1.劉佩文-2016年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準解讀

劉佩文湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院StandardsofMedicalCareinDiabetes-20162016年ADA、AACE指南解讀2016年國外指南更新情況PresentationtitleDate2016ADA糖尿病醫(yī)學診療標準2016AACE糖尿病臨床實踐指南DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2016StrategiesforImprovingCareClassificationandDiagnosisofDiabetesFoundationsofCareandComprehensiveMedicalEvaluationPreventionorDelayofType2DiabetesGlycemicTargetsObesityManagementfortheTreatmentofType2DiabetesApproachestoGlycemicTreatmentCardiovascularDiseaseandRiskManagementMicrovascularComplicationsandFootCareOlderAdultsChildrenandAdolescentsManagementofDiabetesinPregnancyDiabetesCareintheHospitalDiabetesAdvocacy2016ADA糖尿病醫(yī)學診療標準2016

ADA指南更新要點目錄1、肥胖管理2、預防與篩查3、診斷4、關注心血管5、特殊人群肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.StandardsofMedicalCareinDiabetes—2016StrategiesforImprovingCareClassificationandDiagnosisofDiabetesFoundationsofCareandComprehensiveMedicalEvaluationPreventionorDelayofType2DiabetesGlycemicTargetsObesityManagementfortheTreatmentofType2DiabetesApproachestoGlycemicTreatmentCardiovascularDiseaseandRiskManagementMicrovascularComplicationsandFootCareOlderAdultsChildrenandAdolescentsManagementofDiabetesinPregnancyDiabetesCareintheHospitalDiabetesAdvocacyT2DM治療中的肥胖管理NewSection新增肥胖管理章節(jié)肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群T2DM超重和肥胖治療治療BMI分類（kg/m2）23.0*或25.0-26.927.0-29.930.0-34.935.0-39.9≥40節(jié)食，運動，和生活方式干預+++++藥物治療++++減肥手術++*亞裔美國人切點推薦基于BMI水平的肥胖管理策略DateBMI≥27kg/m2,需加用藥物治療;BMI≥35kg/m2,需加用手術治療DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群關注降糖藥對體重的影響，并給出減肥藥物使用原則肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.關注降糖藥對體重的影響對超重、肥胖的T2DM患者，選擇降糖藥物時需考慮對體重的影響E盡可能減少共病治療藥物導致的體重增加E減肥藥物使用原則BMI≥27kg/m2的T2DM患者可通過飲食、運動、生活方式咨詢聯(lián)合減肥藥物進行有效肥胖管理，但需權衡藥物的獲益與潛在風險A如使用減肥藥物3個月后體重減少<5%、或在任何時候出現(xiàn)安全性或耐受性問題，應停止使用該減肥藥物，考慮換用其他的藥物或治療方法A預防與篩查PresentationtitleDateDiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.鼓勵使用新技術如APP、短信等對生活方式進行干預以預防糖尿病的發(fā)生。建議45歲以上者都應進行糖尿病篩查，無論其是否肥胖。肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群診斷PresentationtitleDate明確FPG、OGTT的2hPG、HbA1c用于糖尿病診斷時，價值相當DiabetesCare.2016Jan;39Suppl

1:S4-5.FPG≥126mg/dL(7.0mmol/L)OGTT2-hPG≥200mg/dL(11.1mmol/L)A1C≥6.5%(48mmol/mol)肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群關注心血管PresentationtitleDate心血管疾?。–VD）高強度他汀治療*中等強度他汀治療*LDL-c降低≥50%阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀

20-40mgLDL-c降低30%-50%阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg匹伐他汀2-4mg*每日一次劑量肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.年齡風險因子他汀強化治療推薦*<40歲無無ASCVD風險因子**中等強度或高強度ASCVD高強度40-75歲無中等強度ASCVD風險因子高強度ASCVD高強度ACS及不能耐受高劑量他汀治療LDL-c>50mg/dL(1.3mmol/L)的患者中等強度他汀+依折麥布>75歲無中等強度ASCVD風險因子中等強度或高強度ASCVD高強度ACS及不能耐受高劑量他汀治療LDL-c>50mg/dL(1.3mmol/L)的患者中等強度他汀+依折麥布*聯(lián)合生活方式干預**ASCVD風險因子包括LDL-c>100mg/dL(2.6mmol/L)，高血壓，吸煙，超重和肥胖，ASCVD病史動脈粥樣硬化性AS抗凝：女性服用阿司匹林年齡由>60歲改為≥50歲建議年齡<50歲但合并多種風險因素的患者接受抗血小板治療降脂：在中等強度他汀治療基礎上加用依折麥布能帶來額外的心血管獲益降糖目標：妊娠患者HbA1c控制目標從<6%改為6.0%-6.5%，同時根據(jù)低血糖風險進行相應調(diào)整篩查與治療：兒童患者：根據(jù)美國心臟病協(xié)會與糖尿病協(xié)會共同推出的T1DM和心血管疾病專家共識，建議糖尿病患兒篩查空腹血脂水平的年齡從2歲改為10歲。妊娠期糖尿病患者：根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)，不推薦妊娠期糖尿病患者使用格列苯脲，因其效果劣于胰島素和二甲雙胍。動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）患者:隨著糖尿病患者壽命的延長，成功進行CGM的患者65歲以后應該持續(xù)使用。特殊人群管理PresentationtitleDate肥胖管理預防與篩查診斷關注心血管特殊人群DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1:S4-5.新增肥胖管理章節(jié)，推薦基于BMI水平進行肥胖管理。鼓勵使用新技術如APP、短信等對生活方式進行干預以預防糖尿病的發(fā)生。建議45歲以上者都應進行糖尿病篩查，無論其是否肥胖。明確FPG、2hPG、HbA1c診斷價值相當。針對動脈粥樣硬化性心血管疾病管理，更新了抗凝和降脂推薦建議。2016ADA指南更新小結PresentationtitleDate2016年國外指南更新情況PresentationtitleDate2016ADA糖尿病醫(yī)學診療標準2016AACE糖尿病臨床實踐指南2016AACE/ACE指南PresentationtitleDate84ENDOCRINEPRACTICEVol22No.1January20162016AACE指南——2型糖尿病綜合管理方案PresentationtitleDate生活方式干預：糖尿病并發(fā)癥危險分層PresentationtitleDate生活方式干預PresentationtitleDate組間對比p＜0.05體重HbA1cNEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54.LOOKAHEAD研究強化生活方式可以顯著改善呼吸睡眠暫停、緩解糖尿病及降低疾病活動飲食和運動是基礎的減重手段，但大部分患者難以堅持以并發(fā)癥為中心的超重/肥胖的管理PresentationtitleDate糖尿病前期的干預PresentationtitleDateIFG(100-125)|IGT(140-199)|代謝綜合征(NCEP2001)糖尿病前期的干預目標體重減輕方式生活干預、藥物、減肥手術體重減輕可降低胰島素抵抗程度，延緩糖尿病進展，改善血脂血壓；但并不能直接阻止胰島β細胞功能下降。在符合適應征情況下，減肥手術可作為預防糖尿病進展的有效手段。目前FDA尚未批準任何藥物僅用于干預糖尿病前期或預防2型糖尿病。糖尿病前期的藥物干預：二甲雙胍及阿卡波糖降低糖尿病發(fā)生風險、安全性較好伴心血管獲益KnowlerWCetal.NEnglJMed.2002Feb7;346(6):393-403.ChiassonJLetal.Lancet.2002Jun15;359(9323):2072-7.二甲雙胍（左圖）阿卡波糖（右圖）延緩糖尿病前期向糖尿病進展同時伴不良反應相比安慰劑組，吡格列酮組糖尿病發(fā)生的累積風險率明顯較低DeFronzoRAetal.NEnglJMed.2011Mar24;364(12):1104-15.糖尿病前期的藥物干預：噻唑烷二酮類*p=0.007vsplacebo.?p=0.008vsorlistat.?p≤0.0001vsplaceboororlistat.延緩糖尿病的發(fā)生發(fā)展、恢復正常血糖，但其長期安全性數(shù)據(jù)有限ArneAstrup.etal.Lancet2009;374:1606–16右圖：利那魯肽能使糖尿病前期患者比例較基線值明顯下降，且優(yōu)于減肥藥奧利司他糖尿病前期的藥物干預：GLP-1受體激動劑血糖控制目標PresentationtitleDate血糖控制方案PresentationtitleDate胰島素起始/強化治療方案PresentationtitleDate胰島素治療最強有力的降糖藥物，起始胰島素需考慮多重因素新近研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指導或患者主導的胰島素劑量調(diào)整方案等效應盡量避免低血糖事件的發(fā)生相比其他降糖藥物，胰島素的使用可使患者體重增加1-3kg基礎胰島素類似物24h血漿胰島素濃度更平穩(wěn)，低血糖事件更少，更推薦相比NPH基礎或基礎+餐時方案劑量調(diào)整更靈活，低血糖風險更小相比預混胰島素普蘭林肽可用于基礎加餐時方案吡格列酮15mg或30mg可與胰島素聯(lián)用，但可能加重體重增加磺脲類聯(lián)用胰島素時體重增長和低血糖事件風險增加聯(lián)合用藥ASCVD危險因素治療方案PresentationtitleDate血壓血脂控制血壓管理血脂管理伴高血壓的2型糖尿病患者心血管事件風險增加控制目標<130/80mmHg，降壓目標應個體化生活方式干預：減重、限制鈉鹽攝入、適量飲酒以及運動藥物干預：ACEIs,ARBs,CCBs或噻嗪類利尿劑影響LDL-C的主要危險因素：吸煙，高血壓（BP≥140/90mmHg或服用降壓藥物)，HDL-C<40mg/dL，冠心病家族史和年齡(男性≥45年，女性≥55歲)降脂目標并未限定下限許多患者僅生活方式干預但大部分患者需要藥物干預達標降糖藥物概況PresentationtitleDate降糖藥物二甲雙胍低血糖風險低，中度減重，大劑量降糖效果佳，降糖持久，心血管保護腎功能3B、4或5患者不適用，易引起維生素B12缺乏GLP-1受體激動劑降糖效果佳；減重、降壓，低血糖風險低，減少空腹及餐后血糖波動；甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、MEN2患者禁用；胰腺炎病史、胃輕癱患者慎用DPP-4抑制劑中度降糖效果；不增加體重；低血糖風險低；除利格列汀外，其余DPP-4抑制劑腎功能不全時需調(diào)整劑量；胰腺炎病史慎用SGLT-2抑制劑降糖、減重、降收縮壓；恩格列凈可降低全因及心血管死亡和心衰住院風險；生殖泌尿道感染；輕度升高LDL-C；eGFR<45后療效受限，脫水降糖藥物降糖藥物噻唑烷二酮類減輕胰島素抵抗；降糖持久、低血糖風險低；潛在的心血管獲益體重增加、骨折、慢性水腫或心衰風險增加；大量數(shù)據(jù)反駁其潛在膀胱癌風險α-葡萄糖苷酶抑制劑中等降糖效果；低血糖風險低；心血管獲益；胃腸道不良反應；CKD患者慎用磺脲類（SFUs