循證醫(yī)學(xué)臨床研究質(zhì)量評價

第二講臨床研究質(zhì)量評價研究類型1、原始研究2、第二手研究原始研究實驗以動物或志愿者為對象，在模擬或控制環(huán)境中進(jìn)行調(diào)查對一組人群(病人、醫(yī)務(wù)人員或其他)樣中作檢測臨床試驗對一組病人進(jìn)行干預(yù)、隨訪、觀察結(jié)果第二手研究綜述非系統(tǒng)性綜述：總結(jié)原始研究系統(tǒng)性評價：依預(yù)定之嚴(yán)格方法對原始研究進(jìn)行總結(jié)薈萃分析：對一個以上研究之?dāng)?shù)據(jù)作綜合指南：從原始研究中，提煉出醫(yī)師應(yīng)如何做之建議經(jīng)濟(jì)分析：應(yīng)用原始研究，評估特定治療方法，在經(jīng)濟(jì)上是否合理決策分析：應(yīng)用原始研究結(jié)果，建立概率的樹狀結(jié)構(gòu)針對研究類型選擇適當(dāng)?shù)难芯吭O(shè)計類型目的首選的研究設(shè)計治療研究檢驗各種干預(yù)措施如藥物治療、介入或外科手術(shù)的效果隨機(jī)對照臨床試驗診斷研究評估新的診斷方法的有效性和可行性橫斷面調(diào)查(須同時進(jìn)行新方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法檢驗)預(yù)后研究了解確診病人以后可能發(fā)生的情況縱向隊列研究因果關(guān)系研究評估有害因素與疾病發(fā)生是否有關(guān)隊列研究或病例-對照研究，病例報告亦有用篩選研究評估適于大規(guī)模人群檢驗和在疾病呈現(xiàn)癥狀早期檢出該病的各種檢查方法橫斷面調(diào)查隨機(jī)對照臨床試驗(RCT)適用RCT解決的臨床問題對某一疾病，研究藥物在效果上是否優(yōu)于安慰劑或另一種藥物(對照藥)？新的手術(shù)方法是否優(yōu)于傳統(tǒng)方法？改變生活習(xí)慣是否會影響病人血壓水平？在告知病人時，宣傳冊是否優(yōu)于口頭建議RCT的優(yōu)點在選定的病人組群中，可嚴(yán)格評價單一變量的效果前瞻性設(shè)計應(yīng)用假設(shè)—推導(dǎo)進(jìn)行推理消除偏倚：比較基線指標(biāo)相同的兩個組可作薈萃分析和系統(tǒng)性評價RCT被認(rèn)為是臨床科研的“金標(biāo)準(zhǔn)”RCT的缺點耗費(fèi)又耗時：無法完成、樣本量不足、研究時間太短多數(shù)由研究機(jī)構(gòu)或藥廠(公司)資助，難免不會影響公正常使用“替代終點”可出現(xiàn)“潛在的偏倚”隨機(jī)化不完善未對所有合格病人進(jìn)行隨機(jī)化分配未避免資料評價人員知道病人隨機(jī)情況其他排除標(biāo)準(zhǔn)的偏倚發(fā)表偏倚入選標(biāo)準(zhǔn)的偏倚不需要進(jìn)行RCT：倫理因素研究對象為已有明確治療方法的致命性疾病以往的RCT或薈萃分析已有結(jié)論不適合進(jìn)行RCT：預(yù)后研究適于縱向隊列研究篩查研究適于橫斷面研究“保健質(zhì)量”研究：尚未確定“成功”標(biāo)準(zhǔn)，適于定性研究方法隊列研究選擇≥2組，暴露于某種特定物質(zhì)(藥物、疫苗、環(huán)境致病物等)不同的人群，隨訪，觀察每組發(fā)生特定疾病結(jié)局或人數(shù)。研究對象為可能發(fā)病或不發(fā)病者。關(guān)注的是病因，而非疾病治療吸煙有害的研究作者：HillAB,DollR以及PetoR方法：對象40000英國醫(yī)生分成4個隊列：非吸煙者，輕度吸煙者中度吸煙者，重度吸煙者觀察指標(biāo)：總死亡率(任何死亡)特殊病因死亡率結(jié)果：10年初步結(jié)果(1964年)吸煙者肺癌死亡率、總死亡率大幅上升存在劑量—反應(yīng)相關(guān)關(guān)系證實吸煙和健康損害的聯(lián)系有因果關(guān)系20年和40年結(jié)果：隨訪率94%證實吸煙危害性適合采用隊列研究的臨床問題吸煙導(dǎo)致肺癌嗎？高血壓隨著時間推移會變好嗎？避孕藥導(dǎo)致“乳腺癌”嗎？早產(chǎn)兒在以后的生長發(fā)育和學(xué)習(xí)成績上情況如何？病例--對照研究確定有某種特定疾病的病人并與對照組進(jìn)行匹配，收集其暴露于某種可疑致病因子的資料。關(guān)注的是病因而非疾病治療。對于罕見病的研究可能是唯一選擇。適合應(yīng)用病例-對照研究的臨床問題百日咳疫苗導(dǎo)致腦損害嗎？俯臥睡姿增加“兒童突然死亡綜合征”的危險性嗎？高架電纜能引起白血病嗎？橫斷面調(diào)查對某一研究對象中的代表性樣本(或病人)進(jìn)行訪問、檢查或研究以獲得對某一特定臨床問題的答案。資料在單一時間點收集，但可回顧性追溯過去有關(guān)健康方面的經(jīng)歷。適合作橫斷面調(diào)查的臨床問題南京地區(qū)高血壓的患病率是多少？3歲兒童的“正?！鄙砀呤嵌嗌伲烤窨谱o(hù)士對嚴(yán)重抑郁癥患者使用電驚厥療法有多大信心？病例報告以故事方式描述單一患者病史?？删C合形成病例系列，以描述一個以上患有某一特殊情況患者的病史，闡述此種情況的某個方面、治療情況或?qū)χ委熤涣挤磻?yīng)。病例報告之優(yōu)點可以傳遞大量在臨床試驗中或調(diào)查中可能丟失的信息易被普通醫(yī)師或大眾理解易于完成(數(shù)天內(nèi))適于應(yīng)用病例報告的臨床問題一個醫(yī)生觀察到兩個新生兒缺少肢體(海豹肢畸形)。兩位母親在妊娠早期均用過“反應(yīng)停”。這位醫(yī)生希望提醒同行注意反應(yīng)停引起損害的可能性。一個病人服用了吉非貝齊和普伐他汀兩種類型降脂藥物，出現(xiàn)了橫紋肌溶解癥。負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師以前曾將兩藥合用于其他病人，未見此種不良反應(yīng)。他懷疑這兩種藥物之間存在相互作用。各種研究類型的證據(jù)等級1、系統(tǒng)性評價和薈萃分析2、隨機(jī)對照試驗且具明確結(jié)果3、不具明確結(jié)果的隨機(jī)對照試驗4、隊列研究5、病例-對照研究6、橫斷面調(diào)查7、病例報告評估研究論文的方法與質(zhì)量1、首創(chuàng)性因素2、研究對象因素3、設(shè)計因素4、系統(tǒng)誤差因素5、育法因素6、統(tǒng)計學(xué)因素首創(chuàng)性或創(chuàng)新因素為判斷一個假說對或錯提供證據(jù)—絕大多數(shù)研究。如何看待一項新研究：×是否有人做到類似研究？√是否為薈萃分析文獻(xiàn)庫某方面增添新內(nèi)容？開創(chuàng)全新領(lǐng)域均為極小比例研究完全重復(fù)前人工作并非首創(chuàng)但仍很有益的研究此項研究較以前的研究是否樣本量更大，持續(xù)時間更長？此項研究的方法是否更為嚴(yán)格？此項研究之結(jié)果是否增強(qiáng)了對以往研究所作薈萃分析之意義？此項研究所涉及人群是否不同于以往的研究(如種族、性別或年齡)研究對象因素別人研究論文的對象可能與本人的臨床實踐不同，須問以下問題：研究對象如何征募的？研究對象包括哪些人？研究中排除了哪些人？研究對象的環(huán)境是否具有普遍性？研究設(shè)計的因素評價一項臨床研究設(shè)計是否合理應(yīng)考慮以下兩個問題：1、采用何種特殊干預(yù)手段或措施，且與什么作比較2、對哪些研究結(jié)果進(jìn)行了測量，如何測量的？系統(tǒng)性誤差因素系統(tǒng)性偏倚是否避免或減少定義：任何錯誤地影響了組成或歪曲了對比條件的因素都稱為系統(tǒng)性偏倚。要求：除需要檢測的特定差異外，各組之間其他條件應(yīng)盡可能相似。RCT如何避免系統(tǒng)性偏倚通過在特定人群中選擇受試者，隨機(jī)分至各組，可避免(至少理論上)系統(tǒng)性偏倚。受試人群(基線狀態(tài))分組選擇性偏倚(未按隨……干預(yù)組對照組機(jī)原則分組)操作偏倚(各種其……給予干預(yù)未予干預(yù)他措施存在差異)排除性偏倚(中途……隨訪隨訪退出造成的差異)檢測偏倚(評估……結(jié)果結(jié)果結(jié)果時的差異)隨機(jī)對照試驗中偏倚的來源其他潛在的偏倚作者描述作者本應(yīng)的描述存在的問題我們計算了主管醫(yī)師詢問病人吸煙與否的頻次我們查閱了病人醫(yī)療記錄，計數(shù)了其中有多少次記錄了其吸煙情況假定醫(yī)療記錄100%正確，其實不然我們將病人隨機(jī)分到“個體治療計劃組”或“一般治療組”向干預(yù)組提供了個體治療計劃，其內(nèi)容包括……，而向?qū)φ战M提供的是……未提供有關(guān)干預(yù)手段的充足信息我們對比觀察了尼古丁替代物貼劑與安慰劑要求干預(yù)組的受試者每日2次貼用尼古丁15mg貼劑，而對照組受試者接受外表相同的貼劑未敘述藥物劑量或安慰劑性質(zhì)非RCT的偏倚舉例：高血壓門診患者一種治療藥物社區(qū)診所病人另一種治療藥物問題：兩組存在固有的、由自我選擇所致的差異，還可存在RCT的各種潛在偏倚評估：兩組基線差異是否達(dá)到失真程度隊列研究的偏倚最困難的事是選擇可供比較的對照難以做到兩組人員在年齡、性別組成、現(xiàn)患病狀況、社會經(jīng)濟(jì)狀況等完全相同通過復(fù)雜統(tǒng)計學(xué)方法來調(diào)整主要變量中的基本差別飲酒與健康隊列研究酒精攝入量和死亡率呈“J”形曲線非飲酒者自身存在潛在混淆變量病例對照研究的偏倚產(chǎn)生偏倚過程在：①確定該患者是否患此??；②何時成為患者。

百日咳疫苗是否會導(dǎo)致一些嬰兒出現(xiàn)NS損傷？病例組對照組腦損傷偶可發(fā)生公眾高度關(guān)注父母醫(yī)務(wù)人員回憶偏倚將早于、晚于接種發(fā)生NS癥3名嬰兒歸入病例組疫苗造成損害高估3倍“盲法”因素Sackatt提供的實際證據(jù)：兩名稱職醫(yī)師對體檢項目、診斷性檢查結(jié)果判斷一致性預(yù)期概率極少超過2/3。檢查方法K分值1、頸靜脈壓0.422、觀察視網(wǎng)膜照片評估DM性視網(wǎng)膜病0.553、乳房X線照相檢查0.67說明：K(kappa)分值=兩觀察者之間一致性水平1.0表示完全一致統(tǒng)計學(xué)因素尋找3個數(shù)據(jù)：1、樣本量大小2、研究持續(xù)時間3、隨訪完整性樣本量的大小是否足夠研究的把握度(power):檢出兩組間存在真實差異的機(jī)會有多大；中度、高度、極高度。應(yīng)保證研究的把握度處在80%-90%。如何確定樣本量兩組間差別達(dá)到什么水平才出現(xiàn)“臨床顯著意義”結(jié)果確定主要結(jié)果變量的均差和標(biāo)準(zhǔn)差(SD)根據(jù)上述數(shù)據(jù)可計算出研究所需的最小樣本量高危者藥物降至10mmHg腦卒中低危者藥物降至10mmHg治療850例減少腦卒中1例高血壓樣本量是否合適影響研究證據(jù)假陽性或假陰性。樣本量足夠大：受機(jī)遇因素影響的程度很小假陽性或假陰性概率很小研究結(jié)果的證據(jù)好論證強(qiáng)度高、可信

Ⅱ型錯誤(或β型錯誤)即錯誤地認(rèn)為該干預(yù)措施“無效”(假陰性錯誤)Ⅰ型錯誤(或α型錯誤，假陽性錯誤)得出了差異有顯著性的結(jié)論，而實際上該差異是由抽樣誤差所致(少見)。研究持續(xù)時間是否適當(dāng)即使樣本量足夠，研究必須持續(xù)一定時間，干預(yù)效果才可能在結(jié)果變量中得以反映。鎮(zhèn)痛藥對術(shù)后疼痛影響48h飲食控制以減肥＞1年營養(yǎng)輔加對學(xué)齡前兒童幾十年隨訪之完整性受試者退出臨床研究之原因：1、不符合入選條件病人進(jìn)入了研究2、出現(xiàn)可疑副作用3、病人失去參與的興趣4、臨床原因，醫(yī)生決定病人退出(妊娠、并發(fā)癥)5、死亡隨訪率低(＜70%)的研究通常認(rèn)為“無效”意向處理(intenttotreat)忽略不計退出的受試者對干預(yù)措施有利(偏倚)