TCNEA-核電廠人因事件分析與改進方法

ICS核電廠人因運行事件分析指南范圍本標準規(guī)定了核電廠人因運行事件的定義、信息收集、失效點識別、原因分析、共因分析、糾正行動、報告編制等過程的相關(guān)技術(shù)要求。本標準適用國內(nèi)相關(guān)企業(yè)開展人因運行事件分析工作。規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。NB/T20427-2017核電廠防止人因失誤管理NB/T20442.10-2017核電廠定期安全審查指南NB/T20489-2018核電廠事件根本原因分析方法術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。事件Event事物在一定時期內(nèi)發(fā)生的變化，或是一個實時發(fā)生的事情，通常是指不期望或非計劃發(fā)生的事情，可能有突發(fā)的情形和嚴重的結(jié)果。故障Fault/Failure系統(tǒng)、設備或零部件喪失其規(guī)定性能的狀態(tài)，或指設備非預期的動作、人員非預期的行為。人因失誤HumanError偏離預期標準或不適當?shù)娜藛T行為或行動。失誤先兆/人因失誤陷阱ErrorPrecursors不利的先決條件，其增加了現(xiàn)場出現(xiàn)失誤的可能性。原因因素CauseFactor任何能夠?qū)е率录l(fā)生的條件狀態(tài)，或增大事件嚴重性的情形和條件。這種情形產(chǎn)生或影響著不期望的結(jié)果。直接原因DirectCause直接導致事件發(fā)生的原因因素，直接跟事件有關(guān)。消除直接原因并不一定會杜絕類似事件的再次發(fā)生。根本原因RootCause引起事件產(chǎn)生的最基本的原因因素，如果此原因因素被消除或糾正，這種事件和類似的事件在未來就不會再發(fā)生。糾正行動CorrectiveAction為了消除或改善事件后果、事件根本原因、促成原因和其他不利條件所采取的改進行動，以及所有其它用于改進核電廠管理和運行質(zhì)量而采取的措施。啟動分析任務人因運行事件的定義運行事件是指核電廠發(fā)生的滿足《中華人民共和國民用核設施安全監(jiān)督管理條例實施細則之二附件一—核電廠營運單位報告制度》（HAF001/02/01，1995年6月14日國家核安全局發(fā)布）中規(guī)定準則的事件，該文件同時規(guī)定了運行事件報告的時限要求、報告格式和內(nèi)容要求。人因運行事件是指事件主線中存在人員行為偏差直接導致的失效點或始發(fā)事件為人因失誤的運行事件。成立工作組在確定是人因運行事件后，應立即啟動事件原因分析工作，成立事件原因分析工作組。工作組應由有相應經(jīng)驗的人員組成，其經(jīng)驗包括但不限于根本原因分析經(jīng)驗、事件調(diào)查經(jīng)驗、人員訪談經(jīng)驗、事發(fā)部門工作經(jīng)驗等。工作組成員應明確分工及職責，制定相應工作計劃，并明確進度節(jié)點。特別的，為從采訪對象那里取得真實準確的信息，應考慮被訪者對問題回答的敏感性。應對采訪者進行特殊培訓。人員訪談應提前準備，制定訪談調(diào)查計劃，并提前列出訪談問題（許多問題都來自其它工具，如任務分析和變化分析等）。應針對確定被訪談的人員，選擇合適的場地，依次安排訪談。訪談時應保持控制力（及時記錄，同時記錄良好行為）。安排被訪者時要考慮有無可能影響訪談的時間限制。信息收集與調(diào)查信息收集事件發(fā)生后應盡快啟動信息收集工作，事件相關(guān)通知單、狀態(tài)報告、視頻、設備日志等應第一時間進行記錄、留存。信息收集的范圍包括：a）實物信息物證包括：設備、部件、機具、液體樣品、計算機磁盤、事件中磨損的人員防護設備以及碎片等。物證還可包括實驗室試驗項目，必要時調(diào)查組可要求由專門實驗室進行分析。物證檢查不應造成對證據(jù)的改變。若有必要取走物證，應采用可控、謹慎、系統(tǒng)的方式進行。b）書面信息與事件相關(guān)的文件，如運行操作程序、值班日志、內(nèi)部和外部運行經(jīng)驗等。c）訪談信息訪談中獲得的與事件直接相關(guān)的信息（證詞）以及受訪人歷史信息如培訓、工作環(huán)境和個人經(jīng)驗等。d）領(lǐng)域內(nèi)專家咨詢信息咨詢事發(fā)領(lǐng)域內(nèi)其他專家，獲取與執(zhí)行類似任務相關(guān)的通常做法、良好實踐等信息。事發(fā)工作前、工作中、工作后的相關(guān)信息都應進行收集。事件調(diào)查事件調(diào)查與信息收集是相輔相成、同步進行的，應及時收集事件調(diào)查獲得的信息，也應結(jié)合信息收集情況確定是否需進行進一步的調(diào)查。任務來源調(diào)查事件調(diào)查時應首先確定任務來源的合理性及時間要求。任務通常分為計劃性任務和臨時緊急任務：對于計劃性任務，應確認其計劃的來源以及計劃時間的合理性；對于臨時緊急任務，應確認其是否滿足電廠對于臨時緊急任務的界定范圍。任務啟動流程調(diào)查：對于計劃性任務，應根據(jù)電廠工作組織管理流程確認其是否滿足對應等級的工作流程。例如，電廠通常根據(jù)維修活動對核安全、工業(yè)安全、輻射安全、可靠性及發(fā)電的影響可接受程度，將維修工作區(qū)別出簡單維修、一般維修、重要維修和關(guān)鍵維修四個等級，以具體指導維修工作準備的詳盡程度和風險控制要求。對于存在高風險作業(yè)的任務，應調(diào)查是否建立了高風險作業(yè)管理流程以及是否納入電廠高風險作業(yè)管理流程。工作準備調(diào)查工作準備調(diào)查是指根據(jù)電廠對于各類作業(yè)活動開展前的相關(guān)要求調(diào)查事件中作業(yè)活動前各項準備工作是否滿足。工作中需要準備的事項通常包括：運行操作文件、技術(shù)文件準備；各類許可證準備；人力準備；備品備件、材料準備；工器具準備；輻射防護準備；維修支持工作準備；工作包準備。除了調(diào)查需要準備的事項是否完整外，還應調(diào)查一項重要的準備工作，即工前會的開展情況。工前會指在執(zhí)行一項工作前，相關(guān)工作人員之間進行的面對面的準備會，以便清楚地理解任務目標、范圍、風險、安全要點、防護措施、應急預案的活動，保證有效完成工作。工前會上需要確認的事項通常包括：是否已獲得授權(quán)；確認工作人員已熟知工作范圍、內(nèi)容、目標、進度、職責分工；確認工作人員知道工作對象的名稱、編號和地點；確認工作人員資質(zhì)；確認工作人員知識范圍，例如：通過詢問、查看培訓記錄等；確認是否有程序，程序是否為最新版本；確認工作人員已熟悉和理解程序；確認工器具準備情況，工作人員熟知特殊工具和材料的使用要求和注意事項；確認工作邊界及安全措施；確認工作開始前電廠及設備狀況，討論工作過程中這些狀況可能發(fā)生的變化，以及這些變化對工作人員和工作過程的影響；討論已知的和潛在的風險：核安全、人員安全和設備安全；確認發(fā)生潛在風險時應采取的應急措施；確認工作人員已熟悉廢物處理方法；確認工作人員已經(jīng)了解廠房安全衛(wèi)生管理的要求；確認有哪些見證點（W點）和停工待檢點（H點）；討論系統(tǒng)開口或設備開口的防異物（FME）措施。工作執(zhí)行過程調(diào)查對于工作執(zhí)行過程，應調(diào)查工作負責人是否按照工作指令/維修規(guī)程/試驗規(guī)程開展工作任務。具體應調(diào)查的方面包括但不限于以下內(nèi)容：規(guī)范使用并遵守作業(yè)規(guī)程，工作負責人嚴格按照工作指令/維修規(guī)程/試驗規(guī)程的內(nèi)容進行工作，做好數(shù)據(jù)記錄和工作步驟的確認；使用自檢防人因工具，防止人因失誤；過程中嚴格遵守ALARA的原則和要求；全過程嚴格執(zhí)行異物防止措施；接受過程的質(zhì)保監(jiān)督；嚴格遵守工業(yè)安全相關(guān)規(guī)定，并接受過程的安全監(jiān)督；確認并使用合格的工器具進行操作和測量；控制設備的清潔度；所有部件、材料做到完全等效更換；按要求分類存放并及時處理產(chǎn)生的各種垃圾、廢物；保護地面、構(gòu)筑物及周邊設備不受傷害；認真測量和記錄工作前、中、后的設備狀態(tài)及參數(shù)；工作過程中的動火、進入輻射控制區(qū)、使用流體、打開防火封堵、現(xiàn)場暫存化學危險品等作業(yè)，除了需要按照要求辦理許可證外，現(xiàn)場的施工作業(yè)也必須嚴格按照相關(guān)管理程序中的要求來執(zhí)行；執(zhí)行過程中產(chǎn)生的記錄需客觀地反映工作活動中的檢查、測量、處理、異常情況、試驗結(jié)果及資源利用等用于后續(xù)工作優(yōu)化的內(nèi)容。事件后緩解行動調(diào)查事件后緩解行動調(diào)查是為了調(diào)查事件進一步惡化的原因。調(diào)查主要包括事發(fā)單位是否建立了完善的應急預案以及事件發(fā)生后應急預案是否按規(guī)定的流程啟動。失效點識別與分析失效點含義失效點是指人員行為偏差或設備故障，是事件序列中發(fā)生的動作，即“設備產(chǎn)生什么動作或應動作而實際未動作”、“工作人員做了什么或應做而沒做什么”。對于人因相關(guān)失效點，應從個人行為、組織管理、人機接口等方面識別和分析。典型個人行為失效未保守決策對于核電廠的決策，由于是在需要綜合運用自身和團隊的知識及經(jīng)驗來分析、判斷并解決問題的過程中產(chǎn)生的失誤，從人因失誤行為角度，一旦決策正確了，后面即是進入操作/執(zhí)行階段，因此核電廠往往要求保守決策。未遵守規(guī)定/程序應識別工作人員是否存在以下未遵守規(guī)定/程序的行為：無證作業(yè)/超范圍作業(yè)；程序執(zhí)行過程中出現(xiàn)跳步/漏步、執(zhí)行錯誤等；野蠻/違章操作，如違章起吊、越點操作、違反操作要求、遺留/掉落異物、密閉作業(yè)未監(jiān)測和通風、持物爬梯、冒險作業(yè)等；個人防護用品使用不規(guī)范，如工作服/安全鞋/安全帽等基本的個人防護用品穿戴不規(guī)范、未系安全帶、安全帶使用不規(guī)范、未做輻射防護、未做絕緣保護、未穿戴潛水用品等；工器具/備件/材料使用不規(guī)范，如在維修操作中使用錯誤的密封膠、不合適的備件；未確認設備編碼，如走錯間隔、誤操作設備；未監(jiān)視/確認設備狀態(tài)。信息溝通失效應識別工作人員在班組內(nèi)、班組間及部門間的信息溝通是否存在以下失效：未及時匯報；信息傳遞錯誤，如只傳遞信息里的部分內(nèi)容、使用容易混淆的簡稱；信息理解錯誤，如未確認信息導致理解偏差。工前會失效應識別工作人員在工前會過程中是否存在以下不足：未識別關(guān)鍵步驟，如產(chǎn)生立即后果的操作步驟、不正確執(zhí)行則會導致重大不利后果的步驟；未識別失誤陷阱及薄弱環(huán)節(jié)；未預計可能的失誤后果，特別是只關(guān)注于任務本身正確執(zhí)行而忽略了偏差出現(xiàn)時可能出現(xiàn)的異常狀況；未評估可能采取的預防措施及應急預案，如未明確防人因失誤工具使用要求；未討論相關(guān)運行經(jīng)驗；未明確人員資質(zhì)、經(jīng)驗、職責及分工，如對工作范圍、內(nèi)容、目標、進度、職責、分工、接口等都只是泛泛而談；未檢查和熟悉程序。不良的工作習慣應識別工作人員是否存在以下不良工作習慣：誤碰設備；缺乏質(zhì)疑的態(tài)度；安全意識不足；盲目自信；走捷徑。個人生理/心理影響應識別工作人員是否存在以下異常：人員疲勞；緊張；壓力大；情緒低落；酗酒。典型組織管理失效風險管理不足應識別組織在風險管理過程中是否存在以下不足：沒有針對各項工作流程（含特殊作業(yè)）制定風險管理流程；特殊高風險作業(yè)的進入條件不夠清晰或過于隨意；對風險不加區(qū)分進而導致增加額外的工作負擔，如某一時間段內(nèi)要求所有的高空作業(yè)都按一級作業(yè)進行管理。培訓不足應識別組織在培訓上是否存在以下不足：培訓沒有覆蓋全體作業(yè)人員（如臨時作業(yè)人員、短期進廠人員）；培訓內(nèi)容未覆蓋作業(yè)所需的知識點或技能要求；培訓形式與實際作業(yè)要求不匹配（如實操性較強的作業(yè)卻采用課堂培訓的方式）；培訓頻度不合適，包括培訓次數(shù)過少導致相應人員難以參加培訓、間隔時間過長導致復訓不滿足技能保持的要求等。工作計劃/安排存在不足應識別組織在工作計劃/安排上是否存在以下不足：工作計劃中某一部門/班組的任務交叉、重疊過多；工作安排過緊，造成進度上的壓力；特定人員長時間連續(xù)工作；同類作業(yè)的人員更換頻繁；作業(yè)班組新人過多；未明確各方面接口或協(xié)調(diào)各方工作。監(jiān)護/監(jiān)督不足應識別組織在監(jiān)護/監(jiān)督上是否存在以下不足：重要作業(yè)未設置檢查點（監(jiān)護、見證點）；未執(zhí)行質(zhì)量控制流程；編、校、審、批未嚴格執(zhí)行或流于形式；未跟蹤改進落實情況；未進行趨勢監(jiān)測/評估。程序缺失/錯誤/不清晰應識別工作程序中是否存在以下不足：程序缺失/不完整；程序錯誤，如未反映電廠最新設備改造及設計變更情況、不符合其他相關(guān)管理規(guī)定等；程序不友好，如一步操作步驟包含多項操作內(nèi)容、操作內(nèi)容過于粗泛、操作對象缺少雙重命名、操作內(nèi)容缺少驗收標準、缺少數(shù)據(jù)記錄表格等。技術(shù)/管理缺陷應識別組織在技術(shù)/管理上是否存在以下不足：未提出明確的技術(shù)/管理要求，如未對工作提出資質(zhì)要求、未提出監(jiān)護/監(jiān)督要求；技術(shù)/管理要求未傳達至工作人員；技術(shù)/管理要求未落實。典型人機接口失效指示/顯示/反饋/報警/控制器存在不足應識別系統(tǒng)/設備在指示、顯示、反饋、報警、控制等方面是否存在以下不足：錯誤，如標識標牌錯誤、內(nèi)容遺漏、未按預期動作等；不友好，如重要指示/顯示/報警未與一般信號相區(qū)分、顯示方式不夠直觀、顯示內(nèi)容過于簡單、靈敏度不夠、字體過小等；缺失，如主控室或就地缺少對某項參數(shù)的監(jiān)測、標牌或警示標識缺失、缺少急?？刂破鞯?；贅余，如無需處理的報警、顯示信息過多（有些并不需要或并不重要）。工具/器械存在不足應識別工作中的工具/器械是否存在以下不足：未配備專用工具（加長手柄、夾緊工具、旋轉(zhuǎn)工具）；工具/器械結(jié)構(gòu)或外形不合適，導致不便于施力或操作；工具/器械的操作面沒有保護或易造成損傷。工作環(huán)境存在不足應識別工作環(huán)境中是否存在以下不足：照明不足；溫度過高/過低；噪音大；放射性高；濕度大；空氣質(zhì)量差；空氣流速/壓差大。布局/布置不合理應識別工作場所的布局/布置是否存在以下不足：設備緊鄰；空間狹窄；位置過高/過低；鄰墻/遮擋。原因分析根本原因根本原因含義根本原因是指引起事件產(chǎn)生的最基本的原因因素，如果此原因因素被消除或糾正，這種事件和類似的事件在未來就不會再發(fā)生。根本原因的確定有很重要的兩點：一是最基本的原因因素，二是能夠被消除或糾正。個人行為失效根本原因未保守決策的根本原因應從以下方面考慮：未立即處理安全方面的擔憂、人員缺乏保守方法、缺乏團隊精神、允許或縱容“走捷徑”等企業(yè)文化或安全文化方面的問題；管理層介入不夠充分、對計劃或進程的制定或支持不夠等管理監(jiān)督與評價方面的問題；運行決策不充分、決策依據(jù)不充分等決策過程方面的問題；交流不正確或不充分、部門之間溝通或協(xié)調(diào)不充分等溝通交流及協(xié)調(diào)方面的問題。未遵守規(guī)定/程序的根本原因應考慮違反政策/條例/程序、未實施自檢、未使用規(guī)定的文件等工作實踐方面的原因。信息溝通失效的根本原因應從以下方面考慮：如果信息溝通條件存在不足，則考慮噪音大等環(huán)境條件或通訊設備配備不足或不可用等溝通交流問題；如果信息溝通條件暢通，則考慮交接班時溝通不充分、未將出現(xiàn)的問題通知負責人、部門之間溝通或協(xié)調(diào)不充分等溝通交流及協(xié)調(diào)相關(guān)問題。工前會失效的根本原因應從以下方面考慮：工作前對任務研究不充分等工作時間方面的問題；未考慮特殊情況或要求等工作組織方面的問題；決策前未確認或未評價決策的風險和后果等決策過程方面的問題；開工前未確定監(jiān)督等監(jiān)督方法方面的問題。不良的工作習慣的根本原因應從以下方面考慮：普遍缺乏質(zhì)疑的態(tài)度、重復違章等企業(yè)文化或安全文化方面的問題；不安全的工作習慣等工作實踐方面的問題。個人生理/心理影響的根本原因主要考慮個人因素方面的問題。組織管理失效根本原因風險管理不足的根本原因應從以下方面考慮：對工作進程監(jiān)督不夠、未闡明職責和任務等監(jiān)督方法方面的問題；管理目標未反映相關(guān)的限制條件等決策過程方面的問題；未對目標、職責和實施計劃的變更進行清晰地傳達等變更管理方面的問題。培訓不足的根本原因應從考慮未提供如何執(zhí)行任務的培訓、崗位培訓或經(jīng)驗不足、再培訓不足等培訓/資格方面的問題。工作計劃/安排存在不足的根本原因應從以下方面考慮：未作現(xiàn)場考察就制定計劃、條件不具備就開工、完成任務的時間安排過緊等工作組織方面的問題；實施變更的設備供應不足、實施變更的時間安排不合適等變更管理方面的問題；完成既定目標的資源配置不足等資源配置問題；工作進度安排與工作期望相沖突、任務經(jīng)常重新分配、任務的人選不合適等監(jiān)督方法問題；加班時間過長、長時間連續(xù)工作等工作安排方面的問題。監(jiān)護/監(jiān)督不足的根本原因應從以下方面考慮：對工作進程監(jiān)督不夠、對承包商控制不夠等監(jiān)督方法方面的問題；對計劃或進程的有效性監(jiān)督不夠、對糾正行動的有效性評價不夠等管理監(jiān)督與評價方面的問題；技術(shù)審查過程不合適、提供的安全評價不夠等程序和文件方面的問題；變更結(jié)果評價不夠、未對變更結(jié)果的正確性進行監(jiān)督等變更管理方面的問題。程序缺失/錯誤/不清晰的根本原因應從以下方面考慮：技術(shù)不完整、未根據(jù)當前設計進行更新、措詞不清或過于復雜等程序和文件方面的問題；變更相關(guān)的文件修改不足等變更管理問題。技術(shù)/管理缺陷的根本原因應從以下方面考慮：管理方針不完善、管理方針未制定、管理方針的執(zhí)行力度不夠等管理方針方面的問題；未闡明職責和任務等監(jiān)督方法問題；未說明遵守規(guī)程的職責等程序和文件問題；缺乏無責備的報告文化、控制室人員缺乏團隊精神、允許或縱容“走捷徑”等企業(yè)文化或安全文化方面的問題；變更需求和進一步的變更不明確、變更的資源配置不足等變更管理方面的問題；管理目標未針對現(xiàn)有問題、運行決策不充分、決策依據(jù)不充分等決策過程方面的問題；應急機構(gòu)對未預見的事件沒有準備措施、應急準備不足等應急管理方面的問題；管理層介入不充分、對計劃或進程的制定或支持不夠等管理監(jiān)督與評價方面的問題；對員工的顧慮響應不及時、在組織內(nèi)未對管理方針進行有效的交流、管理層和員工之間溝通不充分等溝通或協(xié)調(diào)問題。人機接口失效根本原因指示/顯示/反饋/報警/控制器存在不足的根本原因應考慮無標識、標識有缺陷或不充分、已存在的報警過多、標記或屏障不足等人機接口方面的問題。工具/器械存在不足的根本原因應從以下方面考慮：通訊設備配備不足或不可用等溝通交流問題；使用了不適當?shù)墓ぞ呋蛟O備等工作實施問題。工作環(huán)境存在不足的根本原因應考慮照明不足、放射性高、濕度大等環(huán)境條件方面的問題；布局/布置不合理的根本原因應考慮工作空間狹窄等環(huán)境條件方面的問題。直接原因直接原因含義直接導致事件發(fā)生的原因因素，直接跟事件有關(guān)。直接原因分析直接原因一般是明確的人因失誤或設備失效，即導致系統(tǒng)/設備或阻止、人員發(fā)生非預期變化的動作。人因相關(guān)直接原因包括疏忽、過錯、違反規(guī)定、蓄意破壞。對于人因運行事件，常見的直接原因表現(xiàn)形式即6.2節(jié)闡述的個人行為失效。促成原因?qū)е率录那樾魏蜅l件有貢獻或加劇促成事件發(fā)生的原因，即其增加了事件發(fā)生的可能性或嚴重性，但本身不會引起事件發(fā)生(在直接原因之后的原因)，消除它并不能預防事件的重發(fā)。對于一個簡單的事件可能沒有促成原因。共性原因分析共性原因含義共性原因是指導致出現(xiàn)根本原因的系統(tǒng)性問題。分析范圍共因分析應在一定組織范圍內(nèi)開展，如同一機組、同一電廠等。同時，還需對同類設備的其他影響進行分析，而不是局限于事件中體現(xiàn)的實效模式。分析方法確定分析目標和范圍首先確定共性原因分析的目的，明確要解決的問題，如要解決人員傷害風險增加、程序相關(guān)事件重發(fā)、容器作業(yè)中異物事件多發(fā)等相關(guān)問題。收集數(shù)據(jù)通過查詢狀態(tài)報告、事件報告、糾正行動等數(shù)據(jù)，識別出與分析目標相一致的數(shù)據(jù)。如果數(shù)據(jù)量過于龐大，可以對收集到的符合條件的數(shù)據(jù)進行抽樣，或者縮短數(shù)據(jù)收集的時間范圍。選擇信息類別確定從收集到的數(shù)據(jù)中提煉哪些信息，對于人因運行事件，可選擇以下信息：相關(guān)始發(fā)事件的類型；根本原因；糾正行動類別；不完善的屏障及相關(guān)失誤先兆；責任部門；事發(fā)時進行的活動。數(shù)據(jù)分類根據(jù)上述信息類別，將收集到的數(shù)據(jù)信息進行分類、補充。如果有些信息缺失，可通過聯(lián)系事件當事人、所在部門等獲取進一步信息。確定關(guān)注領(lǐng)域?qū)?shù)據(jù)進行綜合比對后，確定與事件相關(guān)的較為顯著的數(shù)據(jù)，如操作了錯誤的設備、電氣開關(guān)連接頭失效、管理類程序不明確等。分析關(guān)注領(lǐng)域首先應考慮很容易就能解釋關(guān)注領(lǐng)域較為顯著的一些特殊情況，如：人員行為偏差類數(shù)據(jù)的增加，可能是因為近期開展了大量人員行為觀察指導活動；程序類缺陷數(shù)據(jù)的增加，可能是近期開展了程序類人因失誤陷阱查找活動；某類繼電器誤動作的數(shù)量增加，可能是由于選型錯誤。如果關(guān)注領(lǐng)域的問題很容易通過這些特殊情況解釋，并取得了良好的效果，則不必進一步的分析。如果沒有特殊情況，即確實存在人員績效上的不足，則通過以下方法進行調(diào)查：使用變化分析，如果確實存在一個變化；使用任務分析，如果觸發(fā)事件的行為存在于一個步驟或一個步驟的序列內(nèi)；使用屏障分析來識別問題發(fā)生過程中有缺陷的，穿透的或者缺少的屏障；進行訪談以查明重發(fā)事件的原因。識別共性原因確定上述關(guān)注領(lǐng)域的原因，過程中可查看初始情況以識別任何潛在的組織缺陷，這些組織缺陷可能導致重發(fā)情況和不符合要求的設備或人員績效。糾正行動制定制定原則每條根本原因和促成因素都應有至少一條的糾正行動得以糾正，且糾正行動的實施可以糾正根本原因，確保不會因同樣的根本原因而再次發(fā)生。糾正行動的制定應滿足SMARTER原則：Specific：明確的，針對根本原因，能夠預防事件發(fā)生或緩解事件后果，有具體的政策/程序/培訓/工具/勞保用品等，或特殊條件需要采取糾正行動；Measurable：可測量的，糾正行動可以驗證完成情況；Achievable：可執(zhí)行的，糾正行動的實施有明確的責任人，具備相應的權(quán)力和資源；Reasonable：合理的，有以往的成熟案例，或相比行動的收益相比代價是合理的；Timely：及時性，糾正行動有合理的完成時間，采取了必要的臨時措施；Effective：有效的，能夠消除根本原因并防止事件重發(fā)，能夠持續(xù)有效；Reviewed：可審查的，已采取的糾正行動得到審查?？傮w參考個人行為失效：在糾正行動制定時，應重點考慮觀察指導、行為規(guī)范培訓/復訓、績效考核、安全生產(chǎn)白/黑名單等方面。組織管理失效：在糾正行動制定時，應重點考慮組織層面的行動，例如組織層面的研討（例如如何開展風險分析）、特定人員的培訓、組織管理體系的優(yōu)化、文件的升版等。人機接口失效：在糾正行動制定時，應重點考慮對系統(tǒng)/設備、環(huán)境、工具/器械等人機接口問題的改進，例如現(xiàn)場變更改造、標識管理、技術(shù)改進等方面。具體方法未保守決策重點考慮改進決策流程及依據(jù)、明確決策流程中的各項職責等管理措施。未遵守規(guī)定/程序在規(guī)定/程序清晰明確的情況下，未遵守規(guī)定/程序時應考慮針對性觀察指導、使用/遵守規(guī)程復訓、績效考核等措施。信息溝通失效如果是信息溝通雙方不清楚溝通要求、缺乏必要溝通條件（如缺少通信硬件、環(huán)境嘈雜），則應考慮從組織和人機接口上予以改進，如制定特定條件下的信息溝通要求、嘈雜環(huán)境下的溝通方法等。如果是溝通過程中產(chǎn)生偏差，可考慮推薦一些通用做法，并將其固化到行為規(guī)范或程序中。工前會失效如果工前會失效是工作人員個例，則考慮學習反饋、培訓、績效考核等相關(guān)措施。如果同等水平的工作人員也會存在該問題（如風險分析不到位、應急預案不具體等），則應從組織上制定相關(guān)風險分析方法、應急預案制定相關(guān)的培訓，以提升工前會質(zhì)量。如果此類工前會失效具有普遍性，則應從組織上考慮對相關(guān)技術(shù)/管理要求的制定、傳達、落實情況進行改進。不良的工作習慣應優(yōu)先考慮培訓，開發(fā)相應的場景式培訓。針對當事人不良習慣的觀察指導、監(jiān)護等，逐步改進其工作習慣。如果不良的工作習慣具有普遍性，可考慮將相關(guān)行為規(guī)范要求固化到執(zhí)行程序中，強制其執(zhí)行相關(guān)自檢、獨立驗證等操作。個人生理/心理影響如果心理相關(guān)影響具有普遍性（如普遍有趕進度、走捷徑的心理），則應考慮組織上的相關(guān)工作計劃/安排是否需要改進。針對生理/心理影響，可考慮通過崗前狀態(tài)監(jiān)測、重點人員監(jiān)督、關(guān)鍵崗位選拔（心理測評）等方式進行改進。風險管理不足重點考慮風險分級、明確高風險作業(yè)的界定及進入條件、落實高風險作業(yè)的監(jiān)督職責等措施。程序缺失/錯誤/不清晰對于程序缺失/錯誤的情況，對程序進行完善是有必要的，但不能通過完善程序來解決所有問題。如果程序不清晰并不是針對多數(shù)人的情況（即只有當事人覺得理解有困難），那么無需去無謂的增加程序的復雜程度，而可以考慮針對當事人進行針對性的培訓。如果改善設備設計同樣能夠避免類似問題，那么應優(yōu)先考慮對設備設計進行改進。培訓缺失/不足如果培訓缺失是由于當事人未參加培訓，則應考慮對培訓記錄及控制進行完善，以確保能夠準確追蹤培訓、確定未參加培訓的人員并進行相應權(quán)限控制。如果事件原因是培訓的效果不能覆蓋現(xiàn)場工作需求，則應考慮結(jié)合相關(guān)經(jīng)驗制定有效的培訓方案（包括更明確的學習目標）。工作監(jiān)護/監(jiān)督不足如果是監(jiān)護/監(jiān)督人員不清楚相關(guān)職責，應考慮對監(jiān)護/監(jiān)督相關(guān)管理要求進行宣貫。如果是監(jiān)護/監(jiān)督人員對監(jiān)督的技術(shù)內(nèi)容不夠了解，應考慮明確監(jiān)護/監(jiān)督人員的授權(quán)機制，細化授權(quán)的培訓考核內(nèi)容。技術(shù)/管理缺陷應優(yōu)先考慮相關(guān)技術(shù)/管理要求是否缺失、是否過于復雜、是否相互之間存在沖突等，以進行針對性的改進。如果技術(shù)/管理要求相對明確，則考慮要求的傳達、落實情況，并從宣貫、固化、觀察指導等角度進行針對性的傳達、落實。工作計劃/安排存在不足應考慮對工作計劃/安排進行改進，并對可能存在類似問題（如同樣的父子工單、隔離邏輯等）的工作計劃/安排進行梳理和改進。指示/顯示/反饋/報警/控制器存在不足如果相關(guān)人機接口存在不足，應優(yōu)先考慮對其進行設計改進，如改善標識、增加提示等，其次再考慮開展培訓等措施。在人機接口改進時，應考慮同機組、同電廠、同群堆管理時相關(guān)標識的一致性。工具/器械存在不足應考慮結(jié)合事件反饋開發(fā)適用的工具/器械。工作環(huán)境存在不足應優(yōu)先考慮移除存在影響的不良的工作環(huán)境（如移除有害物質(zhì)、沖洗放射源項等），其次考慮增加額外的屏障（如耳塞、防護服、照明燈等）。相關(guān)做法應適時補充到相關(guān)程序或工作方案中。布局/布置不合理考慮改進設備的布置/布局，如調(diào)整表盤朝向、增加固定工作平臺等。在改進布置/布局困難時，可考慮增加提醒標識、設計輔助工具、開發(fā)自動化系統(tǒng)等。同時，可考慮開展針對不合理布置/布局情況下工作的相關(guān)培訓。報告編制編制要求一份人因運行事件報告應包含如下內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：事件名稱；發(fā)生時間；始發(fā)事件；摘要；事件后果；事件描述；事件原因；糾正行動；經(jīng)驗教訓。事件名稱標題應該用簡短、明確的文字寫成，通過標題把事件活動的內(nèi)容、特點概括出來，包括關(guān)鍵原因、關(guān)鍵后果及它們之間的聯(lián)系。標題字數(shù)要適當，一般不宜超過20個字。如果有些細節(jié)必須放進標題，為避免冗長，可設副標題，把細節(jié)放在副標題里。一般來講，標題中不宜使用縮略語，以便報告使用者能清晰了解事件情況。發(fā)生時間發(fā)生時間應明確，如果可能，應詳細記錄具體時間，這可能為后續(xù)發(fā)現(xiàn)某些特定時間段的人因事件發(fā)生情況提供幫助。始發(fā)事件始發(fā)事件是確定事件時序的起始點，為防止遺漏重要事件序列，始發(fā)事件的確定應準確、完善。始發(fā)事件可分為內(nèi)部始發(fā)事件和危害（內(nèi)部和外部）：內(nèi)部始發(fā)事件：核電廠硬件失效、由人因失誤或計算機軟件缺陷造成的核電廠硬件的錯誤運行；危害（內(nèi)部和外部）：外部危害指若干個系統(tǒng)遭受共同的極端環(huán)境條件的事件，如地震、洪水、飛機墜落等。內(nèi)部危害包括失火、飛射物撞擊等。摘要摘要是旨在針對希望了解人因事件大概信息的報告使用者的事件概述。摘要應對事件的不同方面（人員、技術(shù)和物理）進行綜合考慮。摘要應包含報告的整體簡介以及與事件所有方面（人因、技術(shù)和物理參數(shù)方面）相關(guān)的經(jīng)驗教訓。事件后果在事件后果部分，應描述所觀察行為導致的后果，包括對電廠運行的影響、放射性后果、經(jīng)濟損失、潛在后果等。如果人因事件滿足了核電廠事件分級準則，對電廠的安全運行或安全管理有著直接或潛在的安全風險，那么事件后果的描述應準確反映這些準則，以反映出事件定級準則的嚴肅性。事件描述事件描述應包含所觀察運行情況的關(guān)鍵子事件及其原因，是事件報告的主要內(nèi)容。事件描述通常給出了用于理解事件或問題的原因所需的部分或全部的信息，一般包括：事件發(fā)生的時間、地點、人員、始發(fā)事件、事件進展過程等要素。事件描述不應以事件報告人的立場簡單描述事件發(fā)生過程，而應以事件調(diào)查人的身份還原事件真實發(fā)生的始末和來龍去脈，在事件描述過程中還應盡量提供事件調(diào)查人所掌握的信息，使其更具真實性和客觀性，為后續(xù)的原因分析提供事實依據(jù)。事件描述應為后續(xù)的事件分析提供足夠的信息，使得報告使用者能夠清楚事件前后是如何發(fā)生的，在事件發(fā)生過程中有哪些環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，最終導致事件的發(fā)生。至于這些環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的原因，應放在事件報告的“事件原因”進行邏輯推理和分析，直至找出事件的根本原因。事件原因事件原因分析主要針對事件描述過程中的“失效環(huán)節(jié)”依據(jù)調(diào)查事實采用邏輯推理的方法進行分析。原因分析不應停留在觀察結(jié)果的層面。用事實論據(jù)而不是主觀臆斷。直接原因與根本原因應分別闡述。原因因素圖。糾正行動糾正行動應清晰的列出其針對的根本原因，并標明其完成期限、責任部門、驗收標準等方面。經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓應當包含如下信息：組織或個人的態(tài)度或習慣上的變化；培訓上的變化；指明知識和專業(yè)技能方面存在哪些不足；程序的變化；組織機構(gòu)的變化；工效學的改進；影響人機界面的硬件改造。附錄A（資料性附錄）人因運行事件報告編寫規(guī)范XX核電有限公司LOGO記錄報告事件名稱：反映事件的主要特征，包括關(guān)鍵原因、結(jié)果（事件須報告的原因）、以及它們之間的聯(lián)系。X事件名稱：反映事件的主要特征，包括關(guān)鍵原因、結(jié)果（事件須報告的原因）、以及它們之間的聯(lián)系。事件報告編號：文件編號：ABC總頁數(shù)：姓名日期批準Approved審核Reviewed校核Checked編制Drafted本文件產(chǎn)權(quán)屬XX核電有限公司，未獲本公司書面允許，禁止以任何方式擅自使用、復制、傳播

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和機組編號統(tǒng)一機

組號年序號XX-01CNXXXXXXX報告摘要：

““報告內(nèi)容”指標：“機組狀態(tài)”、“不可用及有貢獻的SSC狀態(tài)”、“事件時序”、“文字描述”和“SSC系統(tǒng)簡介及歷史信息”子項。廠名：XX核電廠X號機組事件報告編號共7頁第4頁電廠名稱代碼

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組號年序號XX-01CNXXXXXXX報告正文：事件名稱通篇報告文字描述通篇報告文字描述：語句通順，文字無錯別字，構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件名稱簡稱有中文注釋。事件描述事件發(fā)生前的機組的狀態(tài)機組狀態(tài)機組狀態(tài)：描述事件發(fā)生前機組狀態(tài)，如功率水平；若未在功率工況下，描述事件發(fā)生前的運行模式、反應堆冷卻劑系統(tǒng)組態(tài)（例如開口或未開口）、衰變熱移出機制（例如產(chǎn)生蒸汽還是余熱排出）、反應堆冷卻劑系統(tǒng)參數(shù)（溫度、壓力、水位、硼濃度）、安全殼狀態(tài)等。

事件發(fā)生前安全系統(tǒng)的可用性——————————不不可用以及對事件有貢獻的SSC（核電廠的構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件）：描述事件開始階段不可用以及對事件有貢獻的構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件狀態(tài)，這包括用于或可用于緩解、減輕后果、或降低事件安全影響的正?；驊辈僮饕?guī)程中的備用緩解構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件。包括可能用到的緩解系統(tǒng)的支持系統(tǒng)的影響。事件進展序列、初因事件、子事件事件時序：按照時序詳細描述事件進展，還原事件的整個發(fā)生過程（包括日期和大致時間）。事件時序：按照時序詳細描述事件進展，還原事件的整個發(fā)生過程（包括日期和大致時間）。失效點/故障點：設備故障或人因失效點定位清晰準確。失效點代表事件原因分析的方向，至關(guān)重要。失效點應與原因因素圖中的菱形失效點/故障點：設備故障或人因失效點定位清晰準確。失效點代表事件原因分析的方向，至關(guān)重要。失效點應與原因因素圖中的菱形框內(nèi)容保持一致。失效點可能有多項。人員、程序、設備的可用性————————————冗余系統(tǒng)和設備的可用性————————————SSCSSC系統(tǒng)簡介及歷史信息：事件中涉及的構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件的簡介及歷史相關(guān)信息。包含全部事件所涉及構(gòu)筑物、系統(tǒng)和部件的簡介及相關(guān)信息。

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組號年序號XX-01CNXXXXXXX事件原因——————————故障點分析故障點分析：對事件中主要的失效/故障點一一進行原因分析。分析范圍分析范圍：原因分析深入透明，不回避問題，能觸及更深層次及人因或管理上的問題。分析范圍全面，如設計、組織、程序、行為、維護日志、設備故障、材料、環(huán)境以及重發(fā)原因等。

a）對人因方面的失效點/故障點的分析范圍全面，如程序、培訓、質(zhì)量控制、溝通交流、管理、人機工程以及工作指導等；

b）對設備方面的失效點/故障點的分析范圍全面，如設備可用性、設備性能和維修、不可控的環(huán)境因素等；

c）對組織和大綱失效模式進行了分析；

d）對事件在安全文化方面的影響進行了分析；

e）進行了重發(fā)事件分析，包括評價先前糾正行動的有效性；

f）對原因影響的范圍進行了拓展分析。是否使用根本原因分析方法是否使用根本原因分析方法：是否使用根本原因分析方法，如因果分析、故障樹分析方法等。直接原因——————————根本原因——————————分析邏輯、結(jié)論分析邏輯、結(jié)論：邏輯推理清晰合理，原因分析論據(jù)充分，結(jié)論（直接原因、根本原因和促成因素）明確。分析深度分析深度：事件分析深度是否足夠，直到已經(jīng)超出了電廠的可控制范圍，或追問下去價值或意義不大（至少問3層“為什么”）。原因因素圖原因因素圖：原因因素圖中事件過程時序（橫軸）清晰完整、失效點準確、上下級邏輯關(guān)系（縱軸）合理；原因因素圖中的文字描述與報告其他的相關(guān)內(nèi)容文字一致。廠名：XX核電廠X號機組事件報告編號共7頁第6頁電廠名稱代碼

和機組編號統(tǒng)一機

組號年序號XX-01CNXXXXXXX事件后果實際后果：描述事件的實際后果，包括設備、運行、人員、環(huán)境（輻射安全）。實際后果：描述事件的實際后果，包括設備、運行、人員、環(huán)境（輻射安全）。核安全影響核安全影響：描述事件對核安全產(chǎn)生的影響，包括事件中失效系統(tǒng)和部件具有相同功能的系統(tǒng)或部件的可用性，以及用于反應堆停堆、維持安全停堆狀態(tài)、排出堆芯余熱、控制放射性物質(zhì)的釋放、緩解事故后果的系統(tǒng)或部件的可用性。PRAPRA（概率風險分析）影響：描述事件對PRA產(chǎn)生的影響。事件分級：————————INESINES定級：根據(jù)《核與輻射事件分級手冊》方法對事件