心血管急救課件

2021-AHA

心肺復蘇及心血管急救指南更新

要點解讀中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院馬淑梅根本生命支持(BLS)?2021指南?建議將成人、兒童和嬰兒〔不包括新生兒〕的根本生命支持程序從A-B-C-D〔開放氣道、人工呼吸、胸外按壓,電擊除顫〕

C-A-B-D〔胸外按壓、開放氣道、人工呼吸，電擊除顫〕

判斷意識輕拍或搖動雙肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！〞同時觀察胸廓有否起伏。10秒鐘內(nèi)完成。呼救

C——心臟按壓醫(yī)務人員如果在10秒內(nèi)未觸到脈搏,立即給予高質(zhì)量的胸部按壓。按壓部位

兩乳頭間，胸骨中下段第二只手重疊在第一只手上手指交叉、

掌根緊貼胸骨，30:2

A開放氣道：壓頭抬頦法

徒手開放氣道平安有效方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高低頜，兩手合力頭后仰，牙齒對合頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道壓頭抬頦、舌和會厭抬舉、解除阻塞B口對口呼吸開放氣道、口張開、捏鼻翼吹氣方法：深吸氣、口包口密閉緩慢吹氣吹氣時間：1-2秒口對口

人工呼吸

成人根底生命支持及心肺復蘇質(zhì)量：醫(yī)護人員BLS

D——除顫

除顫成功隨時間延誤而降低每延誤一分鐘，存活率降低7-10%心室顫抖常在幾分鐘內(nèi)轉為心跳停止早期除顫〔1分鐘內(nèi)〕成功率97%強調(diào)做一次除顫,立即CPR屢次除顫延誤CPRONAEDAED成人根底生命支持及心肺復蘇質(zhì)量：醫(yī)護人員BLS在2021?指南更新?中，針對醫(yī)務人員的關鍵問題及重大變更如下：這些建議使得應急反應系統(tǒng)的啟動更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境鼓勵經(jīng)過培訓的施救者同時進行幾個步驟〔即同時檢查呼吸和脈搏〕，以縮短開始首次胸部按壓的時間由多名經(jīng)過訓練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設計的辦法，同時完成幾個步驟和評估，而不用如單一施救者那樣依次完成，例如第1名施救者啟動急救反應系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進行通氣或者取得球囊面罩進行人工呼吸，第4名取回并設置好除顫器。判斷減少按壓中斷的標準是以胸外按壓在整體心肺復蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標比例為至少60％對于正在進行持續(xù)心肺復蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6秒一次呼吸〔每分鐘10次呼吸〕先給予電擊還是先進行心肺復蘇

2021〔更新〕：

當可以立即取得AED時，對于有目擊的成人心臟驟停，應盡快使用除顫器。假設成人在未受監(jiān)控的情況下發(fā)生心臟驟停，或不能立即取得AED時，應該在他人前往獲取以及準備AED的時候開始心肺復蘇，而且視患者情況，應在設備可供使用后盡快嘗試進行除顫。在安放AED電極片的同時應實施心肺復蘇，直到AED可以分析患者心律理由：盡管有很多研究對比了在電擊前先進行特定時長〔通常為1分鐘到3分鐘〕的胸部按壓，和AED就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預后沒有出現(xiàn)差別。BLS人員進行高質(zhì)量CPR的要點總結BLS人員進行高質(zhì)量CPR的要點總結

BLS成功標志—自主循環(huán)恢復復蘇成功轉入第二階段(ACLS)CPR第二階段——第二個ABCD〔加強階段ACLS〕A：氣管內(nèi)插管可靠、吸痰、給藥、省人力B：確認氣管位置、正壓通氣

10次/分C：繼續(xù)胸外心臟按壓100-120次/分D：靜脈通道、藥物應用給氧、心臟監(jiān)護急救時幾種心電圖表現(xiàn)有病癥：心動過速心動過緩無脈性：室顫/無脈性室速無脈性電活動〔PEA)/心室停搏無脈性：室顫/無脈性室速、無脈性電活動〔PEA)/心室停搏無脈性：室顫/無脈性室速、無脈性電活動〔PEA)/心室停搏用藥建議-1PEA/心搏停止腎上腺素靜脈/骨內(nèi)注射：每3-5分鐘注射1mg

用藥建議-2用藥建議-3心室顫抖或無脈性室速成人高級心血管生命支持關鍵問題和重大變更的總結聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢。因此，為了簡化流程，已從成人心臟驟停流程中去除加壓素——2021?更新?經(jīng)過20分鐘心肺復蘇后，呼氣末二氧化碳〔ETC02〕仍然較低〔不能達到10mmHg以上〕的插管患者復蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標進行決策，但醫(yī)護人員可以把20分鐘心肺復蘇后低ETC02與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺復蘇的時間對于心律不可電擊，轉而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素成人高級心血管生命支持

關鍵問題和重大變更的總結有關ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫/無脈性室性心動過速(pVT)導致心臟驟停，在出現(xiàn)ROSC后可以考慮立即開始或繼續(xù)施用利多卡因。一項觀察性研究表明，心臟驟停后使用β

-受體阻滯劑可能會比不用β

-受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規(guī)療法的有力證據(jù)，但因室顫／無脈性室性心動過速導致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射β

-受體阻滯劑心臟驟停后救治-關鍵問題和重大變更的總結

對于所有ST段抬高的患者，以及無ST段抬高，但血流動力學或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影有關目標溫度管理〔TTM〕的建議有所更新。新的證據(jù)表明，一定范圍內(nèi)的溫度〔32-36〕都可作為心臟驟停后一定時間段內(nèi)的目標溫度

在復蘇后，建議立即確認并矯正低血壓癥狀

現(xiàn)在建議必須在目標溫度管理結束72小時后才能做預后評估，對于未采用TTM的患者，應當在恢復自主循環(huán)72小時后做預后評估所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應視為可能的器官捐獻者急性冠脈綜合癥再灌注

2021〔更新〕：假設入院前可采用溶栓治療STEMI，或可直接轉入PCI中心，那么傾向于采取入院前分診，或直接轉入PCI中心，因為這樣可以略為相對減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。但是，沒有證據(jù)表明，這兩種方式哪一種療法更能減少死亡率2021〔更新〕：成人患者假設在急診科出現(xiàn)STEMI，而醫(yī)院不能進行PCI，那么我們建議不接受溶栓治療，立即從最初的機構轉移到PCI中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療，僅在心肌缺血需要PCI時才轉移2021〔更新〕：如果STEMI患者不能及時轉診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將接受溶栓治療和常規(guī)轉診進行血管造影〔見下方〕作為無法立即轉診進行直接PCI的替代方案2021〔更新〕：如果在不能進行PCI的醫(yī)院中對STEMI患者進行了溶栓治療，那么應在溶栓治療后最初的3-6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉診進行常規(guī)血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影時才轉移溶栓治療后的患者急性冠脈綜合癥其他干預措施

相比院內(nèi)給予，入院前對STEMI患者給予普通肝素〔UFH〕沒有任何優(yōu)勢。對于已經(jīng)在入院前給予UFH的急救系統(tǒng)，繼續(xù)給予是合理的。而假設沒有在入院前給予過，等到到達醫(yī)院后再給予UFH也同樣合理。在2021版的建議之前，對所有疑似ACS的患者，無論血氧飽和度或呼吸情況如何，都會進行常規(guī)給氧。2021年，弱證據(jù)表明這樣既無優(yōu)勢也無危害，因此建議不必對氧合血紅蛋白飽和度在94％以上〔即無低氧血癥〕，也無呼吸窘迫表現(xiàn)的患者吸氧。2021系統(tǒng)性審查后發(fā)表的一項多中心隨機對照試驗給出的進一步證據(jù)表明，常規(guī)補氧可能有害，強化了不對血氧飽和度正?！布礋o低氧血癥〕，可能有ACS的患者給氧的建議。

對于STEMI患者入院前給予UFH或比伐盧定是合理的對于正在向PPCI轉移的疑似STEMI患者，可以用依諾肝素代替UFHFirstResponder關鍵：“早〞時間就是生命時間就是生命——早起動時間就是生命——早CPR心肺復蘇成功率與開始CPR的時間密切相關，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實施——CPR成功率＞90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實施——CPR成功率約20%且僥幸存活者可能已“腦死亡〞心搏驟停10分鐘內(nèi)實施—CPR成功率幾乎為090