口腔內(nèi)科學(xué)課件

口腔內(nèi)科學(xué)1061

一、概述

（一）牙髓病的病因

引起牙髓病的原因很多，包括感染因素、物理因素和化學(xué)因素，

其中最主要的致病因素是細(xì)菌感染因素。

1.細(xì)菌因素

（1）細(xì)菌種類：炎癥牙髓中的細(xì)菌無明顯特異性。牙髓感染多

來自牙本質(zhì)深層脯，該處相對缺氧的環(huán)境有利于厭氧菌的生長繁殖。

因此，炎癥牙髓中所分離到的細(xì)菌主要為兼性厭氧球菌和專性厭氧

桿菌，如鏈球菌、放線菌、乳桿菌、和G-桿菌。牙本質(zhì)深層是一

個相當(dāng)缺氧的環(huán)境，有利于上述兼性和專性厭氧菌的生長和繁殖。

髓腔開放的發(fā)炎牙髓中，口腔內(nèi)的許多細(xì)菌，包括真菌均能在炎

癥牙髓中檢出。但厭氧菌極少能檢出。

一般說來，牙髓的炎癥程度與感染細(xì)菌的數(shù)量和作用時間呈

正相關(guān)。

（2）感染途徑：細(xì)菌侵入牙髓的途徑有以下三個方面：

1）經(jīng)由牙體的感染是牙髓感染最常見的感染途徑。

①牙本質(zhì)小管：當(dāng)齦累及牙本質(zhì)深層，細(xì)菌在未感染牙髓之前，

其毒性產(chǎn)物就可通過牙本質(zhì)小管引起牙髓的炎癥反應(yīng)。有研究表明，

當(dāng)細(xì)菌在牙本質(zhì)內(nèi)距牙髓VL1mm（包括修復(fù)性牙本質(zhì)）時，牙髓可

出現(xiàn)輕度炎癥；當(dāng)細(xì)菌距牙髓＜0.5mm時，牙髓可發(fā)生明顯的炎癥；

在剩余牙本質(zhì)的厚度WO.2mm時，牙髓內(nèi)方可找到細(xì)菌。

②引起牙髓暴露的原因㈱病最多見，其次為楔狀缺損和牙隱

裂等牙體損傷露髓，還有外傷性牙折露髓、鉆磨牙體時意外露髓等。

2）經(jīng)由牙周的感染不如經(jīng)牙體感染者多見，感染的牙周組織

（牙周袋內(nèi)）的細(xì)菌及其毒素通過根尖孔、副根尖孔和側(cè)支根管孔

等途徑進入牙髓。重度牙周病患者的深牙周袋可以使根周和根尖周

組織與口腔相通。這種經(jīng)由牙周感染牙髓的途徑稱為逆行性感染，

所引起的牙髓炎稱為逆行性牙髓炎。

3）血源感染極為少見，細(xì)菌通過血源和“引菌作用”到達牙

髓的感染途徑?！耙饔谩卑l(fā)生大致有三個條件：一時性菌血癥的

發(fā)生：例如拔牙、潔治、刮治、咀嚼、不規(guī)范的根管治療或刷牙等均

有可能出現(xiàn)一時性菌血癥；機體免疫功能障礙：正常情況下，機體的

免疫機制在數(shù)小時內(nèi)就消滅了這些進入血液的少量細(xì)菌。如果進入血

液的少量細(xì)菌，不能如期消滅而制害，一旦某器官或某部位，例如某

牙的牙髓或根尖周先因其他原因有營養(yǎng)代謝紊亂或損傷的情況下，循

環(huán)血中的細(xì)菌在沒有被消滅以前，可能被吸引到該處定居、繁殖，最

終導(dǎo)致牙髓感染。

2.物理因素常見的物理因素為機械性創(chuàng)傷和溫度，少見的有電

流、壓力。

(1)機械性創(chuàng)傷：包括急性創(chuàng)傷和慢性咬合創(chuàng)傷。

1)急性牙外傷：交通事故、運動競技、暴力斗毆等造成牙齒猛

烈碰撞；咀嚼牙外傷，進食中突然咀嚼硬物也可致急性牙外傷；醫(yī)療

工作中的意外事故如正畸治療加力過猛、拔牙時誤傷鄰牙。上述創(chuàng)傷

均可引起根尖部血管的挫傷或斷裂，使牙髓的血供受阻，引起牙髓退

變、炎癥或壞死。受過外傷的牙齒，后來表現(xiàn)變色就是牙髓壞死的

表現(xiàn)。

2)咬合創(chuàng)傷：咬合干擾、充填物、嵌體或冠等修復(fù)體的高點等

可引起慢性的咬合創(chuàng)傷，從而影響牙髓的血供，發(fā)生牙髓壞死。

(2)溫度

1)高速或持續(xù)地鉆磨牙齒，缺乏降溫措施，可產(chǎn)生很高的溫度,

引起牙髓炎癥，甚至壞死。

2)使用金屬材料，如用銀汞合金充填深洞，未采取墊底等隔離

措施，飲食的溫度可反復(fù)經(jīng)充填物傳導(dǎo)至牙髓產(chǎn)生刺激。

(3)電流：極少見，臨床發(fā)生在相鄰的或?qū)︻M牙上用了兩種不

同金屬材料的修復(fù)體，當(dāng)咬合時可產(chǎn)生微小電流刺激牙髓。其次可發(fā)

生在不正確地使用牙髓活力電測器或進行離子導(dǎo)入治療牙本質(zhì)敏感

癥時。

3.化學(xué)因素均為醫(yī)源因素。窩洞的消毒藥物和牙本質(zhì)脫敏藥物,

如酚和硝酸銀等對細(xì)胞有一定毒性，用于消毒深洞都會刺激牙髓；深

洞直接用磷酸鋅粘固粉墊底，中深窩洞未采取墊底直接用硅粘固粉、

自凝塑膠和復(fù)合樹脂等材料充填窩洞時，其中有毒物質(zhì)都可通過牙本

質(zhì)小管刺激并致?lián)p牙髓組織。

4.特發(fā)性因素有些牙髓病變的原因未明，如牙內(nèi)吸收和牙外吸

收真實的原因并不清楚，當(dāng)吸收牙本質(zhì)到達牙髓時，也可能引起牙髓

炎。

牙髓病的發(fā)病機制見根尖周病的發(fā)病機制。

(二)牙髓病的分類

1.根據(jù)組織病理學(xué)的表現(xiàn)分類

(1)牙髓充血

1)生理性牙髓充血

2)病理性牙髓充血

(2)急性牙髓炎

1)急性漿液性牙髓炎

2)急性化膿性牙髓炎

(3)慢性牙髓炎

1)慢性閉鎖性牙髓炎

2)慢性潰瘍性牙髓炎

3)慢性增生性牙髓炎

(4)牙髓壞死

壞死、壞疽

(5)牙髓退變

空泡性變、纖維性變、網(wǎng)狀萎縮、鈣化

(6)牙內(nèi)吸收

2.根據(jù)牙髓病的臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后分類

(1)可復(fù)性牙髓炎，即病理分型中的牙髓充血。

(2)不可復(fù)性牙髓炎

1)急性牙髓炎：包括慢性牙髓炎急性發(fā)作。

2)慢性牙髓炎：包括殘髓炎。

3)逆行性牙髓炎

(3)牙髓鈣化

1)髓石

2)彌散性鈣化

（4）牙髓壞死

（5）牙內(nèi)吸收

（三）牙髓病的檢查方法

大多數(shù)根尖周病源自牙髓疾病，兩者臨床表現(xiàn)關(guān)聯(lián)密切，故檢查

和診斷方法通用。方法可歸納為基本的檢查方法和選擇性的檢查方法

兩大類。

1.基本的檢查方法

（1）檢查前的準(zhǔn)備

1）診室清潔、安靜、自然光線充足。

2）著裝整潔，白大衣、帽子、口罩。

3）檢查口腔綜合治療臺各部分功能正常。

4）檢查器械的消毒和正確使用。

5）手的消毒，剪短指甲，肥皂洗手，清水沖洗或洗手后帶一次

性醫(yī)用手套。

6）醫(yī)師和患者體位的調(diào)整。

（2）問診：經(jīng)問診收集病史是疾病診斷的第一步。

1）內(nèi)容：詢問主訴、現(xiàn)病史、家族史和系統(tǒng)病史。

①主訴：包括患病的部位、主要癥狀和持續(xù)的時間。

②現(xiàn)病史：了解疾病開始發(fā)生的時間，表現(xiàn)的癥狀及其影響因素,

疾病發(fā)展的過程和治療的經(jīng)過。

③系統(tǒng)病史：了解患者全身疾病史、用藥史、出血史等；女性的

月經(jīng)期和妊娠期等。

④家族史：有些遺傳性口腔疾病有明顯的家族史,詢問利于診斷。

2）方法

①醫(yī)生需用和藹的語調(diào)和患者易懂的語言進行詢問；扼要而系統(tǒng)

地詢問病史。

②在為為問診過程中要善于抓住重點，按主訴、現(xiàn)病史、既往史

和家族史逐項問診。

③特別注意詢問疾病診斷和鑒別診斷有關(guān)的問題，例如，疼痛是

牙髓炎的突出癥狀，其痛的性質(zhì)、發(fā)作方式和持續(xù)時間等有重要診斷

意義，問診的主要內(nèi)容應(yīng)包括：

疼痛的發(fā)作方式：自發(fā)痛和激發(fā)痛、咬合痛、觸叩痛、咀嚼

痛；

疼痛的部位：是否能明確定位，不能明確定位稱為牽涉性痛；

疼痛的性質(zhì)和程度：如銳痛、鈍痛、刺痛、脹痛、搏動性痛或

撕裂樣痛等；

疼痛發(fā)生的時間：陣發(fā)性、持續(xù)性，夜間痛重等；

疼痛加重或減輕的因素：冷刺激加重，熱刺激加重，熱痛冷緩

解。

（3）視診

1）視診內(nèi)容：包括全身情況、口腔頜面部情況、牙齒、牙列和

口腔軟組織。

①全身情況：全身發(fā)育、體態(tài)、神色、四肢和皮膚的一般情況。

②口腔頜面部情況：發(fā)育是否正常，面部左右是否對稱，有無腫

脹或畸形，皮膚的顏色改變、瘢痕和賽道等。若要檢查面神經(jīng)的功能,

注意鼻唇溝是否消失，囑患者閉眼、吹口哨，觀察眼睛能否閉合，口

角有無歪斜。

③牙齒和牙列：牙齒的顏色、形態(tài)、質(zhì)地、大小、數(shù)目、排列和

接觸關(guān)系；牙體的缺損、著色、牙石、軟垢和充填體等情況；牙列的

完整和缺損，修復(fù)體的情況。

④口腔軟組織：與牙體及其并發(fā)病相關(guān)的牙齦表征，如牙齦色、

形、質(zhì)的改變，腫脹程度及范圍，是否存在竇道；其他各個部位口腔

黏膜的色澤及完整性的改變，有無水腫、潰瘍、瘢痕或腫物等。

2）視診的方法：首先檢查主訴部位，因為這是患者最關(guān)心的問

題。然后再按一定順序（如右上一左上一左下一右下）檢查其他部

位。

（4）探診

1）探診的內(nèi)容：牙體缺損部位，范圍、深淺、質(zhì)地軟硬、敏感

及露髓與否；充填體邊緣，密合程度，有無繼發(fā)制及充填體懸突；牙

面的敏感點，確切部位和敏感程度；皮膚或黏膜的感覺，感覺的過敏

或遲鈍，麻醉的效果；皮膚或黏膜瘦管的通道和牙周袋探診。

2）探診的方法：醫(yī)師握筆式用口腔科探針進行探診，選擇尖端

銳利的探針；動作輕巧有支點，先檢查主訴牙和可疑牙，然后按順序

逐個檢查；可疑穿髓孔處，不可用力探人以免引起患者不必要的劇烈

疼痛和心理壓力；疹管的探診用鈍頭探針，探時應(yīng)順勢推進，不可用

力過猛。

（5）叩診

1）叩診的內(nèi)容：根尖和根尖周牙周膜的健康狀況，由叩診后患

牙是否有痛和叩診牙齒時發(fā)出聲音的清或濁來辨別；檢查牙齒劈裂的

部位可由不同方向叩診后的疼痛來判定°

2）叩診的方法：工具用平端的金屬手持器械，如口鏡的柄端；

叩診方向：垂直叩和側(cè)方叩；先叩正常對照牙，后叩患牙，一般以鄰

牙做對照；叩診力量宜先輕后重，以叩診正常牙不引起疼痛的力量為

適宜力量。

3）患牙對叩診的反應(yīng)：按其與正常牙反應(yīng)的比較，分別定為：

叩痛（-）：用適宜力量叩診反應(yīng)同正常牙；叩痛（土）：用適宜力量

叩診引起不適；叩痛（+）：重叩引起輕痛；叩痛（+++）：輕叩引起劇

烈疼痛；叩痛（++）：叩痛反應(yīng)介于（+）和（+++）之間者。

（6）捫診

1）捫診的內(nèi)容：牙齒的動度，牙齦的壓痛、腫脹范圍及波動感,

牙周袋的溢膿，口腔黏膜的質(zhì)地，腫物的范圍、邊緣和活動度，淋巴

結(jié)的大小、有否捫痛、活動或粘連等。

2）捫診的方法：口內(nèi)捫診多用單個示指，應(yīng)戴指套，動作要輕

柔；內(nèi)雙指觸捫膿腫的波動感，唇頰部的雙指捫診；口外捫診常用雙

手捫診法。（7）牙齒松動度檢查法：用鏡子夾住切端或抵住面的窩

溝，做唇（頰）舌（腭）向、近遠(yuǎn)中向和上下推（搖）動，按不同的

動度記錄為：【度松動：唇（頰）舌（腭）向松動，或松動幅度小于

1mm；II度松動：唇（頰）舌（腭）向松動和近遠(yuǎn)中向松動，或松動

幅度在1?2nlm之間；III度松動：唇（頰）舌（腭）向松動、近遠(yuǎn)中

向的及垂直方向也均有松動，或松動幅度大于2nlm。

（8）牙髓溫度測試法：正常牙髓對20?50c接近口溫的水不感

到疼痛，10?20℃的冷水

和50?60℃的熱水很少引起疼痛，故以低于10℃為冷刺激，高

于60℃為熱刺激。牙髓有病變時，對冷熱刺激可能表現(xiàn)敏感或遲鈍,

由于可能出現(xiàn)若干假性反應(yīng)故其診斷價值是相對的。須先測對照牙，

再測患牙，還必須結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。無論冷診法或熱診法,

測試部位均應(yīng)在牙齒的唇面或頰面中1/3處，因該處釉質(zhì)較完整,

引起反應(yīng)有可比性：

1）冷測法：使用綜合治療臺上三用槍的冷空氣或冷水或使用小

冰棒（5?6cm長一端封閉的塑料管內(nèi)注滿水，冷凍）。將小冰棒置于

被測牙的唇（頰）或舌面的完好釉面的中1/3處，觀察患者的反應(yīng)。

2）熱測法：使用加熱的牙膠棒或用注射器注滴熱水。將牙膠棒

的一端在酒精燈上加熱變軟，但不使之冒煙燃燒（約65?70℃）,立

即置于被測牙的唇（頰）或舌面的中1/3處，觀察患者的反應(yīng)。臨

床最常使用。

3）溫度測試結(jié)果的表示及臨床意義：測試的結(jié)果是與患者本人

正常健康牙齒對照的結(jié)果，因而不能簡單用（+）、（-）表示。具體表

示法如下：

①正常：被測牙與對照牙反應(yīng)程度和時間相同。

②敏感：“一過性敏感”：測試時立即出現(xiàn)一過性疼痛反應(yīng)，

刺激去除后疼痛持續(xù)數(shù)秒后消失，結(jié)合病史無自發(fā)痛，表示此時牙髓

可能處于可復(fù)性炎癥狀態(tài)?！懊舾小保簻囟却碳ひ鹛弁捶磻?yīng)，疼痛

程度較重，刺激反應(yīng)較快。刺激源去除后疼痛仍持續(xù)一段時間，表示

被測試牙有不可復(fù)性的牙髓炎癥。有時溫度刺激可引起劇烈的疼痛，

甚至放散性痛，表示被測試牙的牙髓炎癥處于急性期?！凹毙曰撔?/p>

牙髓炎”的特殊反應(yīng)是熱刺激極敏感。冷刺激可緩解疼痛。

③遲鈍：同樣程度的冷、熱刺激可引起比對照牙輕微許多的反

應(yīng)。被測牙齒較正常對照牙的感覺反應(yīng)輕微且慢，表示患牙可能有慢

性炎癥、牙髓變性或牙髓部分壞死?！斑t緩性痛”：即刺激去除后一

會患牙才出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，并持續(xù)一段時間，表示患牙可能為慢性牙髓

炎或牙髓大部分壞死。

④無反應(yīng)：被測牙對刺激不產(chǎn)生反應(yīng)，表示牙髓可能壞死或

牙髓變性。

2.選擇性的檢查和診斷方法

（1）牙髓電活力測驗法

1）臨床意義：有助于確定牙髓的活力。若患者能感受到電活力

計的電刺激，牙髓則被認(rèn)為有某種程度的活力。但活力測驗不能作為

診斷的唯一根據(jù)，因為有假性反應(yīng)的可能，必須結(jié)合病史和其他的檢

查結(jié)果，進行全面分析才能做出正確的判斷。

2）操作：向患者說明檢查目的，消除不必要的恐懼，以取得患

者的合作。囑患者有“麻刺感”時，抬手示意。將被測牙嚴(yán)格隔離唾

液，吹干或擦干，在牙面上放少許導(dǎo)電劑。將已調(diào)整好的儀器的工作

端放于牙面上，間清患者無心臟疾病。請患者一手扶持工作端的金屬

桿部分。當(dāng)患者有感覺時，將工作端撤離牙面并記錄讀數(shù)。

3）結(jié)果：用數(shù)字表示，與對照牙相差一定數(shù)值則有意義（具體

差值不同廠家的不同產(chǎn)品而異，可參看說明書）。若達最高值仍無反

應(yīng)，說明牙髓已壞死。

4）注意事項：先測對照牙，再測患牙。每牙測2?3次，取平均

數(shù)做結(jié)果；裝有心臟起搏器的患者嚴(yán)禁做電活力測試。注意可能出

現(xiàn)假陽性或假陰性的情況。

5）假性反應(yīng)的原因：

引起假陽性反應(yīng)的原因有以下兒點：

①探頭或電極接觸大面積的金屬修復(fù)體或牙齦，使電流流向牙

周組織。

②未充分隔濕或干燥受試牙，以致電流泄漏到牙周組織。

③液化壞死的牙髓有可能傳導(dǎo)電流至根尖周，當(dāng)電流調(diào)節(jié)到

最大刻度時，患者可能有輕微反應(yīng)。

④患者過度緊張和焦慮，以致在探頭剛接觸牙面或被問知感

受時即示意有反應(yīng)。

6）假陰性反應(yīng)的原因

①患者事先用過鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑或酒精飲料等，不能正常地感

知電刺激。

②探頭或電極未能有效地接觸牙面，妨礙電流傳導(dǎo)到牙髓。

③根尖尚未發(fā)育完全的新萌出牙，其牙髓通常對電刺激無反

應(yīng)。

④根管內(nèi)過度鈣化的牙，牙髓對電刺激通常無反應(yīng)，常見于

一些老年人患牙。

⑤才受過外傷的患牙可對電刺激無反應(yīng)。

(2)咬診

1)咬診的內(nèi)容：檢查根尖牙周膜的壓痛，牙齒的咬合接觸，咬

合干擾及早接觸點的部位。

2)咬診的方法

①空咬法：囑患者咬緊上下牙或做各種咀嚼運動，同時注意牙齒

動度和牙齦顏色的改變。

②咬實物法：選用近似一個牙寬的棉卷或棉簽，先檢查正常牙，

再檢查患牙，根據(jù)患牙是否疼痛而明確患牙部位。

③咬合紙法或咬蠟片法：用于檢查患者的咬合情況時，應(yīng)使用薄

咬合紙，分別在正中非正中位進行咬診。如果用于確診單個牙齒的

驗干擾部位，可用一塊2?3層厚半個牙尖寬的咬合紙分別墊在不同

牙尖的斜面，按正中和非正中位順序檢查。患牙咬合疼痛明顯的深

點著色，即為干擾所在處。

(3)染色法：用于檢查牙隱裂。一般用2%碘酊、1%甲紫液等。

(4)麻醉試法：在疼痛來源不明的情況下，如牙髓炎有放散性

痛時，可用本法協(xié)助確定疼痛的部位。若注射麻藥后疼痛緩解，則可

確定是麻醉區(qū)域內(nèi)的牙齒疼痛。

(5)透照法：用光導(dǎo)纖維透照儀的光源透照受檢牙。使用時將

光導(dǎo)纖維棒置于牙齒的舌側(cè)(腭側(cè))照射受試牙，根據(jù)牙透光度的不

同有助于牙隱裂和早期制的診斷。

(6)X線片檢查法：對牙髓病和根尖周病有重要的診斷價值和

療效判斷作用。

1)診斷方面：識別齦損的有無、部位、范圍等；有無牙體發(fā)育

畸形，如有無畸形中央尖和畸形舌側(cè)窩等；髓室及根管情況如髓室及

根管大小，牙吸收及髓石、根管鈣化等；根尖及根尖周圍情況，如根

尖周肉芽腫、膿腫、囊腫及致密性骨炎等。

2)治療方面：治療前觀察髓室大小，牙根和根管數(shù)目、大小、

形態(tài)、彎曲情況協(xié)助確定治療計劃；治療中測定根管工作長度和器械

折斷等情況；治療后判定根管充填結(jié)果及各種療法的遠(yuǎn)期療效等。

二、可復(fù)性牙髓炎

（一）臨床表現(xiàn)

1.自覺癥狀受到溫度刺激尤其是冷刺激時，產(chǎn)生短暫、尖銳

的疼痛，當(dāng)刺激除去后，疼痛很快消失或僅延續(xù)數(shù)秒鐘。

2.臨床檢查多見有近髓的幽或非齦損害，或外傷冠折的患牙。

深幽去凈齦壞組織無穿髓孔，用冷刺激試驗時產(chǎn)生疼痛，但刺激除去

后痛很快消失或僅延續(xù)數(shù)秒鐘；牙髓電測器檢查時，牙髓反應(yīng)與正常

牙相同或稍高。

（二）診斷和鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)能診斷可復(fù)性牙髓炎。可復(fù)性牙髓炎與不可復(fù)性

牙髓炎或與深齦的鑒別診斷要點見表13-1。

表13-1可復(fù)性牙髓炎與不可復(fù)性牙髓炎或與深制的鑒別診斷

要點

鑒別診斷要點可復(fù)性牙髓炎不可復(fù)性牙髓炎深脯

自發(fā)痛無有或曾有無

刺激痛冷刺激引起痛冷、熱刺激引起劇痛刺激僅入洞引起痛

刺激除去后痛很快消失痛持續(xù)較久痛立即消失

溫度測驗（患牙頰、舌面）一過性疼痛引起劇痛或遲緩?fù)凑?/p>

常

治療診斷間接蓋髓（安撫）有效牙髓治療有效墊底充填有效

三、急性牙髓炎

臨床所見急性牙髓炎大多為慢性牙髓炎急性發(fā)作。

（一）臨床表現(xiàn)

劇烈的疼痛，典型的癥狀有以下特點：

1.陣發(fā)性的自發(fā)性痛。

2.溫度刺激引起或加重疼痛。

3.疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放散）。

4.疼痛常在夜間發(fā)作或加重。

（二）診斷步驟

1.問清疼痛特點，估計有“急性牙髓炎”的可能。

2.臨床