全科醫(yī)生的臨床思維-152

全科醫(yī)生的臨床思維第1頁，本講稿共84頁主要內(nèi)容一、臨床思維概述二、臨床思維是診斷的靈魂三、正確的臨床思維是避免誤診的關(guān)鍵四、全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生的臨床思維方法五、如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維六、結(jié)束語第2頁，本講稿共84頁1、臨床思維概念（1）●臨床思維是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識，對疾病診斷和治作出決策的思維過程?！耠S時代發(fā)展，臨床思維概念的內(nèi)容也不斷擴(kuò)大●廣義的臨床思維：是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)、社會人文科學(xué)和行為科學(xué)的知識，貫穿于疾病診治全過程的思維活動，即滿足生物一社會一心理醫(yī)學(xué)模式的需要。就是醫(yī)生認(rèn)識、判斷疾病和治療疾病所用的一種邏輯推理方法。第3頁，本講稿共84頁臨床思維概念（2）●診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程?！袼鸭Y料很好但思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。也就是說診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。第4頁，本講稿共84頁臨床思維概念（3）●臨床思維主要是針對情境問題的診斷性思考，使醫(yī)生能夠敏銳地覺察有關(guān)病人的癥狀和體征，并由表及里地分析疾病的發(fā)生原因、發(fā)展過程及其“病理”，揭示其癥結(jié)所在?！衽R床思維是醫(yī)生接觸病人后形成初步臨床診斷和制定合理治療方案的基本思維形式，是全科醫(yī)生的基本功。第5頁，本講稿共84頁臨床思維概念（4）

技術(shù)經(jīng)驗思維是認(rèn)識疾病的三大診斷支柱：診斷技術(shù)是手段臨床經(jīng)驗是基礎(chǔ)而診斷思維則是前提。第6頁，本講稿共84頁2、臨床思維的重要性（1）

正確的臨床思維是全科醫(yī)生長期從事臨床實踐經(jīng)驗的科學(xué)總結(jié)，是任何儀器不可替代的。只有掌握了正確的臨床思維方法，才有可能借助已有的知識和經(jīng)驗，有效地處理錯綜復(fù)雜的臨床問題。雖然近年來各種先進(jìn)儀器設(shè)備的應(yīng)用極大地方便了疾病的診斷，但誤診率并未因此下降，仍停留在20世紀(jì)初的30%-40%，其根本原因是人們過分依賴這些先進(jìn)的儀器設(shè)備，但卻不能很好地理解和判斷其結(jié)果的意義，甚至被誤導(dǎo)。所以，今天我們強(qiáng)調(diào)臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)仍具有十分重要的意義。第7頁，本講稿共84頁臨床思維的重要性（2）例：某患者，男，48歲，因腹瀉入我科，做腹部B超未見異常，2日后因消化道大出血轉(zhuǎn)入消化科，做腹部增強(qiáng)CT仍未見異常，繼后出現(xiàn)梗阻性黃疸，再做腹部MRI，仍報未見異常，最后剖腹探查發(fā)現(xiàn)是胰頭癌。再回頭請影像專家讀片，MRI已經(jīng)有明顯的提示。第8頁，本講稿共84頁3、臨床思維的兩大要素①臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細(xì)致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。②科學(xué)思維：是對具體的臨床問題比較、推理、判斷的過程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越接近實際，也就越能盡早作出正確的診斷。第9頁，本講稿共84頁4、臨床思維的必要前提

完整和準(zhǔn)確的臨床資料是臨床思維的必要前提1）努力獲取翔實可靠的病史2）仔細(xì)認(rèn)真的做體格檢查3）準(zhǔn)確判斷實驗室和輔助檢查的臨床意義第10頁，本講稿共84頁5、臨床思維的原則（1）1、有病與無病：首先視為病人2、器質(zhì)性與功能性：首先考慮為器質(zhì)性疾病3、一元與多元：首先考慮一元論原則4、常見與少見：首先考慮常見病、多發(fā)病5、全身與局部：癥狀首先考慮是全身疾病引起第11頁，本講稿共84頁臨床思維的原則（2）6、個性與共性：典型表現(xiàn)-共性，同病異癥，異癥同病-個性7、良性與惡性：首先按惡性病檢查，良性病治療8、動與靜:動態(tài)觀察疾病發(fā)展，及時修正診斷9、對因與對癥：急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治10、主要與次要:首先治療危及生命的主要疾病和/或并發(fā)癥第12頁，本講稿共84頁臨床思維的原則（3）11、現(xiàn)象與本質(zhì)例如：病人發(fā)熱，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示W(wǎng)BC增高是現(xiàn)象提示感染——右肺感染——右上肺細(xì)菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質(zhì)

應(yīng)透過現(xiàn)象看到本質(zhì)第13頁，本講稿共84頁6、臨床思維的幾種思維方法（1）1）推理：是醫(yī)生獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。包括：前提、結(jié)論①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物的認(rèn)識并導(dǎo)出結(jié)論。②歸納推理：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。第14頁，本講稿共84頁臨床思維的幾種思維方法（2）③類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。2）根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。3）根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。第15頁，本講稿共84頁臨床思維的幾種思維方法（3）4）經(jīng)驗再現(xiàn)

即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗來判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用?！駨慕馄实挠^點，有何結(jié)構(gòu)異常？●從生理的觀點，有何功能改變？●從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。●考慮幾個可能致病的原因。第16頁，本講稿共84頁臨床思維的幾種思維方法（4）●考慮病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況?！裉岢?—2個特殊的假說?！駲z驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。●尋找特殊癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?！窨s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性?！裉岢鲞M(jìn)一步檢查及處理措施。第17頁，本講稿共84頁臨床思維的幾種思維方法（5）部署任何檢查時還應(yīng)考慮以下問題：1）哪種項目最合適？正常范圍如何？2）檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？3）各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？4）確定診斷的概率是多少？5）檢查對患者的利弊及安全性如何？6）成本效果分析。第18頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（1）●當(dāng)前全科醫(yī)生普遍存在的“弱項”是靠臨床思維來診病的能力不夠強(qiáng)?！褡鲆幻漆t(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。●新的儀器設(shè)備雖然為診斷提供了有利條件，但仍各有其誤診漏診率。病史和查體迄今依然是達(dá)到正確診斷的基礎(chǔ)，60~70%的病例可靠它得出正確診斷。第19頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（2）●如果醫(yī)生不真正了解某種儀器的原理，不結(jié)合臨床實際情況來分析其意義和價值。反而因為有了各種先進(jìn)儀器而不再重視收集病史，不再認(rèn)真查體，并根據(jù)這些第一手資料認(rèn)真分析思考，做出自己的判斷。甚至對先進(jìn)儀器盲目信任，而對自己掌握的資料產(chǎn)生懷疑，這就可能抵消了先進(jìn)儀器可能帶來的優(yōu)勢。第20頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（3）●從醫(yī)學(xué)雜志疑難少見病例診斷專欄中所列出的一些病例，即可發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律：臨床醫(yī)師如果不進(jìn)行深入思考，即使手頭已有很多特殊檢查提供的資料，也不一定能解決實際問題。而最終之所以能得到正確診斷，主要是認(rèn)真進(jìn)行了臨床思維的結(jié)果。第21頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（4）怎樣才能掌握真正的臨床思維？臨床思維絕不是脫離實際的冥思苦想。它的正確與否，當(dāng)然與醫(yī)師本人具備的知識有明顯的關(guān)系。但在具體應(yīng)用于對一個病例的診斷時，則首先取決于他通過詢問病史和查體等方式所得到的信息是否確實可靠。從病人那里直接獲得的第一手資料，是醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)。只有通過反復(fù)的臨床實踐，認(rèn)真總結(jié)自己和別人成功的經(jīng)驗，吸取失敗的教訓(xùn)，才能逐漸積累提高，達(dá)到比較正確的臨床思維。第22頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（5）臨床思維的建立，依靠以下幾個不同層次的基礎(chǔ)：1、醫(yī)師的一般知識

自然科學(xué)社會科學(xué)知識﹢生活知識

﹢社會經(jīng)驗

這些知識似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它隨時可能有助于醫(yī)師在診斷時拓寬思路。（舉例）第23頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（6）例：一夏夜，一朋友給“我”打電話，說她兒子胸悶憋氣，心跳慢，去醫(yī)院做ECG有T波改變，服消心痛不見好轉(zhuǎn)，怎么辦？“我”說：你給他喝點淡鹽水吧。后來她對“我”說：“真神，喝完鹽水不到半小時就好啦。復(fù)查ECG也全正常了。”是巧合嗎？不是！因為“我”知道她的兒子30多歲，偏胖，愛出汗，平時吃得也淡，這幾天因他父親生病住院，小伙子跑得很勞累，很可能出汗多，引起體內(nèi)失鹽所致。第24頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（7）2、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識醫(yī)生的解剖、組織、生理、生化等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)功底是否扎實，是否能隨時結(jié)合實際應(yīng)用，對分析和解釋疾病的臨床表現(xiàn)有非常重要的作用。（舉例）第25頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（8）例：長期臥床患者發(fā)生下肢靜脈血栓形成的好發(fā)部位在左腿，與局部解剖學(xué)特點有明顯關(guān)系。因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和左側(cè)髂總動脈之后，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受到限制。故對此種患者應(yīng)特別注意檢查下肢，必要時應(yīng)記錄雙側(cè)下肢各標(biāo)測部位的周徑，如突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)大于另一側(cè)而找不出其他原因，即應(yīng)高度警惕。第26頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（9）●下肢靜脈血栓形成可無明顯癥狀，但卻常潛伏著重大的、甚至致死性危險。即當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)能坐起活動時，可因下肢靜脈血栓脫落，隨血循環(huán)經(jīng)下腔靜脈、右心房、右心室、肺動脈而于數(shù)秒鐘內(nèi)嵌頓于肺動脈的大分支，往往導(dǎo)致猝死。第27頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（10）3、收集病史的技巧醫(yī)生收集病史絕不是簡單地聽病人講述和記錄，也不僅僅是按照某種表格的順序做老一套的詢問和填寫。收集病史的過程應(yīng)該是醫(yī)生充分運(yùn)用自己所有的知識，調(diào)動自己的全部感知能力，高度注意地從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面，篩取各種可能有意義的病情資料，進(jìn)行及時分析思考的過程。診斷疾病本質(zhì)上是一種探索的過程，在了解病史過程中，醫(yī)生可以產(chǎn)生某種診斷印象，但又不能因而成為既定的框框。隨著了解的進(jìn)展和新情況的掌握，必須及時修正自己原有的想法?？傊?，要在了解病史過程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。第28頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（11）例：一例因高血壓來就診的中年男性，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其體型矮胖、頸短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，懷疑有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。經(jīng)詢問患者之妻，知該患者極易入睡，鼾聲甚響，且常有較長的呼吸暫停。其后，再經(jīng)查紅細(xì)胞總數(shù)及血?dú)夥治龌旧献C實上述診斷。（睡眠呼吸監(jiān)測）第29頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（12）4、認(rèn)真和目的明確的查體●通過收集病史，醫(yī)生對病情已有初步了解，產(chǎn)生了對病人做出診斷的設(shè)想，但對這些診斷是否能成立尚難以肯定或否定。通過查體，從病人身上尋找陽性或陰性體征，可使診斷思維更加接近實際病情?！癫轶w的要求應(yīng)該是既全面又有重點。所謂重點，是指在收集病史過程中發(fā)現(xiàn)的疑點。對與疑點有關(guān)的體征做出有把握的肯定結(jié)論，無論是陽性或陰性，都對診斷有重要的意義。第30頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（13）例1：一例中年男性患者，因高熱十余天住院，心臟雜音及超聲心動圖檢查均證實為風(fēng)心、聯(lián)合瓣膜病。白細(xì)胞輕度升高，血沉塊，但數(shù)次血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)前主要是發(fā)燒原因不明，可能為風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎或與患者主要病變無關(guān)的其他感染或非感染疾病。通過認(rèn)真查體，在患者胸、背、上肢及口腔、眼結(jié)膜均發(fā)現(xiàn)了細(xì)小的瘀瘢。這種體征對診斷感染性心內(nèi)膜炎具有決定性作用。如果不重視反復(fù)仔細(xì)的查體，光是“坐而論道”，那就不可能得到明確的診斷。第31頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（14）

例2：某40歲女性，經(jīng)常性頭暈半年。既往因左側(cè)乳腺癌做過乳腺及縱隔放射治療。曾去大醫(yī)院就診，診斷：腦供血不足，但經(jīng)擴(kuò)血管治療（口服/輸液）無效。在三級醫(yī)院做過超聲心動圖，未見異常。其后到社區(qū)診所診視，全科醫(yī)生查體時發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等，右側(cè)110/70mmHg，左側(cè)70/50mmHg，心率76/分，律齊無雜音。因未能明確診斷，故請專家會診。第32頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（15）專家查體發(fā)現(xiàn)：

左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈處可聞Ⅳ級雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)。印象診斷：左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈狹窄。

建議即轉(zhuǎn)大醫(yī)院做血管超聲多普勒檢查，遂證實該血管分叉處高度狹窄，做血管內(nèi)支架安置，其后血管雜音及頭暈癥狀均消失。

第33頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（16）問題：“為什么先聽左鎖骨下”？（那不是“常規(guī)心臟聽診部位”呀？）

-因為毛病可能就在那里！“怎么會想到是那幾根血管發(fā)生狹窄呢？”（頭暈的病人那么多?。?/p>

-需要就病人的具體情況進(jìn)行臨床思維……第34頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（17）

從本例看，病人確實有腦供血不足，但那只是后果而不是病因。她年紀(jì)較輕，似不應(yīng)首先考慮腦血管硬化或腦軟化。

社區(qū)全科醫(yī)生查體細(xì)致，能夠發(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等的體征，是值得肯定的。其重要性在于發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，才可能解決問題?？上г诎l(fā)現(xiàn)兩側(cè)血壓不等時，未能思考形成的機(jī)理。同側(cè)血壓連測數(shù)次，結(jié)果也不完全相同。兩側(cè)血壓不同也常見，但差別一般5-10毫米汞柱。第35頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（18）

對于兩側(cè)血壓明顯差異者（超過40mmHg），應(yīng)該懷疑病側(cè)血管近端有狹窄，因而必須沿血管走向聽診。（與鎖骨下、腋動脈、肱動脈有關(guān)）第36頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（19）

發(fā)現(xiàn)患者鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈Ⅳ級雜音，應(yīng)考慮多種血管病變的可能性，如①多發(fā)性大動脈炎；②閉塞性動脈因硬化；③血栓閉塞性脈管炎等。該病人有局部放射治療史，首先應(yīng)考慮放射性血管損傷。左側(cè)乳腺癌手術(shù)后做乳腺及縱隔放療引起該處血管和淋巴管受損，發(fā)生瘢痕或血栓形成，繼發(fā)管腔狹窄的可能性值得重視。不解決血管狹窄的問題，腦供血不足難以改善第37頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（20）

回頭看，給患者做超聲心動圖是針對性不強(qiáng)。原則上，臨床醫(yī)生在申請一項特殊檢查時，不應(yīng)該“撒大網(wǎng)”，有針對性，即希望證實什么或排除什么。當(dāng)時那位醫(yī)生掌握到的情況是：病人經(jīng)常頭暈已半年，血壓110/70，心率76/分，律齊，無雜音。對這種病人，如果醫(yī)生申請頭顱CT、腦血管造影等，雖然不是很需要，但說明有他的目的。他也可以做腦血流圖，甚至因而發(fā)現(xiàn)異常，但只知左側(cè)頸動脈血流不正常，不能確定病變部位。申請做超聲心動圖就是無的放矢。從最后結(jié)果看，超聲心動圖通?？煽吹街鲃用}弓，與鎖骨下動脈之間相距不過幾厘米，可以說是“檫肩而過”。當(dāng)前醫(yī)生們的難處：總得給做點特殊檢查表示負(fù)責(zé)。第38頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（21）5、對各種醫(yī)技檢查的合理解釋和綜合理解雖然有不少病例可通過病史及查體建立診斷，但只要有條件，醫(yī)生總想能有一些特殊檢查來做進(jìn)一步的支持。在大多數(shù)情況下，這種支持是完全必要的，使診斷更加可靠，更加客觀和便于量化。不過，又應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對各種特殊檢查儀器的工作原理、意義、準(zhǔn)確性和誤差性有充分的理解。在個別情況下。醫(yī)生如果缺乏這方面的知識，反而導(dǎo)致錯誤。第39頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（22）6、對各種檢查所見綜合分析的能力在條件較好的醫(yī)院，常有一個病例做多項輔助檢查。如果檢查結(jié)果不一，甚至互相矛盾，臨床醫(yī)師應(yīng)該以患者臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對所存在的疑點進(jìn)行合理的分析，爭取做比較為切合實際的診斷。即使所有輔助檢查結(jié)論一致，臨床醫(yī)師也應(yīng)考慮它們與患者臨床表現(xiàn)是否切合。第40頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（23）例1，60歲男性，因梗阻性黃疸入院，患者曾在北京4家醫(yī)院化驗均認(rèn)為確系梗阻性黃疸，所有影像學(xué)檢查包括B超、CT、胰膽管造影均認(rèn)為是胰頭癌。住院期間，患者發(fā)生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神經(jīng)內(nèi)科均認(rèn)為胰頭癌晚期，未做處理，病人死亡。尸檢證明患者并無腫瘤，有潰瘍病慢性穿透所致胰頭部化學(xué)性炎癥。死亡原因為十二指腸潰瘍出血?；仡櫜∏?，患者黃疸并非持續(xù)加重，而是時有時無，時重時輕，與腫瘤所致者不同。第41頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（24）例2、68歲女患者，12年前曾因卵巢癌做了婦科根治性切除手術(shù)，隨即做了3年正規(guī)化療。接著進(jìn)行2次探查，腹腔淋巴對清掃。其后，患者一般情況良好，但有小腹及下肢淋巴結(jié)回流障礙。不久前，由于連續(xù)久坐工作約10天后突發(fā)寒戰(zhàn)高燒，次日證實為右下肢大面積丹毒，第3天突發(fā)劇烈腰痛，甚至不能輕微搬動。經(jīng)抗生素治療，體溫迅速復(fù)常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎間盤CT未見異常。因患者有腫瘤史，為除外轉(zhuǎn)移而做了骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰5有放射濃聚。隨即做核磁共振，發(fā)現(xiàn)腰5骶1均有明顯病灶。據(jù)此，影像科室即診為腫瘤轉(zhuǎn)移。第42頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（25）●但臨床醫(yī)生在高新技術(shù)面前沒有失去自我，他們強(qiáng)調(diào)，患者腰痛為突發(fā)性，且是在淋巴回流障礙繼發(fā)丹毒后出現(xiàn)；核磁共振所見病灶騎跨于相臨的兩個骨面，而非在骨質(zhì)中部，強(qiáng)烈提示為丹毒向深部擴(kuò)散所致骨髓炎癥；上述影象學(xué)檢查敏感性雖高，但特異性較差，故仍繼續(xù)給予抗生素，未按腫瘤治療。第43頁，本講稿共84頁臨床思維是診斷的靈魂（26）●其后的病情發(fā)展證明臨床醫(yī)師的分析正確。經(jīng)B超檢查患者婦科情況無改變，肝、脾、腎等臟器無法轉(zhuǎn)移灶，CA125無波動，血沉自79/1小時降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能帶護(hù)腰在室內(nèi)活動。●影象科室如實報告他們所見是應(yīng)該的，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師必須立足于病人實際病情獨(dú)立思考。第44頁，本講稿共84頁三、正確的臨床思維是避免誤診的關(guān)鍵第45頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（1）在客觀條件和知識面相差不大的情況下，臨床思維能力的高低是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。醫(yī)生在診治病人過程中自始至終貫穿著臨床思維，而我們通常說的“臨床經(jīng)驗”實際上就是指醫(yī)生將自己的臨床思維與病人客觀實際相結(jié)合的產(chǎn)物。

第46頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（3）

某腦外科一位腦外傷后昏迷三天的病人，急查血氨高達(dá)200mg/L，因患者既往有慢性乙肝病史，懷疑肝昏迷請求傳染科會診?；炇荆篐bsAg（+），抗Hbe（+），抗Hbc（+），但肝功能基本正常。查體未見肝昏迷的陽性體征。怎么解釋肝功能基本正常情況下血氨急劇升高呢？按氨來源、去路，患者肝腎功能基本正常，血氨去路不成問題，第47頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（4）

唯一可能出問題的部位只有腸道。因為腸道來源的氨是血氨的主要來源。腸內(nèi)蛋白質(zhì)及其含氮的分解產(chǎn)物，受細(xì)胞作用（腐?。a(chǎn)氨增多，物別在進(jìn)食高蛋白膳食或上消化道出血時將更加重血氨的升高。故而猜想：這是腦外傷引起腸道應(yīng)急性潰瘍出血，陳舊性積血導(dǎo)致腸道產(chǎn)氨增加，所以血氨急劇升高，進(jìn)一步追問病史了解到患者三天未解大便，立即予灌腸，不到半個小時，患者果然排出大量柏油樣便。三天后復(fù)查血氨降至正常。第48頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（5）結(jié)論：扎實的基礎(chǔ)理論加上清醒的臨床思維就可以在迷霧中抓住要害，看準(zhǔn)方向，撥云見日，一錘定音第49頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（7）有個病人車禍后住院，只進(jìn)行了簡單的清創(chuàng)縫合，后發(fā)現(xiàn)大腿骨折，在其大腿打了一圈石膏限制活動，未做手術(shù)。病人斷斷續(xù)續(xù)發(fā)燒，卻找不到病灶，每天38.5～39℃，多種抗菌藥無效，輔查：WBC10－12×109/L，N0.67～0.75，多次血培養(yǎng)陰性，其他臟器功能正常。由于診斷不明確請專家會診，查體：全身中毒癥狀并不重，腿上纏的一圈石膏已經(jīng)有些松動，但體表沒有找到感染灶，體表的傷口已愈合。憑專家的經(jīng)驗，病灶應(yīng)該在體表。之后再次查體，發(fā)現(xiàn)在石膏下面皮膚磨破了一大片，伴膿性滲出。第50頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（8）

事后，主管醫(yī)生反復(fù)問該專家，怎么知道病灶在體表而不在體內(nèi)，有什么秘訣？專家如實相告：除了對常見的各類感染特點的熟悉和掌握外，那天碰巧會診了一位長期發(fā)燒的褥瘡病人，其臨床表現(xiàn)和熱型跟此例差不多，所以，才有了這樣的聯(lián)想和判斷?？梢娚钊肱R床、治多知悉，才能避免思維僵化。

第51頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（9）例3:41歲男性工人因飲酒后腹痛、腹脹、無尿兩天入住某三甲醫(yī)院普外科。該患者平素體健，無其他疾病。查體：腹膨隆，全腹壓痛，肌緊張，但無反跳痛，移動性濁音（+）。輔查：BUN21.6mmol/L，CR558mmol/L；K+6.5mmol/L。

B超顯示腹內(nèi)大量液體，膀胱尿少。

CT顯示肝輕度硬化，脾大，雙腎正常，腹水。臨床診斷:腹膜炎、腹水、腎功能衰竭。因血塊堵塞尿管，求助于泌尿外科。第52頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（10）處理：予以膀胱沖洗，注入500ml鹽水卻引出1400ml血性液體。追問病史，患者曾于發(fā)病前飲白酒1斤，飲水500ml，并于醉酒后從床上跌落而至發(fā)病。行膀胱造影，見膀胱頂部失去連續(xù)性，造影劑外溢。修正診斷：膀胱破裂。急診手術(shù)，放出約4700ml腹腔尿液，見膀胱頂部后壁約10cm的破口，予以修補(bǔ)。術(shù)后患者尿液增多，腎功能逐漸恢復(fù)正常。第53頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（11）分析：該病人入院后輾轉(zhuǎn)三天才確診治療，其實診斷并非那么困難。究其原因，除醫(yī)生年資淺、經(jīng)驗不足外，主要是臨床思維缺陷。面對類似病例，首先要有一個清晰的臨床思維。必須了解發(fā)病全過程，不能漏掉細(xì)節(jié)和發(fā)病可能的誘因以及伴隨癥狀，然后梳理成一條主線。以這名患者為例，由飲酒而引起，而且是大量飲酒，醉酒后尿潴留（當(dāng)膀胱尿潴留超過300ml后，超出恥骨聯(lián)合，膀胱壁變薄，容易受傷），又從床上摔下，導(dǎo)致膀胱破裂，引起尿性腹膜炎（腹痛、肌緊張）和腹水。由于腹內(nèi)壓力大，尿液吸收導(dǎo)致血肌酐、尿素氮增高，由此可以解釋發(fā)生的一切。第54頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（12）

患者發(fā)病后往往千頭萬緒，一定要明確存在的主要問題是什么。該例即是飲酒外傷后引起的腹痛、腹水、無尿。如果對這些癥狀進(jìn)行鑒別診斷，逐一分析可能引起的原因和之間的內(nèi)在聯(lián)系，結(jié)合病史就不難做出診斷。進(jìn)一步還需做哪些檢查，目的是增加佐證，有助于診斷。如，留置導(dǎo)尿做進(jìn)出量試驗，膀胱造影、膀胱鏡檢查及腹水定性分析。其次是治療決策思維。本例確診膀胱破裂后，除非破口小均需手術(shù)修補(bǔ)。如果不能明確膀胱破裂，但患者已有腹膜炎體征，發(fā)病超過5天，根據(jù)模糊思維的理念，即使還有其他未查明的疾病，也有剖腹探查的指征。這也符合急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則。第55頁，本講稿共84頁正確的臨床思維

是避免誤診的關(guān)鍵（13）結(jié)論：臨床思維能力是決定醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，是醫(yī)生對疾病理性認(rèn)識的過程。思維質(zhì)量取決于詳實的臨床資料、充實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和天賦。因此，醫(yī)生應(yīng)不斷積累、感悟、總結(jié)、提高

第56頁，本講稿共84頁四、全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生的臨床思維方法第57頁，本講稿共84頁1、臨床推理、診治思維方法（1）1）三種基本的診斷思維方法：①從癥狀入手的診斷思維方法：●刻畫診斷法：為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；●歸縮診斷法:當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時，有些癥狀有定性意義，有些癥狀有定位意義，通過交叉分析評估使我們的視野逐漸縮小，直到落實到某一疾病上。系——器官——部位——性質(zhì)，明確診斷。第58頁，本講稿共84頁臨床推理、診治思維方法（2）②從疾病入手的診斷思維方法：●程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。⒊庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗診斷法、接近診斷法③從系統(tǒng)入手的診斷思維方法●診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）●治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段第59頁，本講稿共84頁臨床推理、診治思維方法（3）2）流行病學(xué)判斷方法①概率方法在臨床診療中的應(yīng)用（概率是指一個特定事件（疾病）將要發(fā)生的機(jī)率）●當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等），對于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評價、判斷中具有十分重要的意義?！袢缭谠\斷工作中，概率統(tǒng)計方法常用于提出假設(shè)，驗證假設(shè)第60頁，本講稿共84頁臨床推理、診治思維方法（4）概率推斷舉例：一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時有痰，且有時帶血絲；15歲起吸煙，2包/

天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。第61頁，本講稿共84頁臨床推理、診治思維方法（5）

②診斷試驗和篩檢試驗評價

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計篩檢試驗真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計A+CB+DN真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)

真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)

假陰性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗檢出的陰性例數(shù)第62頁，本講稿共84頁臨床推理、診治思維方法（6）Ⅰ靈敏度

●又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗陽性或異常人數(shù)所占的比例。Ａ為篩檢試驗檢測陽性而實際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)●靈敏度又稱為真陽性率，它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H有病的病人正確地判為患者的能力第63頁，本講稿共84頁臨床推理、診治思維方法（7）Ⅱ特異度

是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗陰性或正常人數(shù)所占的比例。

D特異度=

×100%

B+DＤ為篩檢試驗檢測陰性而實際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)

特異度又稱為真陰性率，它表示篩檢試驗?zāi)軐嶋H無病的人正確地判為非患者的能力。第64頁，本講稿共84頁推理、診治思維方臨床法（8）

靈敏度和特異度在肯定與排除疾病中的作用：●

高靈敏度的診斷試驗，即假陰性低適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時高靈敏度試驗對排除某病的臨床價值最大?！?/p>

高特異度診斷試驗，即假陽性低適用于：①假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實施化療；②肯定某個診斷時，高特異度試驗的陽性結(jié)果的臨床價值最大。第65頁，本講稿共84頁推理、診治思維方臨床法（9）Ⅲ假陰性率：又稱漏診率

“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗僅僅檢出了Ａ個病人，而Ｃ個病人被篩檢試驗判為陰性或正常，即篩檢試驗將Ｃ這部分病人錯誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

C假陰性率=×100%

A+C

假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，

靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。第66頁，本講稿共84頁推理、診治思維方臨床法（10）（Ⅳ）假陽性率；又稱誤診率

“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個病人被篩檢試驗判為陽性或異常，即篩檢試驗將Ｂ這部分病人錯誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。

假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。

B假陽性率=×100%B+D

假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，

特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。第67頁，本講稿共84頁推理、診治思維方臨床法（11）③預(yù)測值:

是評價篩檢試驗收益的指標(biāo)Ⅰ預(yù)測值意義

陽性預(yù)測值:

指試驗真陽性人數(shù)占試驗陽性人數(shù)的百分比，即試驗陽性者中實際有病者的比例。表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測值:

陰性預(yù)測值是指試驗真陰性人數(shù)占試驗陰性人數(shù)的百分比，即試驗陰性者中實際無病者的比例。表示篩檢試驗結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。第68頁，本講稿共84頁推理、診治思維方臨床法（12）Ⅱ預(yù)測值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗的陽性預(yù)測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高,陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低Ⅲ預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降;隨著特異度的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降靈敏度和特異度對陽性預(yù)測值的影響較陰性預(yù)測值明顯第69頁，本講稿共84頁2、鑒別診斷須從如下各方面考慮問題：1)

VINDICATE法：主要用于以下疾病循環(huán)、血管疾病、炎癥、新生物、腫瘤、退行性變、中毒、先天性疾病、自身免疫病、傷、內(nèi)分泌、代謝性疾病等●病因?qū)W診斷●病理解剖學(xué)診斷●病理生理學(xué)診斷●家庭診斷●綜合診斷●臨時診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。第70頁，本講稿共84頁3、社會心理問題診斷當(dāng)提出疾病所涉及心理社會問題假說時需用：（1）BEEFS法問詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）經(jīng)驗、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）情緒（Emotions）功能(Function)支持（Supports）（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）情感(Affect)煩惱(Trouble)處理事務(wù)的能力(Handling)移情(Empathy)第71頁，本講稿共84頁五、如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維第72頁，本講稿共84頁如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維(1)

1.從培養(yǎng)基本功著手

⑴基本功在臨床思維中的意義：不斷夯實基本功是培養(yǎng)臨床思維的第一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對全科醫(yī)師而言，基本功包括專業(yè)理論知識、病史采集、體格檢查以及診療中常用的操作技術(shù)。專業(yè)理論知識的學(xué)習(xí)必須以生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)為重點，不了解人體的生理功能，很難學(xué)好病理學(xué)；不懂病理學(xué)，當(dāng)然很難認(rèn)識疾??；體格檢查需借助解剖學(xué)的知識，采集病史必須依靠診斷學(xué)基礎(chǔ)，一個全科醫(yī)師如果體格檢查不過關(guān)，詢問病史抓不住重點，就不可能對疾病作出正確診斷及治療。第73頁，本講稿共84頁如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維(2)⑵忽視基本功造成的誤診：忽視基本功的訓(xùn)練，過分依賴實驗室及儀器檢查來診斷疾病，往往造成誤診與漏診，臨床上不乏此類教訓(xùn)。第74頁，本講稿共84頁如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維(3)例:王某某，因左頸、左肩疼痛20余天，反復(fù)發(fā)熱、頭昏、乏力半個月，在外院住院5天，疑診為急性再生障礙性貧血，但未行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。入院后病人每天下午4點開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗，另有進(jìn)行性貧血。經(jīng)治醫(yī)師高度懷疑血液病、結(jié)締組織病或結(jié)核、傷寒、瘧疾等，左頸部血管彩超探查提示大動脈炎，左肩、左上肢X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，疑診疾病的相關(guān)實驗室檢查和病原學(xué)檢查均為陰性，給予阿奇霉素抗感染及對癥處理4天無效，其間請相關(guān)科室會診，仍高度懷疑上述疾病，但沒有證據(jù)。第75頁，本講稿共84頁如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維(4)專家會診：查看病人，不發(fā)熱時精神好，查體無淺表淋巴結(jié)增大，左上肢活動受限，心肺及腹部檢查無異常，紅細(xì)胞沉降率進(jìn)行性增快，血培養(yǎng)和骨髓象檢查結(jié)果未回報。追問病人是否有外傷史，病人回憶半月前左手無名指曾受外傷，局部有紅腫、疼痛情況，在外院就診時手指外傷已愈。結(jié)合病史及貧血、肝脾不大、淺表淋巴結(jié)不大等體征，高度懷疑菌血癥，用第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗生素聯(lián)合抗感染治療14天，患者康復(fù)出院，最后血培養(yǎng)陰性也證實了菌血癥診斷。分析病情，該病人的一系列表現(xiàn)都是菌血癥后的生理病理變化，體格檢查及實驗室檢查不支持血液病、結(jié)締組織病等診斷，但因醫(yī)師采集病史方法不當(dāng)，抓不住重點，忽略了外傷史，延誤了診斷。第76頁，本講稿共84頁如何培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維(5)⑶如何培養(yǎng)全科醫(yī)師基本功：①注重繼續(xù)教育：繼續(xù)教育主要靠自學(xué)、帶教及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)。一個理性認(rèn)識不深刻的全科醫(yī)師即使通過帶教及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，也很難適應(yīng)臨床工作，因此，必須理論學(xué)習(xí)與帶教實踐想結(jié)合，才能夯實基本功。②需要反復(fù)實踐：全科醫(yī)師從臨床工作的第一天