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）、骨代謝異常、營養(yǎng)不良、維生素D缺乏以及骨礦物質(zhì)流失等，容易導致骨質(zhì)疏松。隨著透析年限的延長，骨質(zhì)疏松的患病率愈發(fā)凸顯，且脆性骨折帶來的致殘率和死亡率也呈現(xiàn)出上升趨勢，嚴重影響透析患者的生存率和生活質(zhì)量。

一、流行病學透析患者大多伴不同程度的骨代謝紊亂，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為24.67%～51.34%。透析患者骨折風險普遍高于同齡健康人群，這可能與透析相關(guān)的多種因素（如營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、活動能力下降等）有關(guān)。

二、危險因素透析患者骨質(zhì)疏松的危險因素包括：鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、透析時間以及其他多種因素（如營養(yǎng)不良、酸中毒、內(nèi)分泌紊亂等）。這些因素相互作用，共同增加了透析患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的風險。因此，對于透析患者，需要定期監(jiān)測相關(guān)指標，及時干預和治療，以預防和管理骨質(zhì)疏松。

三、治療方案目前針對血液透析患者的骨質(zhì)疏松治療，主要集中在糾正鈣磷代謝紊亂及其相關(guān)激素異常，以維護骨骼健康并預防全身軟組織和心血管系統(tǒng)的鈣化。其中，甲狀旁腺功能異常是礦物質(zhì)代謝紊亂的直接原因，因此，治療方案往往緊密圍繞甲狀旁腺激素（

PTH）、骨堿性磷酸酶（BALP）、鈣磷水平展開，通常包括調(diào)整透析方案、鈣磷平衡管理以及使用藥物。PTH水平檢測PTH作為治療的首要參考指標，其水平直接反映了甲狀旁腺的功能狀態(tài)。對于PTH輕度升高的患者，可以先嘗試通過飲食和透析方案調(diào)整來控制；而對于PTH顯著升高的患者，則可能需要使用活性維生素D或其類似物、降鈣素原或帕立骨化醇等藥物進行干預；對于PTH過低的患者（<100pg/mL），在確診無動力性骨病后，考慮使用VitD治療以恢復甲狀旁腺的正常功能。BALP檢測BALP作為成骨細胞活性的標志物，其水平升高往往提示骨形成增加或成骨細胞活性增強。對于透析患者而言，BALP的檢測有助于早期識別骨質(zhì)疏松及骨折風險，并作為評估慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常（CKD-MBD）的輔助指標。血清鈣、磷水平檢測這兩項指標是維持骨骼健康的基礎(chǔ)，也是制定治療方案的重要依據(jù)。通過綜合評估患者的鈣、磷水平，可以進一步判斷骨骼健康狀況，并據(jù)此調(diào)整治療方案，如使用磷結(jié)合劑控制高磷血癥，或補充鈣劑糾正低鈣血癥。

四、治療藥物

1雙磷酸鹽類藥物

用藥前提：透析患者在使用雙膦酸鹽之前，必須根據(jù)生化指標或骨活檢結(jié)果來排除無動力骨病的可能性。無動力骨病是一種以骨細胞活性全面下降為特征的疾病，破骨細胞和成骨細胞數(shù)目均減少，骨形成率顯著下降，同時骨質(zhì)礦化和膠原合成也同等程度降低。由于雙膦酸鹽主要通過抑制破骨細胞活性來發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松作用，在無動力骨病狀態(tài)下使用可能會進一步抑制骨形成，導致病情惡化。

禁忌癥：（1）無動力性骨?。喝缟纤?，無動力性骨病是使用雙膦酸鹽的絕對禁忌癥。（2）腎功能嚴重受損：由于雙膦酸鹽主要通過腎臟排泄，因此腎功能嚴重受損的患者（如eGFR值低于一定閾值）應謹慎使用或避免使用。具體來說，對于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，不推薦使用阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽和伊班膦酸鹽；對于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，同樣不推薦使用唑來膦酸。臨床合理使用情況：eGFR值低于30mL/min/1.73m2：對于這類患者，由于腎功能受損嚴重，雙膦酸鹽的清除可能受到影響，因此不推薦使用上述幾種常見的雙膦酸鹽藥物。eGFR值在15~30mL/min/1.73m2（G4CKD）：對于這個范圍內(nèi)的患者，關(guān)于雙膦酸鹽使用的數(shù)據(jù)相對較少，臨床決策需謹慎，并考慮患者的具體情況和其他替代治療方案。eGFR值低于15mL/min/1.73m2：對于這類腎功能極度受損的患者，如果確實需要使用雙膦酸鹽，臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者的骨密度、生化檢查、骨活檢等結(jié)果來綜合評估，確保排除腎性骨營養(yǎng)不良等禁忌癥后，方可考慮使用。地舒單抗前提：與雙膦酸鹽不同，地舒單抗不經(jīng)腎臟清除，因此肌酐清除率<35mL/min時應用不受限。但對于肌酐清除率<30mL/min的患者，應監(jiān)測有無低鈣血癥。臨床應用現(xiàn)狀：地舒單抗用于透析(G5/G5DCKD)等此類患者的試驗和觀察性數(shù)據(jù)有限，并且尚無試驗評估骨折風險降低。3、洛昔芬

雷洛昔芬的抗骨吸收作用不及雙膦酸鹽，因此較少用于治療絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松。但對于浸潤性乳腺癌風險較高的骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后女性，雷洛昔芬可作為雙膦酸鹽的替代選擇。臨床應用現(xiàn)狀：兩項小型短期試驗顯示，雷洛昔芬能有效維持G5和G5DCKD患者的骨密度。降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細胞的生物活性，減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。臨床應用現(xiàn)狀：對于骨質(zhì)疏松患者，缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學證據(jù)來評價降鈣素的效果，僅有一些小樣本病例顯示降鈣素對于骨質(zhì)疏松可能有益。

5、特立帕肽

特立帕肽是PTH的1-34氨基酸片段，可有效抗骨質(zhì)疏松，通過刺激骨形成增加骨密度并降低骨折風險。

臨床應用現(xiàn)狀：（1）針對骨折預防試驗的一篇事后分析表明，特立帕肽用于eGFR低至30mL/min/1.73m2

的患者安全有效

(骨密度改善)；（2）特立帕肽可能有益于動力缺失性骨病，可能與其對骨硬化蛋白的效應介導有關(guān)。特發(fā)性腎性動力缺失性骨病與血清骨硬化蛋白(成骨細胞抑制物)升高有關(guān)。PTH抑制骨硬化蛋白與成骨細胞的結(jié)合，從而促進骨形成。

6、鈣和維生素D

如果患者eGFR≥30mL/min/1.73m2且沒有CKD-MBD的生化證據(jù)（如沒有甲旁亢和高磷血癥的證據(jù)），則鈣和維生素D攝入量應與非CKD患者相似；

如果患者eGFR<30mL/min/1.73m2，建議總鈣攝入量(