心?；颊咦o(hù)理查房全套

心?；颊咦o(hù)理查房

SBAR模式匯報病情S（現(xiàn)狀）：患者床號、姓名、診斷、患者主要身份信息

B（背景）:患者主訴、問題的依據(jù)及分析（包含主要病史，長期特殊治療

引流管、特殊檢查情況、特殊注意事項（癲癇發(fā)作、自殺傾向）

等內(nèi)容。A（評估）:包括患者的異常反應(yīng)、異常報告值、患者的異常心理狀態(tài)、

對問題的評估。護(hù)理?？企w檢R（建議）:護(hù)理問題、措施、觀察要點(diǎn)、對問題處理建議低分子注射部位丹參多酚酸鹽——活血化瘀、改善循環(huán)口服用藥：阿司匹林、氫氯吡格雷——抗血小板聚集主要病情：患者以“間斷胸痛3天”為主訴于年3月13日23:52急診入院，急性病容，表情痛苦，3天前出現(xiàn)胸骨后疼痛，心前區(qū)憋悶感，間斷咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診癥狀明顯緩解，后因無誘因胸痛癥狀再發(fā)，為求進(jìn)一步治療，來我科就診，查體：℃，P69次/分，R19次/分，BP左側(cè)147/89mmHg，右側(cè)148/88mmHg，心電圖提示：III、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，查血結(jié)果提示肌鈣蛋白升高，考慮急性心梗？，醫(yī)囑給予告病重，行心電監(jiān)護(hù)，示波：竇性心律，律齊，并按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理治療。②氧氣吸入；竇性心律，HR69次/分；患者目前病情趨于穩(wěn)定，今晨T：P:66BP:128/87飲食睡眠好，二便正常，心理情況好，康復(fù)中。機(jī)制：已經(jīng)都知道，ST段抬高心肌梗死，主要是冠脈完全閉塞，其堵塞的血栓為紅血栓（血小板—纖維蛋白—紅細(xì)胞，即紅血栓。靜脈用藥：磷酸肌酸鈉——營養(yǎng)心肌而非ST段抬高心肌梗死則只抗栓不溶栓哌拉西林舒巴坦——抗炎③左手食指、拇指以5—6cm距離捏起患者注射部位皮膚及皮下組織，形成皮膚皺褶，右手以握筆式持針，90°垂直進(jìn)針，于皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，使針頭全部進(jìn)入皮下，目的是使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織，藥物吸收較好，局部藥物濃度迅速降低，硬結(jié)、瘀斑出現(xiàn)少。主要病情：患者以“間斷胸痛3天”為主訴于年3月13日23:52急診入院，急性病容，表情痛苦，3天前出現(xiàn)胸骨后疼痛，心前區(qū)憋悶感，間斷咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診癥狀明顯緩解，后因無誘因胸痛癥狀再發(fā)，為求進(jìn)一步治療，來我科就診，查體：℃，P69次/分，R19次/分，BP左側(cè)147/89mmHg，右側(cè)148/88mmHg，心電圖提示：III、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，查血結(jié)果提示肌鈣蛋白升高，考慮急性心梗？，醫(yī)囑給予告病重，行心電監(jiān)護(hù)，示波：竇性心律，律齊，并按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理治療。雙日注射右邊，上午注射C區(qū)域，下午注射D區(qū)域護(hù)理診斷/措施血常規(guī)回示：白細(xì)胞：11.S現(xiàn)狀：4床，趙軍安，男，50歲，初中文化診斷：①冠心病急性冠脈綜合征②高血壓病II級高危③II型糖尿病

B背景：既往史：高血壓吸煙史20年，平均每天10支，飲酒史主要病情：患者以“間斷胸痛3天”為主訴于年3月13日23:52急診入院，急性病容，表情痛苦，3天前出現(xiàn)胸骨后疼痛，心前區(qū)憋悶感，間斷咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診癥狀明顯緩解，后因無誘因胸痛癥狀再發(fā)，為求進(jìn)一步治療，來我科就診，查體：℃，P69次/分，R19次/分，BP左側(cè)147/89mmHg，右側(cè)148/88mmHg，心電圖提示：III、AVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，查血結(jié)果提示肌鈣蛋白升高，考慮急性心梗？，醫(yī)囑給予告病重，行心電監(jiān)護(hù)，示波：竇性心律，律齊，并按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理治療。血常規(guī)回示：白細(xì)胞：11.48，血鉀：，提示感染，低鉀，即給予哌拉西林舒巴坦液及氯化鉀液靜點(diǎn)抗感染補(bǔ)鉀。病情動態(tài)

A評估（目前評估）：多次復(fù)查心電圖

：1.竇性心律，HR69次/分；2.IIIAVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波；輕度改變

。心臟彩超：EF60%，主動脈瓣少量反流；結(jié)合患者病情、檢查結(jié)果、癥狀及肌鈣蛋白和心肌酶動態(tài)演變，反復(fù)復(fù)查心電圖，我們排除肺栓塞和主動脈夾層，確診為非ST段抬高型急性心肌梗死，按心梗常規(guī)治療護(hù)理，并于3月21日上午行冠脈造影術(shù)+支架置入術(shù)+腹主動脈造影術(shù)，于右冠植入支架一枚，術(shù)后持續(xù)觀察橈動脈穿刺處及動脈搏動情況，應(yīng)用替羅非班抗凝，觀察皮膚粘膜、口腔牙齦有無出血。

主要治療及用藥

口服用藥：阿司匹林、氫氯吡格雷——抗血小板聚集阿托伐他汀——降脂、抗動脈硬化培哚普利、左旋氨氯地平——控制血壓美托洛爾緩釋片——控制心室率單硝酸異山梨酯——擴(kuò)冠阿卡波糖——控制血糖復(fù)方甲氧那明、蘇黃止咳膠囊——止咳、化痰皮下用藥：低分子肝素——抗凝

靜脈用藥：磷酸肌酸鈉——營養(yǎng)心肌丹參多酚酸鹽——活血化瘀、改善循環(huán)哌拉西林舒巴坦——抗炎7

護(hù)理診斷/措施

R建議：護(hù)理問題措施及特殊關(guān)注1.潛在并發(fā)癥：猝死，惡性心律失常，心源性休克措施：①絕對臥床休息，減少心肌耗氧量，保持病室安靜；②氧氣吸入；③行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征變化，備好搶救物品及藥品；2.疼痛：措施：①絕對臥床休息；②給予清淡易消化飲食；③家屬陪伴，給予心理支持。3.活動無耐力：措施：給予活動指導(dǎo)，制定個性化的活動方案。4.有便秘的危險：措施：指導(dǎo)其按摩腹部，清淡易消化飲食，必要時給予通便藥物應(yīng)用。5.知識缺乏：給予疾病相關(guān)知識講解，并給予術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，早日回歸社會。3天前出現(xiàn)胸骨后疼痛，心前區(qū)憋悶感，間斷咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，后無誘因再發(fā)，為進(jìn)一步求治來我科，以急性冠脈綜合收入我科10小時肌鈣蛋白達(dá)高峰，后逐漸下降，6小時肌酸激酶達(dá)高峰249，后逐漸下降，結(jié)合心電圖，癥狀及心肌標(biāo)志物考慮心梗，告病重.行監(jiān)護(hù)。按心內(nèi)科常規(guī)治療，繼續(xù)復(fù)查心電圖及心肌標(biāo)志物1.咳嗽、咳痰，白細(xì)胞，體溫最高℃，給予哌拉西林靜點(diǎn)抗感染鉀，給予靜點(diǎn)氯化鉀補(bǔ)鉀體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰減輕，冠脈造影術(shù)于右冠植入支架一枚，術(shù)后持續(xù)替羅非班抗凝，無皮膚黏膜出血，右手腕橈動脈傷口及搏動均良好患者目前病情趨于穩(wěn)定，今晨T：P:66BP:128/87飲食睡眠好，二便正常，心理情況好，康復(fù)中。至00：4910:58治療時間軸9

相關(guān)疾病知識St段抬高心梗機(jī)制：已經(jīng)都知道，ST段抬高心肌梗死，主要是冠脈完全閉塞，其堵塞的血栓為紅血栓（血小板—纖維蛋白—紅細(xì)胞，即紅血栓。）意義：ST段抬高心肌梗死可以溶栓/造影，ST段抬高心肌梗死容易發(fā)生室顫；機(jī)制：而非ST段抬高心肌梗死則主要是冠脈非完全閉塞，或雖是完全閉塞卻有側(cè)枝循環(huán)保護(hù)，其堵塞的白血栓。（以血小板聚集為主）。意義：非ST段抬高心肌梗死多容易發(fā)生心功能衰竭血栓為白血栓。而非ST段抬高心肌梗死則只抗栓不溶栓非St段抬高心梗非St抬高心梗心電圖區(qū)別

St抬高心梗非St抬高心梗探討低分子肝素注射方法如何改進(jìn)？

低分子肝素注射方法探討目前現(xiàn)狀：目前我科心內(nèi)科的傳統(tǒng)注射方法是遵循“兩快一慢

原則，即常規(guī)在腹部兩側(cè)選取距肚臍2cm以外的部位開展注

射，消毒范圍大于5cm，注射時捏起患者腹部皮膚，出現(xiàn)褶皺

后垂直進(jìn)針，深度約為針頭的2/3左右，緩慢地將藥液注入，

成功注射藥物后將空氣也注入，避免藥液發(fā)生皮下組織滲入

的情況，按壓不出血為主。查閱文獻(xiàn)結(jié)合我科特點(diǎn)我們改良注射方法如下：定注射部位：

以肚臍為中點(diǎn)作“十”字線,將腹部分成4個象限（左上腹、左下腹、右上腹、右下腹）選擇最佳注射部位（腹部臍周左右10cm范圍內(nèi)皮膚，同時避開臍周2cm），每個象限逆時針方向上下錯開標(biāo)上A、B、C、D4個不同的部位,注射時自患者的腹壁從左向右、自上而下4個象限順時針輪換注射,兩次注射點(diǎn)相距2cm以上。

低分子

注射部位5cm10cm2cmABCD2cm2cm2cm按日期單雙日范圍在2cm-10cm之間，避開肚臍周圍2cm區(qū)域，按象限進(jìn)行輪流交替注射，避免多班次重復(fù)注射統(tǒng)一注射區(qū)域，增加皮下出血、硬結(jié)率。單日注射左邊，上午注射A區(qū)域，下午注射B區(qū)域雙日注射右邊，上午注射C區(qū)域，下午注射D區(qū)域注射方法：

①常規(guī)消毒注射部位，協(xié)助患者取屈膝仰臥位，充分暴露腹部。②先將預(yù)灌針劑筒內(nèi)的空氣彈至藥液上方，不要排氣。③左手食指、拇指以5—6cm距離捏起患者注射部位皮膚及皮下組織，形成