3謝紅兵免疫規(guī)劃知識

免疫規(guī)劃知識昌吉市疾病控制中心謝紅兵2013年8月疫苗的分類（1）減毒活疫苗減毒活疫苗是在實驗室里通過對“野”病毒或細菌減毒而制備，它保留了病毒（或細菌）復制（或生長）和引起免疫的能力，但不致病。接種減毒活疫苗類似于一次輕度的人工自然感染，疫苗病毒可以在受種者體內復制（生長繁殖），但它不致病或僅引起輕微的臨床癥狀，具有接種劑量小，針次少，效果好的優(yōu)點。因為它是減毒的活病毒，需要在低溫下保存，運輸。由于循環(huán)抗體對疫苗病毒的干擾，任何來源的抗體（例如經典胎盤傳遞、輸血）均能夠干擾疫苗病毒的繁殖，導致無免疫應答(也稱無效接種)。麻疹疫苗對循環(huán)抗體最敏感，脊灰疫苗受影響小。免疫缺陷患者（如白血病、某些藥物治療、HIV感染）使用活疫苗，疫苗病毒的復制（生長）可失去控制，從而可以引起嚴重或致命的反應。目前，我國使用的減毒活疫苗包括卡介苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、流行性腮腺炎減毒活疫苗、風疹減毒活疫苗、水痘減毒活疫苗等。（2）滅活疫苗滅活疫苗是先對細菌或病毒培養(yǎng)，然后用加熱或化學劑（通常是福爾馬林）將其滅活。滅活疫苗即可由整個病毒或細菌組成，也可由它們的裂解片段組成為裂解疫苗。滅活疫苗需要多次接種，接種1劑不產生具有保護作用的免疫，僅僅是“初始化”免疫系統(tǒng)。必須接種第二或第三劑后才能產生保護性細胞疫苗。它引起的免疫反應通常是體液免疫，很少甚至不引起細胞免疫。接種滅活疫苗產生的抗體滴度隨時間而下降，因此，一些滅活疫苗需定期加強接種。滅活疫苗通常不受循環(huán)抗體的影響，即使血液中有抗體存在也可接種（如嬰兒期或使用含有抗體的血制品后）；他在體內不能復制，可以用于免疫缺陷者。目前我國使用的滅活疫苗有百白破疫苗、流行性感冒疫苗、狂犬病疫苗和甲肝滅活疫苗等。（3）多糖疫苗純化多糖疫苗是唯一由某些細菌表膜的長鏈分子組成的滅活亞單位疫苗。目前我國使用的多糖疫苗有A群流腦多糖疫苗、A+C群流行性腦脊髓膜炎多糖疫苗、肺炎雙球菌多糖疫苗、傷寒Vi多糖疫苗等；使用的結合疫苗有b型流感嗜血桿菌疫苗等。

（4）重組疫苗

在基因水平上制備的疫苗，根據研制原理的不同，有以下幾種：基因工程疫苗基因重組疫苗轉基因植物疫苗DNA疫苗（1）免疫起始月齡確定免疫起始月齡要考慮嬰幼兒接種疫苗來自母體抗體的干擾、個體免疫系統(tǒng)的發(fā)育狀況、傳染病暴露機會三個方面的因素。減毒活疫苗免疫在母體被動抗體干擾的情況下會影響抗體的形成；同時月齡過小，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，往往免疫不成功；免疫起始月齡過大，則會增加暴露傳染病的機會。對免疫起始月齡的一般要求是，存在發(fā)病危險而又能對疫苗產生充分免疫應答能力的最小月（年）齡作為免疫起始月齡。一般規(guī)定，接種疫苗不允許早于免疫起始月齡。為控制某種傳染病的發(fā)病，在免疫起始月齡前接種疫苗，這一劑不作為免疫程序，應按照免疫程序在接種一劑。如我國脊灰疫苗的初免月齡是2月齡，在消滅脊灰強化免疫活動中，為保護新生兒的出生后得到的免疫保護，給新生兒進行“零”劑次免疫，但這一劑不作為免疫程序，仍應該按照規(guī)定的免疫程序服用脊灰疫苗。（2）接種劑次為使機體形成有效的免疫保護，接種疫苗必須有足夠的劑次。減毒活疫苗的接種劑次一般較滅活疫苗少，有的減毒活疫苗1次免疫就可以產生理想的免疫保護，增加劑次可以提高血清陽轉率。滅活疫苗如百白破疫苗、乙肝疫苗完成基礎免疫必須注射3劑次，接種1劑次僅能起到動員機體產生抗體的作用，但抗體水平較低，維持時間也短，常常需要接種第2劑次或第3劑次才能使機體獲得免疫保護。

（3）接種間隔大多數滅活疫苗需要接種2劑次或更多劑次，以刺激機體產生充分和持久的抗體反應。每次接種的時間長短對免疫應答有一定的影響。近年來的研究表明，增加各劑次疫苗的時間間隔不降低疫苗的效果，減少各劑次疫苗的時間間隔可干擾抗體反應的和降低保護作用。2劑次之間的長間隔比短間隔產生的免疫應答好，特別是含有吸附劑的疫苗，長于規(guī)定的接種間隔并不降低最終的抗體水平。因此，中斷的免疫程序無需重新開始接種或增加接種的劑次。但間隔時間不能太長勢必推遲產生保護性抗體的時間，增加暴露的危險，所以盡量應在1周歲內完成“五苗”的基礎免疫。短于規(guī)定的最小間隔可減弱抗體應答。因此，短于規(guī)定最小間隔接種時，不作為1劑有效接種。（4）不同疫苗的同時接種不同疫苗的同時接種時主要考慮兩方面因素：不同疫苗相互之間是否會干擾免疫應答；是否會增加接種不良反應發(fā)生率。

從理論上講，2種滅活疫苗、1種滅活疫苗與1種減毒活疫苗、1種注射的減毒活疫苗與1種口服減毒活疫苗在同時接種時，一般不會產生免疫干擾或增加不良反應發(fā)生率，可以同時或任何時間在不同部位進行接種。2種不同注射的減毒活疫苗可同時在不同部位接種，如未同時接種，則應間隔4周以上。但實際操作上，這種同時接種盡量避免，因為接種后發(fā)生不良反應時，難以界定是接種那種疫苗引起的，特別是同時接種第一類和第二類疫苗，由于補償機制不同，往往會引起不必要的糾紛。常見減毒活疫苗有卡介苗、乙腦減毒活疫苗、水痘減毒活疫苗和甲肝減毒活疫苗等注射用減毒活疫苗，強化免疫期間，這幾種疫苗都要求與麻疹疫苗接種時間間隔28天以上。但脊髓灰質炎減毒活疫苗、輪狀病毒減毒活疫苗等口服減毒活疫苗除外。免疫球蛋白一般不能和減毒活疫苗同時接種，使用免疫球蛋白后至少需間隔4周才能接種減毒活疫苗，接種減毒活疫苗2周后才能使用免疫球蛋白。為什么強調新生兒在出生24小時內接種第一劑乙肝疫苗呢？WHO指出，全球死于乙肝的病例中，有21%是在圍生期感染的。母嬰傳播是我國乙肝傳播的主要途徑，感染乙肝的年齡與變成慢性乙肝攜帶者的概率有很大關系。新生兒感染乙肝病毒后約有90%以上的人將成為HIV慢性攜帶者，因此為使新生兒盡早獲得保護，應在出生24小時內接種1劑乙肝疫苗?？ń槊缥覈墙Y核病發(fā)病較高的國家，因此仍需要對新生兒接種BCG在接種BCG中經常會碰到以下問題：一是：BCG初種年齡對免疫效果有無影響。早期認為應在新生兒出生時接種BCG，目前認為接種時間對BCG的免疫效果影響不大。二是BCG接種疤痕與接種率有無關系。接種BCG后并非每個人都會留下疤痕。據北京結核病中心對318名新生兒時期接種過BCG的嬰幼兒觀察，他們在3個月時經結核菌素（OT）實驗全部陽性（表明接種成功），在接種后第三年觀察接種局部，發(fā)現(xiàn)無疤痕的有19人（6%）；疤痕直徑1~2mm，無法辨認的有22人（7%）。提示在利用卡疤作為接種BCG憑證時，應注意到有10%左右的接種兒童其卡疤可能找不到或難以辨認，因此，不宜將卡疤和接種率等同。三是卡疤的有無及大小是否與PPD試驗陽性有關。已經證實接種死疫苗同樣產生卡疤，但并無多大免疫保護作用。動物試驗也以證明，同劑量的活菌或死菌接種，其接種局部反應與卡疤相同，但死菌的變態(tài)反應與免疫力要比活菌小得多。因此，采用卡疤率與卡疤的大小來替代接種后的PPD試驗，測定接種是否成功，既不準確也不缺少依據。

早產兒和低重兒的接種

早產兒T淋巴細胞和B淋巴細胞的功能比足月兒更不成熟，更容易感染各種傳染病，而且發(fā)生疫苗可預防傳染病后，病情遠比足月兒嚴重，因此應該早給早產兒接種疫苗。美國兒科學會

AAP建議，在大多數情況下，早產兒（包括低重兒）應按足月兒的免疫程序進行預防接種。我國目前除暫定出生體重<2500克的早產兒暫緩接種BCG外，對其他疫苗的接種可按常規(guī)進行。有研究報道，某些低體重早產兒（<2000g）接種乙肝疫苗后血清陽轉率較低，然而，不到1月齡不管出生時體重如何，幾乎都和正常嬰兒一樣對疫苗有足夠的反應。如果這些早產兒體重<2000g，接種第1劑疫苗不應計入乙肝疫苗全程免疫，在嬰兒達到1月齡時接種3劑乙肝疫苗。另有研究表明，對HBsAg陽性母親所生早產兒，在出生24小時內接種乙肝疫苗的同時注射乙肝免疫球蛋白，可有效降低母嬰傳播的危險。受種者處于特殊狀況下的接種WHO一直強調EPI疫苗不應該有很多的禁忌證。常規(guī)使用疫苗的益處大多高于發(fā)生不良反應的危險性，衛(wèi)生人員應利用一切機會為所有的合格對象接種疫苗。有癥狀的成人和兒童HIV感染者通常對疫苗的免疫應答不理想。HIV疾病進展時，對活活滅活抗原的應答均可能降低。為什么接種完后要留觀半個小時？接種疫苗以后，由于個人體質原因，會發(fā)生過敏反應，監(jiān)測數據表明，過敏性休克大多發(fā)生在半小時之內，發(fā)生過敏性休克之后，如果不在醫(yī)務人員監(jiān)護范圍之內就容易發(fā)生危險，所以接種現(xiàn)場必須配有醫(yī)生和急救藥品，主要是防止意外發(fā)生。如果家長懷疑自己的孩子接種麻疹疫苗發(fā)生了不良反應，就應該及時向接種人員或疾控中心咨詢或報告。青霉素過敏者能接種麻腮風聯(lián)合疫苗嗎？答：青霉素過敏和接種疫苗沒有必然聯(lián)系。只有當疫苗中含有青霉素成分，才不能注射。如果沒有這種成分，是可以接種的。但過敏性體質的兒童在接種前需認真閱讀說明書，并咨詢臨床醫(yī)生，謹慎接種。孕婦能接種風疹和乙肝疫苗嗎？答：懷孕后不能接種風疹疫苗。孕婦可以在任何時間接種乙肝疫苗，但為了避免偶合癥的發(fā)生，建議懷孕后3個月內和分娩前1