2013年6月診斷學(xué)復(fù)習(xí)提綱

2013年6月診斷學(xué)復(fù)習(xí)提綱2013年6月診斷學(xué)復(fù)習(xí)提綱/2013年6月診斷學(xué)復(fù)習(xí)提綱診斷學(xué)理論復(fù)習(xí)提綱和參考答案概念題:稽留熱：是指體溫恒定地維持在39o－40o以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)波動范圍不超過1oC。常見于大葉性肺炎，斑疹傷寒及傷寒高熱期。弛張熱：體溫常在39oC以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2oC,但都在正常水平以上，常見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。牽涉痛：是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏。這是因為病變內(nèi)臟與分布體表的傳人神經(jīng)進入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內(nèi)臟的痛覺沖動直接激發(fā)體表脊髓感覺神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱牽涉痛或放射痛。發(fā)紺：血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚和粘膜呈青紫改變的一種表現(xiàn)。也可稱為紫紺。黃疸：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。按病因分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸和先天性非溶血性黃疸。紫癜:下出血直徑3-5mm。常見于造血系統(tǒng)、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰竭時，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。驚恐不安。輕者分鐘或數(shù)十分鐘后逐漸減輕，消失;重者可見端坐呼吸，面色發(fā)紺，大汗，有哮鳴音，咳粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕羅音，心律加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱為“心源性哮喘”。暈厥：是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。意識障礙:指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。還有一種以興奮性增高為主的叫譫妄?；杳?嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，按其程度可分為三階段,輕、中、深昏迷。強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。端坐呼吸：患者做于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶于床邊。該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負擔(dān)，見于心肺功能不全者。生命征：生命征是評價生命活動存在與否及其其質(zhì)量的指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，為體格檢查時必須檢查的項目之一。蜘蛛痣：皮膚小動脈末端擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，多出現(xiàn)于上腔靜脈的區(qū)域內(nèi)，與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌-慢性肝病患者的大、小魚際及指腹處，皮膚常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。可能與雌激素滅活減弱有關(guān)。短絀脈-心房顫動者脈律絕對不規(guī)則，且強弱不等，脈率少于心率。對光反射：是檢查瞳孔功能活動的測驗，包括直接對光反射和間接對光反射，瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。Virchow淋巴結(jié):側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，常為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標志。頸靜脈怒張：正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露，平臥時稍見充盈。充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)，若取30-45的半臥位時靜脈充盈超過正常水平，稱為頸靜脈怒張。提示靜脈壓升高，見于右心衰竭、心包積液等。肝頸靜脈回流征：當右心衰竭引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝臟可使頸靜脈努張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。捻發(fā)音:一種極細而均勻一致的濕啰音，多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)發(fā)出的聲音。由于細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)，高頻率的細小爆裂音。常見于細支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。或老年人，或長期臥床（無臨床意義）。Kussmaul呼吸:嚴重代謝性酸中毒時，如DKA、尿毒癥，出現(xiàn)深長，且用力呼吸。奇脈:指呼吸時脈搏明顯減弱或消失，系左室搏血量減少所致。見于心臟壓塞或心包縮窄，嚴重哮喘。Valsalva動作：深吸氣后緊閉聲門并用力作呼氣動作，胸腔壓力增高，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕。水沖脈:脈搏驟起驟落，猶如潮水漲落，故名水沖脈。是由于周圍血管擴張或存在分流、返流所致。可見于甲亢、嚴重貧血、腳氣病，及主動脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉等。檢查者握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉過頭，可明顯感知猶如水沖的急促而有力的脈搏沖擊。麥氏點：是位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。麥氏點壓痛標志闌尾的病變等。移動性濁音:腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上，可查出這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，見于肝硬化腹水，腹膜炎腹腔積液。Murphy’s征：醫(yī)師以左手掌平放于患者胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy’s征陽性。見于膽囊炎。腦膜刺激征：是腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等，包括頸強直，Kerning征，Brudzinski征。病理反射：指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射，有Barbinski征、Oppenheim征、和Gordon征。中性粒細胞核左移：周圍血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞（包括桿狀核細胞、晚幼粒、中幼?；蛟缬琢＜毎龋┑陌俜致试龈撸ǔ^5%）時，稱為~。常見于感染，特別急性化膿性感染、急性出血、急性中毒及急性溶血反應(yīng)等。白血病和類白血病反應(yīng)，也可出現(xiàn)核極度左移現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞：是晚幼紅細胞脫核后的細胞。增高表示骨髓紅細胞系增生旺盛，常見于溶血性貧血等；減少表示骨髓造血功能減低，常見于再障等。正常值百分數(shù)0.005-0.015。棒狀小體：為白細胞胞質(zhì)中出現(xiàn)紅色細桿狀物質(zhì)，一個或數(shù)個，長約1-6μm，故稱為~。棒狀小體一旦出現(xiàn)在細胞中，就可擬診為急性白血病。另外，在鑒別急性白血病類型時有重要價值。急性淋巴性白血病無此種小體，而在急性粒細胞白血病和急性單核細胞白血病時，則可見到。血尿:血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿。前者指尿色正常每高倍視野有紅細胞3個以上。后者指尿呈洗肉水色或血色。98%由泌尿系統(tǒng)疾病引起，2%由全身性疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官病變所致。蛋白尿:蛋白定性試驗陽性或定量試驗超過150mg/24h尿稱蛋白尿。分生理性和病理性（腎小球性、腎小管性、混合性、溢出性、組織性、假性）。糖尿：正常人尿糖定性試驗陰性。若定性方法測定尿糖為陽性，稱為糖尿一般指葡萄糖尿。葡萄糖尿①糖代謝異常使血糖升高超過了腎糖閾所致；②血糖雖未升高但腎糖閾降低致腎性糖尿。酮尿：當體內(nèi)糖分解代謝不足時，脂肪分解活躍但氧化不完全可產(chǎn)生大量酮體，從尿中排出形成酮尿?？煞譃樘悄虿⊥蛉缣悄虿⊥Y酸中毒和非糖尿病酮尿如高熱、嚴重嘔吐或腹瀉、長期饑餓等。腎小管重吸收糖閾值（腎糖閾值）：正常人尿內(nèi)可有微量葡萄糖。當血糖濃度超過8.88mmol／L（160mg/dl）時，尿中糖量增高，此時的血糖水平為腎糖閾值，是腎單位重吸收功能達到飽和時的血糖濃度。竇性心律：凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。心電圖特點：P波規(guī)律出現(xiàn)，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在Ⅰ，Ⅱ，avF，V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在avR導(dǎo)聯(lián)倒置）。正常人竇性心律的頻率呈生理性波動，其正常范圍為60－100次/分。文氏現(xiàn)象：二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（稱MorbizI型）：表現(xiàn)P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直到1個P波后脫漏1個QRS波群，漏搏后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。問答題：試述問診的臨床意義。問診是醫(yī)生通過對患者及有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程。病史的完整性和準確性對疾病的診斷和處理有很大的影響，通過問診所獲取的資料對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、既往健康狀況和曾患疾病的情況對現(xiàn)病的診斷具有極其重要的意義。實際上，在臨床上有相當一部分疾病的診斷僅通過問診即可以基本確定。相反，忽視問診，必然使病史資料不全，病情了解不夠詳細確切，造成臨床工作中的漏診或誤診。簡述采集現(xiàn)病史應(yīng)詢問的內(nèi)容。起病情況與患病的時間主要癥狀特點病因與誘因病情的發(fā)展與演變過程伴隨癥狀診治經(jīng)過病情中的一般情況簡述呼吸困難常見病因。①呼吸系統(tǒng)疾?。喝鐨獾雷枞?、肺部疾病、胸壁疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈運動障礙；②循環(huán)系統(tǒng)疾?。喝缱笮暮停ɑ颍┯倚乃ソ?；③中毒；④神經(jīng)精神性疾病如腦出血、腦外傷；⑤血液病，如重度貧血。咯血的病因和發(fā)病機制。病因常見少見機制支氣管疾病支擴、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性支氣管炎支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍炎癥、腫瘤或結(jié)石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。肺部疾病肺炎、肺膿腫肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血－腎炎綜合征結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，或小血管破潰、或空洞壁肺動脈分支形成的動脈瘤破裂，或繼發(fā)的支擴形成的動靜脈瘺破裂心血管疾病風(fēng)心二尖瓣狹窄、先天心所致的PAH、肺栓塞、高血壓病PPH、肺血管炎多因肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管粘膜下層靜脈曲張破裂其他某些急性傳染?。ㄈ绶纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱等）、血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜、白血病、血友病、再障等）、風(fēng)濕性疾病（如結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、Wegener肉芽腫、白塞病等）、子宮內(nèi)膜異位癥等。引起嘔血的常見消化道疾病有哪些？嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官）或全身性疾病所致的記性上消化道出血血液經(jīng)口腔嘔出。常見的病因為：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂、肝、膽道疾病、胰腺疾病等。胸痛的病因：胸壁疾病心血管疾病肺、胸膜和縱隔疾病消化系統(tǒng)疾病其他：膈下膿腫、痛風(fēng)、過度換氣綜合征。試述急性腹痛的常見病因。（1）腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎。（2）空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻等。（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂等。（4）腹膜炎癥：如胃腸穿孔。（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：如夾層主動脈瘤。（6）腹壁疾?。喝绺贡诖靷?。（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心肌梗死（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、DKA、尿毒癥。惡心和嘔吐的病因：惡心和嘔吐的病因很多，按發(fā)病機制可歸納為下列幾類：反射性嘔吐中樞性嘔吐全身性疾病藥物中毒精神因素簡述發(fā)熱的常見原因。（1）感染性：病毒，細菌，支原體。（2）非感染性：①無菌性壞死物質(zhì)的吸收。②抗原抗體反應(yīng)。③內(nèi)分泌代謝性疾?、芷つw散熱減少。⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常。⑥自主神經(jīng)功能紊亂。試述心源性水腫的臨床特點。主要是右心衰竭的表現(xiàn)，從足部開始，向上延及全身，行走及活動時明顯，發(fā)展較緩慢，比較堅實，移動性較少，水腫為凹陷性，伴右心功能不全體征，如心臟擴大，心臟雜音，肝腫大，靜脈升高等。如何鑒別咯血與嘔血？咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血的血色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時可有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰全身水腫可分為幾種？各自有何主要特點？（1）心源性水腫：主要是右心衰的表現(xiàn)。水腫為對稱性、凹陷性。顏面部一般不腫。此外通常有頸靜脈怒張、肝腫大，嚴重時有胸腹水。（2）腎源性水腫：疾病早期晨間起床時有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。（3）肝源性水腫：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。（4）營養(yǎng)不良性水腫極其他：前者水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。如粘液性水腫為非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯，經(jīng)前期緊張綜合征，藥物性水腫，特發(fā)性水腫等。何謂意識障礙？根據(jù)障礙程度不同有何不同表現(xiàn)？意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷（分輕、中、重度）。還有一種以興奮性增高為主的叫譫妄。簡述全身淺表淋巴結(jié)的檢查順序。頭部：耳前，耳后，枕后，頜下，頦下，頸前，頸后，鎖骨上淋巴結(jié)。上肢：腋窩（尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外測群），滑車上。下肢：腹股溝區(qū)，腘窩區(qū)。局限性淋巴結(jié)腫大的病因有：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核和惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺功能亢進的眼征包括:(1)雙側(cè)眼球突出；(2)Stellwag征:即瞬目減少；(3)Graefe征:即眼球下轉(zhuǎn)時眼瞼不能相應(yīng)下垂；(4)Mobius征：表現(xiàn)為集合運動減弱，即目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚；(5)Joffroy征：表現(xiàn)為上視時無額紋出現(xiàn)。簡述氣管移位的原因移向健側(cè)：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大。移向患側(cè)：肺不張、肺硬化、胸膜粘連。異常呼吸音包括哪些？各有何特點和臨床意義？異常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音減弱或消失，增強，呼氣音延長，斷續(xù)性呼吸音，粗糙性呼吸音。異常支氣管呼吸音：可由下列因素引起肺組織實變、肺內(nèi)大空腔、壓迫性肺不張。異常支氣管肺泡呼吸音：可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。病理性支氣管呼吸音見于哪些情況？（1）肺組織實變。（2）肺內(nèi)大空腔。（3）壓迫性肺不張。簡述干啰音與濕啰音有何不同？干啰音系由于炎癥、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞、管外腫大淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫，氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生喘流所產(chǎn)生的聲音。干啰音為一種持續(xù)時間較長伴樂性的呼吸附加音。音調(diào)高，持續(xù)時間長，吸氣和呼氣均可聽及，但以呼氣為主。干啰音的強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。濕羅音的產(chǎn)生機制－吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液，粘液和膿液等。形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，有稱水泡音?；蛘J為由于小支氣管壁因分泌物粘著而閉陷，當吸氣時突然張開可重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。特點－濕羅音為呼吸音以外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小濕羅音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。常見于肺炎，肺結(jié)核，支氣管擴張，心力衰竭引起的肺淤血，急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎。試比較大葉性肺炎和胸腔積液兩者在體征上的相同和不同點。項目大葉性肺炎胸腔積液氣管位置氣管移向健側(cè)視診呼吸運動減弱呼吸運動減弱觸診語顫增強語顫減弱叩診濁音，實音濁音，實音聽診支氣管呼吸音、有不同程度濕羅音和時有干羅音。羊鳴音、支氣管語音和胸語音。呼吸音減弱或消失。積液上方有支氣管呼吸音?？陕劶把蝤Q音、時有胸膜摩擦音。請比較胸腔積液和氣胸在體格檢查上的相同點和不同點。項目胸腔積液氣胸氣管位置氣管移向健側(cè)氣管移向健側(cè)視診患側(cè)呼吸運動度減弱呼吸急促，發(fā)紺，肋間隙膨隆觸診患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱觸覺語顫減弱或消失叩診濁音或?qū)嵰暨^清音聽診呼吸音減弱或消失，積液上方可聞及支氣管呼吸音，有時出現(xiàn)胸膜摩擦音呼吸音減弱或消失，胸語音減弱或消失心臟觸診的主要內(nèi)容是什么？（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動。（2）震顫。（3）心包摩擦感。第三心音奔馬律與第四心音奔馬律的臨床意義是什么？S3奔馬律：舒張早期奔馬律，病理性S3，是由于心室舒張期負擔(dān)過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退，以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。舒張早期奔馬律的出現(xiàn)，提示有嚴重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭，急性心肌梗死，重癥心肌炎與心肌病等嚴重心功能不全時。S4奔馬律：舒張晚期奔馬律，病理性S4，與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減弱以致心房為克服心室阻力而加強收縮所產(chǎn)生的異常心房音，多見于阻力負荷加重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓性心臟病，肥厚型心臟病，主動脈瓣狹窄等。心臟聽診的主要內(nèi)容包括哪些？心律，心率，心音，額外心音，雜音，心包摩擦音。簡述心臟雜音的產(chǎn)生機制；一旦發(fā)現(xiàn)雜音，應(yīng)根據(jù)哪些聽診要點進行分析？機制：（1）血流加速（2）瓣膜口狹窄（3）瓣膜關(guān)閉不全（4）異常血流通道（5）心腔異常結(jié)構(gòu)或大血管瘤樣擴張。聽診要點：（1）最響部位和傳導(dǎo)方向（2）心動周期中的周期（3）性質(zhì)（4）強度與形態(tài)（5）體位、呼吸和運動對雜音的影響如在二尖瓣聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)收縮期雜音，應(yīng)如何考慮其臨床意義？功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢。相對性：二尖瓣相對性關(guān)閉不全（左心增大）。高血壓性心臟病、冠心病、貧血性心臟病和擴張型心肌病等。器質(zhì)性：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂綜合征。簡述二尖瓣關(guān)閉不全的體檢特點。視診：左室增大時，心尖搏動向左下移位，心尖搏動強，心力衰竭后心尖搏動減弱。觸診：心尖區(qū)抬舉性搏動，可觸及收縮期震顫。叩診：心界向左下擴大，晚期向兩側(cè)擴大。聽診：心尖區(qū)可聞及響亮粗糙，音調(diào)較高的3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。腹部觸診的主要內(nèi)容有哪些？腹壁緊張度，壓痛及反跳痛，臟器觸診（肝、膽、脾、腎、膀胱等），腹部包塊，液波震顫，振水音。當體格檢查觸及肝臟時，應(yīng)描述哪些方面的內(nèi)容？大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。易誤診為肝下緣的腹腔內(nèi)容有哪些？如何進行鑒別？橫結(jié)腸：為橫行索條狀物，可用滑行觸診法于上腹部或臍水平觸到，與肝緣感覺不同。腹直肌腱劃：左右兩側(cè)對稱，不超過腹直肌外緣且不隨呼吸上下移動。右腎下極：位置較深，邊緣圓鈍，不向兩側(cè)延展，觸診手指不能探入其后掀起下緣。正常腹部可觸及哪些包塊？（1）腹直肌肌腹及腱劃。（2）腰椎椎體及骶前岬。（3）乙狀結(jié)腸糞塊。（4）橫結(jié)腸。（5）盲腸如觸到腹部包塊，應(yīng)注意哪些項目？部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、所觸及的腫塊與腹壁和皮膚的關(guān)系。神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括哪些內(nèi)容？（1）意識狀態(tài)、精神狀態(tài)（2）腦神經(jīng)檢查（3）運動功能檢查（4）感覺功能檢查（5）神經(jīng)反射檢查（6）自主神經(jīng)功能檢查簡述神經(jīng)反射檢查中淺反射和深反射包括哪些？淺反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，拓反射，肛門反射。深反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，橈骨膜反射，膝反射，跟腱反射，Hoffmann征。簡述病理反射的定義；寫出3個病理反射的名字，并描述其陽性時的表現(xiàn)。病理反射指椎體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。腦膜刺激征包括哪幾種體征？常見于什么??？腦膜刺激征體征包括頸項強直、Kernig征、Brudzinski征。見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等。簡述杵狀指（趾）的臨床表現(xiàn)及意義。手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大，稱為杵狀指（趾）或鼓槌狀指（趾）。其特點為末端指節(jié)明顯增寬、增厚。指甲從根部末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180。臨床常見于（1）呼吸系統(tǒng)疾病：如支氣管肺癌、支氣管擴張、慢性肺膿腫、膿胸等；（2）某些心血管疾?。喝绨l(fā)紺型先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等；（3）營養(yǎng)障礙性疾?。喝绺斡不?；（4）其他：如鎖骨下動脈瘤。簡述心房纖顫的體檢特點和心電圖特點。心房纖顫體檢特點：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈率少于心率（脈搏短絀）。心電圖表現(xiàn)：正常P波消失，代以大小不等、形狀各異的顫動波，通常以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯。房顫波的頻率為350-600次/分，心室律絕對不規(guī)則。簡述心肌梗死的心電圖演變及分期。①超急性期（超急性損傷期）：急性心幾梗死發(fā)生數(shù)分鐘后，高大T波，以后迅速出現(xiàn)ST段呈斜型抬高，與高聳直立T波相連，尚未出現(xiàn)異常Q波。②急性期（充分發(fā)展期）：梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周。ST呈弓背向上抬高，形成單向曲線，面向壞死區(qū)，R波降低或丟失，出現(xiàn)Q波或QS波，T波由直立變倒置并逐漸加深。③近期（亞急性期）：梗死后數(shù)周至數(shù)月。ST段回到基線，T波倒置變淺，Q波持續(xù)存在。④陳舊期（愈合期）：梗死后3-6個月或更久，ST段，T波恢復(fù)正常或倒置、低平，殘留壞死Q波。簡述房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖分度分型及其心電圖特點。一度房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期延長。二度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型：①二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（稱MorbizI型）：表現(xiàn)P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直到1個P波后脫漏1個QRS波群，漏搏后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。②二度II型房室傳導(dǎo)阻滯（稱MorbizII型）：表現(xiàn)為PR間期固定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。三度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。P波與QRS波毫無關(guān)系（PR間期不固定），各保持自身的節(jié)律，心房率快于心室率。引起中性粒細胞病理性增多的原因是什么？（1）急性感染（2）嚴重的組織損傷及大量血細胞破壞（3）急性大出血（4）急性中毒（5）白血病、骨髓增殖性疾病及惡性腫瘤嗜酸性粒細胞增多的原因有哪些？（1）過敏性疾?。唬?）寄生蟲?。唬?）皮膚??；（4）血液病；（5）惡性腫瘤；（6）傳染??；（7）其他如風(fēng)濕性疾病等。引起中性粒細胞減少的原因有哪些？感染血液系統(tǒng)疾病物理、化學(xué)損傷單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能亢進自身免疫性疾病何謂蛋白尿？并簡述其分類和臨床意義。尿蛋白定性試驗陽性或定量試驗超過150mg/24h尿稱蛋白尿。分生理性和病理性（腎小球性、腎小管性、混合性、溢出性、組織性、假性）。尿酮體檢測的臨床意義是什么？當體內(nèi)糖分解代謝不足時，脂肪分解活躍但氧化不完全可產(chǎn)生大量酮體，從尿中排出形成酮尿。可分為糖尿病酮尿如糖尿病酮癥酸中毒和非糖尿病酮尿如高熱、嚴重嘔吐或腹瀉、長期饑餓等。簡述心肌梗死基本的特征性心電圖圖形。（1）“缺血型”改變：缺血性T波改變；（2）“損傷型”改變：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T改變；（3）“壞死型”改變：面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波（時間≥0.04s，振幅≥1/4R）或者呈QS波。臨床常用的肝功能檢查主要有哪些項目？蛋白質(zhì)代謝功能檢查膽紅素代謝檢查血清酶及同工酶檢查脂類代謝功能檢查膽汁酸代謝功能檢查、攝取、排泄功能檢查以及其他如肝纖維化檢查等。簡述血肌酐升高的臨床意義。（1）見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退：急性腎衰、慢性腎衰。（2）鑒別腎前性和腎性少尿。漏出液和滲出液產(chǎn)生的主要原因分別是什么？漏出液：為非炎性積液。產(chǎn)生的主要原因有（1）血漿膠體滲透壓降低，如晚期肝硬化、腎綜、重度營養(yǎng)不良等；（2）毛細血管內(nèi)流體靜脈壓升高如心衰、靜脈栓塞；（3）淋巴阻塞如絲蟲病、腫瘤等。滲出液：炎性積液。分為感染性和非感染性。三種常見黃疸的鑒別如下表：溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁淤積性黃疸病因先天性或后天性溶血性貧血：如海洋性貧血、自身免疫性溶血性貧血肝細胞廣泛損害的疾病，如病毒肝炎、肝硬化、敗血癥等。各種原因引起的肝內(nèi)、外膽管阻塞，如結(jié)石、狹窄、腫瘤等臨床表現(xiàn)皮膚粘膜輕度黃染呈檸檬色，急性溶血可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、頭痛、嘔吐、伴貧血，尿呈醬油色或茶色，慢性溶血可有脾大皮膚粘膜淺黃至深黃，疲乏、食欲減退，嚴重出現(xiàn)出血傾向皮膚暗黃至黃綠色，伴皮膚瘙癢、心動過速，尿色深，糞便色淺或呈白陶土色實驗室檢查TB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/TB<15%-20%>30%-40%>50%-60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長對VitK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加或減少明顯增加血漿蛋白正常Alb減低,Glob升高正常病例分析舉例病例1患者王××，男，25歲，干部。因發(fā)熱1周，氣促2天入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.8～39.5℃，以午后為甚，伴盜汗、乏力、納差。曾在單位醫(yī)務(wù)室按“感冒”治療，未見好轉(zhuǎn)，并于2天前出現(xiàn)氣促、干咳、無胸痛。起病后精神差，無咽喉疼痛，大小便正常。體查：體溫39℃,呼吸28次/分，脈搏90次/分，血壓105/75mmHg。神清，發(fā)育正常，半臥位，呼吸淺促。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽無充血，扁桃體無腫大。氣管稍左偏，右胸呼吸運動減弱，肋間隙飽滿。右第5肋間以下觸診語顫減弱。叩診濁音。聽診右下肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，右側(cè)第5肋間以上可聞支氣管呼吸音，左側(cè)肺泡呼吸音增強。心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm處，搏動范圍2cm，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音。思考：1．本例異常體征有哪些？2．解釋本例異常體征的產(chǎn)生機理？3．如何應(yīng)用檢體診斷鑒別胸腔積液與氣胸？4．如何應(yīng)用檢體診斷鑒別胸腔積液與肺不張？5．試述一側(cè)液氣胸的異常體征？6．胸腔積液常見原因有哪些及相應(yīng)產(chǎn)生機理？7.滲出液與漏出液的鑒別診斷。8.本例診斷是什么？9.本例診斷依據(jù)是什么？10.完善診斷還須進一步作哪些輔助檢查？參考答案本例異常體征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情況：半臥位，；呼吸淺促；⑶右胸積液征：肺部：氣管左偏，右胸呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱，右中上肺管狀呼吸音，左肺呼吸增強。心臟：心尖搏動向左移位；本例異常體征產(chǎn)生機理：⑴發(fā)熱：本病例為感染性疾病⑵呼吸困難（Ｒ28次／分，呼吸淺促）；半臥位：感染發(fā)熱、右胸積液壓迫肺臟致肺呼吸面積減少⑶氣管左偏，心尖搏動向左移位。右胸呼吸運動減弱，肋間隙飽滿；⑷右胸積液，叩診濁音，右胸積液壓迫肺臟致右下肺不張、積液導(dǎo)致呼吸音傳導(dǎo)減弱：右胸積液使右胸壓力增高，將縱膈推向左側(cè)所致⑸右中上肺管狀呼吸音：右胸積液，把肺臟壓向右上肺野，致密度增高，聲音傳導(dǎo)增強⑹左肺呼吸增強：右胸積液壓迫肺臟致肺呼吸面積減少，左肺代償性呼吸增強氣胸與胸積液體征相似，不同的是氣胸叩診呈鼓音，而胸積液呈濁音；肺不張與胸積液相同的體征：患側(cè)呼吸運動減弱，語顫減弱，受累區(qū)叩診濁音，對側(cè)肺呼吸音增強；肺不張與胸積液不相同的體征：肺不張氣管偏向患側(cè)，心尖搏動向患側(cè)移位，胸廓凹陷，肋間隙變窄；上肺不張時，上肺可聞管狀呼吸音，下肺不張時，下肺呼吸音減弱或消失；少量胸積液或發(fā)病早期有時可有胸膜摩擦音；液氣胸的體征大部分與胸積液相同，如患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，對側(cè)肺呼吸增強，氣管偏向健側(cè)，心尖搏動向?qū)?cè)移位；可有可無上肺管狀呼吸音，鑒別要點為氣胸患者患側(cè)上肺野叩診呈鼓音或過清音；胸腔積液的常見病因及發(fā)病機理：⑴心力衰竭：胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高；⑵肝硬化、腎病綜合征：膠體滲透壓降低；⑶肺結(jié)核、肺炎、腫瘤等：胸膜毛細血管滲透壓增高；⑷淋巴引流障礙和外傷；滲出液與漏出液的鑒別診斷：見書中表格本例診斷是：右側(cè)胸積液（滲出液）結(jié)核性胸膜炎待排除診斷依據(jù)：⑴年輕患者，急性起病，有感染的癥狀，如發(fā)熱及中毒癥狀；⑵有呼吸道受累癥狀，如干咳、氣促；⑶存在典型的右胸積液體征；為完善診斷還須作進一步檢查：⑴血液常規(guī)，血生化，血PPD抗體，必要時作血液細菌培養(yǎng)；⑵作PPD皮膚試驗；⑶胸部Ｘ光片，必要時作胸部ＣＴ掃描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化驗，如作常規(guī)、生化、TDA、LDH、細菌培養(yǎng)、沉渣找抗酸桿菌及找癌細胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活檢送病理檢查；⑹如上述檢查仍未能查明病因，必要時作胸腔鏡檢查。病例2患者鄭××，男，20歲，學(xué)生。因反復(fù)心悸、氣促3年，加重伴雙下肢水腫1日入院。于3年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣促，活動后加重，無明顯胸痛，無咳嗽，當?shù)卦\斷為“心臟病”，未進行正規(guī)治療。一個月前“感冒”后心悸、氣促明顯加重，不能平臥，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙下肢水腫，尿量減少。起病后無發(fā)熱、胸痛，大便正常。過去常扁桃腺發(fā)炎和關(guān)節(jié)痛。體查：T36.5℃，R28次/分，P86次/分，BP90/67mmHg。半坐臥位，心尖搏動在左側(cè)第6肋間鎖骨中線外1.5cm，范圍約3cm，呈抬舉性搏動；心濁音界如下：右cm肋間左cm3II33.5Ⅲ54.5Ⅳ7Ⅴ11.5VI12聽診：心率108次/分，心律絕對不規(guī)則，脈律86次/分，脈搏短絀。心尖部第一心音增強，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。心尖部有雷鳴樣舒張晚期雜音和3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞多量小水泡音。肝臟在右鎖骨中線上肋下2.5cm，質(zhì)軟，有壓痛，肝頸回流征陽性，脾未觸及，下肢輕度水腫。鎖骨中線至前正中線距離為9cm思考：本例異常體征有哪些？解釋各種異常體征產(chǎn)生機理？心臟聽診的內(nèi)容。如何鑒別功能性與器質(zhì)性心臟雜音？何謂AustinFlint、GrahamSteell雜音？本例的完整診斷。診斷依據(jù)如何？完善診斷還須進一步作哪些輔助檢查？參考答案本例異常體征有哪些？R28次/分；心臟：心尖博動左移，范圍增大，呈抬舉性博動；心濁音界向左下擴大；HR108次/分，房顫心律，心尖部S1增強；P2亢進，心尖區(qū)雷鳴樣舒張晚期雜音和3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝在右肋下2.5cm，有壓痛；肝頸征陽性；下肢輕度水腫。解釋各種異常體征產(chǎn)生機理：R28次/分，呼吸過速，主要原因為體循環(huán)瘀血所致，其發(fā)生機制為：⑴右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞；⑵血氧含量減少，乳酸，丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。心尖搏動左移，呈抬舉性搏動，心濁音界向左下擴大，P2亢進，心尖區(qū)3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音。以上的體征提示：由于二尖辨關(guān)閉不全，收縮期左室射出的部分血流通過關(guān)閉不全的辨膜口反流到左心房，產(chǎn)生心尖區(qū)3/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，并使左心房充盈度和壓力均增加，導(dǎo)致左心房擴張，同時也因左心房流入左心室的血量較正常增多，致使左心室肥厚和擴大，導(dǎo)致心尖搏動左移，呈抬舉性搏動，心濁音界向左下擴大；持續(xù)的負荷過重，造成左室心肌功能衰竭，左室舒張未壓和左房壓明顯升高，最終而發(fā)生肺動脈高壓和右心衰竭，出現(xiàn)P2亢進。心尖區(qū)雷鳴樣舒張晚期雜音，心尖部第一心音增強，這些體征提示：由于二尖辨狹窄，血流通過狹窄部位時則產(chǎn)生漩渦而呈現(xiàn)雜音，辨膜口狹窄可使心室充盈量減少，充盈速度減慢，故心室收縮時二尖辨位置低垂使心室收縮時左室內(nèi)壓上升加速和收縮時間縮短，造成辨膜關(guān)閉振動幅度大，因而S1亢進。肝在右肋下2.5cm，有壓痛，肝頸征陽性；下肢輕度水腫，這些體征是體靜脈與淤血的表現(xiàn)。由于二尖辨關(guān)閉不全和狹窄造成左心室。心房擴大，肺動脈高壓，持久的心肌負荷加重，心肌發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變，而致發(fā)生右心功能衰竭。房顫心律：由于二尖辨狹窄，左室充盈減少，合并二尖辨關(guān)閉不全，收縮期血液反流入心房，致心房內(nèi)壓增大，心房收縮力減弱，心房內(nèi)異常自律起搏點同時活動；或由于心房肌不應(yīng)期長短差別顯著時，發(fā)生的沖動在房內(nèi)傳導(dǎo)可環(huán)行運動或多處微型折返而產(chǎn)生房顫。房顫聽診的特征：1、心律絕對不規(guī)則；2、第一心音強弱不等；3、脈搏短絀。心臟聽診的內(nèi)容：心率；心律；心音；心臟雜音；額外心音；心包摩擦音如何鑒別功能性與器質(zhì)性心臟雜音？詳見《診斷學(xué)》5．何謂AustinFlint，GrahamStell雜音？AustinFlint雜音——是由于二尖辨相對性狹窄時所產(chǎn)生的舒張期雜音。當二尖辨與擴張的左心室相比呈相對狹窄的狀態(tài)時，血流經(jīng)過此處而可發(fā)生舒張期雜音。雜音的特征：心尖部舒張中晚期雷鳴樣“隆隆”雜音。GrahamStell雜音——由于肺動脈擴張肺動脈辨相對關(guān)閉不全時，而產(chǎn)生的舒張期雜音。雜音的特征：肺動脈辨區(qū)舒張期柔弱吹風(fēng)樣的雜音。本例的完整診斷：風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)濕活動期）二尖辨狹窄+關(guān)閉不全全心擴大心房纖顫心功能Ⅳ級診斷依據(jù)：既往史：過去常伴扁桃腺發(fā)炎和關(guān)節(jié)痛史，一個月前感冒后癥狀體征加重；臨床表現(xiàn)：癥狀：青年男性，反復(fù)心悸，氣促3年，一個月前“感冒”后到癥狀加重，不能平臥，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，尿量減少。體征：☆R28次/分，半臥位；☆有心臟陽性體征（詳見病例體查中心臟部位）☆肝在右肋下2.5cm，有壓痛，肝頸征陽性，下肢輕度浮腫。完善診斷還須進一步作哪些輔助檢查？胸X、超聲心動圖、心電圖肝功能4項、生化11項、血沉病例3陳ｘｘ，女，40歲，工人。因乏力、納差5年，腹脹1個月入院。患者5年前開始勞累后乏力、納差，飯量由每餐4兩減為2兩，厭油膩，腹脹，餐后尤甚，腹圍未增加，休息或服肌苷片后癥狀可緩解。近2年上述癥狀程度加重，性質(zhì)未變，逐漸消瘦，體重下降5Kg。1月前腹脹明顯加重，持續(xù)性，腹圍漸增加，平臥時覺氣促、胸悶，需取高枕臥位。半月前發(fā)現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)對稱性水腫，漸延及雙膝關(guān)節(jié)以上，同時尿量減少，約少2/3以上，無尿急、尿痛、尿頻。多家醫(yī)院診斷為“乙肝肝硬化”，中西醫(yī)結(jié)合治療不佳。4天前覺全腹隱痛，以上腹重，持續(xù)性，無進行性加重，與體位、飲食無關(guān)。發(fā)熱，體溫波動于37.4～38.5℃，以午后重，盜汗，熱前畏寒，無寒戰(zhàn)。病程中精神欠佳，睡眠一般，常牙齦出血，鼻衄，大便2～3次/日，不成形，無黏液、膿血及里急后重，無咳嗽、咯血、惡心、嘔吐。10年前患“無黃疸型乙肝”，無煙酒嗜好，無血吸蟲疫水接觸史。體格檢查：T37.8℃，R20次/分，P90次/分，BP105/60mmHg。營