保膽取石術(shù)后成石多因素研究

1/1保膽取石術(shù)后成石多因素研究保膽取石術(shù)后成石多因素研究可行性研究報(bào)告一、立項(xiàng)的背景和意義由于飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)性的改變和B超等醫(yī)療檢查設(shè)備的普及，我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，達(dá)到8％~10%。

膽囊結(jié)石的治療至今已有120余年，盡管方法繁多，但其主要治療方法仍為手術(shù)切除。

近年來(lái)存在著保留膽囊與切除膽囊之爭(zhēng)。

保膽與切膽爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一是保膽術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)問(wèn)題。

自1882年德國(guó)醫(yī)生Langenbuch發(fā)明了膽囊切除術(shù)以來(lái)，此術(shù)式已普遍認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。

但也有些學(xué)者提出，膽囊作為人體的一個(gè)器官，發(fā)揮著無(wú)可替代的生理作用，不應(yīng)該輕易切除，且膽囊切除仍有一定的并發(fā)癥，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopiccholecystectomy，LC)，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為1.5％~8.6％，其中膽管損傷率為0.2%~0.7%，一旦發(fā)生往往是災(zāi)難性的；據(jù)2011年10月在上海舉行的第三屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)報(bào)道，LC術(shù)后腹瀉發(fā)生率12.19%，返流性胃炎發(fā)生率5.72%，返流性食道炎發(fā)生率3.84%，膽囊切除術(shù)綜合癥發(fā)生率11.5%，肝外膽管結(jié)石發(fā)生率5.67%。

因而，在一定的條件下可保膽取石，以達(dá)到去除病灶、保護(hù)膽囊的目的。

在當(dāng)時(shí)無(wú)內(nèi)鏡技術(shù)的落后條件下，Langenbuch認(rèn)為膽囊造瘺取石術(shù)治療膽囊結(jié)石術(shù)后易復(fù)發(fā)(90％)；當(dāng)時(shí)提出了膽囊切除不是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而是因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石的溫床論，故只能行膽囊切除。

隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的開(kāi)展，目前有些學(xué)者認(rèn)為其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率并不高。

老式保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率實(shí)際大部分為術(shù)中結(jié)石殘留所致，應(yīng)為殘留率。

張寶善[1]報(bào)道的1520例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)后5年結(jié)石復(fù)發(fā)率為2％~6％，10年后復(fù)發(fā)率為2％~7％。

在第三屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì)上張寶善統(tǒng)計(jì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)3699例，保膽取石的結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.76%。

第l3屆全國(guó)膽道外科學(xué)術(shù)大會(huì)的閉幕式上，黃志強(qiáng)院士指出：

內(nèi)鏡保膽取石理念是2l世紀(jì)的大事，是中國(guó)外科的一件大事!應(yīng)用內(nèi)鏡（膽道鏡）保膽取石可以全面觀察膽囊腔，做到完全、徹底地取出結(jié)石。

但術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率報(bào)告差異很大，從2％～43.21％不等，顯然單用結(jié)石殘留無(wú)法解釋。

結(jié)石復(fù)發(fā)率是否還與其它成石因素如瘦素（leptin）、血脂和血清膽囊收縮素（CCK）等有關(guān)？多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽囊結(jié)石的發(fā)生與眾多因素有關(guān)。

經(jīng)過(guò)幾十年的探索，人們對(duì)膽囊結(jié)石形成機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入。

膽固醇代謝異常、膽囊功能異常、成核異常及致石基因等因素在膽石形成中都起到了重要的作用。

leptin、血脂水平和CCK等的研究，分別從成石成分，膽囊動(dòng)力及內(nèi)分泌層面來(lái)闡述了結(jié)石形成的原因。

有文獻(xiàn)報(bào)道，leptin可增加膽道膽固醇分泌，改變膽汁成分及膽汁膽固醇飽和狀態(tài)，影響膽囊動(dòng)力與膽囊膽固醇結(jié)石形成有關(guān)。

血清甘油三酯（TG）及血清總膽固醇（TCH）水平的增高可能與膽囊結(jié)石形成有關(guān)，高脂血癥可能是該病的易患因素。

血清高密度脂蛋白（HDL）低水平可能是膽道膽固醇分泌增高進(jìn)而促進(jìn)膽囊膽固醇結(jié)石形成的重要信號(hào)。

血清CCK水平低下或CCK受體缺乏、CCK抵抗導(dǎo)致膽囊動(dòng)力降低，使膽汁淤積，與膽囊結(jié)石形成密切相關(guān)。

保膽取石病人取除結(jié)石以后，膽囊仍保留，術(shù)后有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率，是否由于上述等的成石因素未發(fā)生改變？但大部分病人術(shù)后結(jié)石不再?gòu)?fù)發(fā)，又是為什么？對(duì)于保膽取石術(shù)后，在成石成因、膽囊動(dòng)力及內(nèi)分泌方面發(fā)生什么變化；這些變化又與膽囊切除患者存在怎樣的差異，目前研究甚少。

因而，保膽取石術(shù)后的主要成石因素如leptin、血脂和血清CCK等的變化，是值得深入研究的問(wèn)題。

本研究采用酶聯(lián)免疫法等測(cè)定保膽取石組、膽囊切除組手術(shù)前后血清leptin、CCK、血脂水平，并以正常人群作對(duì)照，旨在探索保膽取石與膽囊切除患者手術(shù)前后三者的變化，并闡述其與保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系，對(duì)臨床保膽取石患者如何減少及預(yù)防膽石的復(fù)發(fā)提出相應(yīng)的建議；同時(shí)探討對(duì)于滿足保膽條件的患者，是否保膽比切膽更加有利。

二、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)1、對(duì)膽囊結(jié)石患者保膽取石的研究和發(fā)展趨勢(shì)膽囊造瘺取石術(shù)是一古老的保膽取石手術(shù)方法，結(jié)石復(fù)發(fā)率極高。

Kellett等報(bào)道[2]36年間23種雜志發(fā)表的2053例膽囊造瘺取石術(shù)后1～19年的隨訪結(jié)果，結(jié)石復(fù)發(fā)率0%~83%，總復(fù)發(fā)率34.6%。

Donald等報(bào)道經(jīng)皮膽囊取石術(shù)后6～48個(gè)月的結(jié)果，其結(jié)石復(fù)發(fā)率為7%~44%，總復(fù)發(fā)率31%。

因結(jié)石復(fù)發(fā)率過(guò)高，該術(shù)式在臨床上已極少應(yīng)用。

1988年Kellett等首先報(bào)道經(jīng)皮膽鏡碎石清除術(shù)(PCCL)，并作為新技術(shù)推廣；但由于該技術(shù)操作復(fù)雜，90年代初國(guó)內(nèi)進(jìn)行了技術(shù)上的改良，直接將膽囊底部固定于右上腹小切口處，應(yīng)用硬質(zhì)腔鏡直視下清除結(jié)石，操作方便，能檢查膽囊任何部位，操作通道寬，可進(jìn)入多種取石碎石工具，結(jié)石完全清除率高；該項(xiàng)技術(shù)當(dāng)時(shí)在國(guó)內(nèi)得到了部分推廣。

該院271例PCCL近期隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后9～24個(gè)月(平均19個(gè)月)結(jié)石總復(fù)發(fā)率為9.96%；120例3～36個(gè)月(平均23個(gè)月)的隨訪結(jié)果示結(jié)石復(fù)發(fā)率為13.3%[3]。

鄒一平等439例中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)[4]，結(jié)石總復(fù)發(fā)率為41.16%，術(shù)后1～1O年每年結(jié)石累積復(fù)發(fā)率分別為9.57%，18.91%，27.33%，34.14%，37.59%，39.86%，41.9O%，42.73%，42．85%和43．21%，結(jié)石復(fù)發(fā)率從術(shù)后第1年至第5年逐年明顯增加，隨后每年復(fù)發(fā)率緩慢增加。

近年來(lái)，積極提倡應(yīng)用纖維膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行保膽取石術(shù)的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，但結(jié)石復(fù)發(fā)率差異較大。

張寶善等報(bào)道1520例內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)后5年結(jié)石復(fù)發(fā)率為2~6%，10年后復(fù)發(fā)率為2~7%。

榮萬(wàn)水報(bào)道158例微創(chuàng)膽囊切開(kāi)取石術(shù)后1、3、5年結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為1．9%、12.26%和17.91%；而徐立友等報(bào)道475例內(nèi)鏡取石保膽術(shù)后1～5年隨訪，只有5例結(jié)石復(fù)發(fā)。

因此．人們對(duì)于保膽取石術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)問(wèn)題有了新的認(rèn)識(shí)。

有作者認(rèn)為[5]保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高的主要原因是結(jié)石殘留，而應(yīng)用硬質(zhì)腔鏡或纖維膽道鏡可以全面觀察膽囊腔，做到完全、徹底地取凈結(jié)石。

結(jié)石殘留是保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的原因之一。

而上述所有文獻(xiàn)所報(bào)道的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的差異太大，原因何在？單純用結(jié)石殘留無(wú)法解釋。

康健等[6]認(rèn)為膽囊功能、膽囊壁厚度是影響結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，是否還與膽囊底切口的處理方法不同、適應(yīng)證選擇不一等因素有關(guān)，有待探討。

2、膽囊結(jié)石與血leptin、CCK、血脂的關(guān)系膽囊結(jié)石主要以膽固醇結(jié)石為主，其形成與眾多因素有關(guān)，膽囊結(jié)石患者，尤其女性患者，血清總膽固醇及血清甘油三酯顯著高于正常人群，而血清高密度脂蛋白（HDL）則低于正常人群[7]。

血清膽固醇升高導(dǎo)致肝臟攝取膽固醇增加而增加膽道膽固醇的分泌，使膽囊內(nèi)膽汁處于高膽固醇狀態(tài)，為膽囊結(jié)石形成提供重要條件。

有研究表明，膽固醇結(jié)石患者中存在肝細(xì)胞微粒體TG轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性增加及肝臟TG含量明顯增高的情況[8]，提示高脂血癥與膽固醇結(jié)石形成有關(guān)，為膽石癥易患因素。

高密度脂蛋白是膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的重要載體。

肝臟通過(guò)受體介導(dǎo)作用攝取HDL中包含的膽固醇/膽固醇酯。

清道夫受體B族I型（SR-BI）是一種肝臟選擇性攝取HDL的受體。

小鼠肝臟細(xì)胞SR-BI的過(guò)度表達(dá)導(dǎo)致血漿HDL減少的同時(shí)，膽汁膽固醇增加。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，膽道膽固醇高分泌與低血漿HDL水平及肝臟HDL受體SR-BI的顯著誘導(dǎo)有關(guān)。

對(duì)膽固醇結(jié)石患者的研究也證實(shí)了此機(jī)制[9]。

CCK是一種具有多種生理功能的腦腸肽，是促進(jìn)膽囊收縮的主要生理激素之一，其主要通過(guò)直接與膽囊平滑肌上的受體結(jié)合而誘導(dǎo)膽囊排空，促進(jìn)膽囊收縮。

CCK、CCK受體通過(guò)影響膽囊動(dòng)力促進(jìn)結(jié)石形成[10]。

（1）膽囊結(jié)石患者的CCK水平明顯低于正常人群，且不受性別影響。

CCK水平的低下導(dǎo)致膽囊動(dòng)力下降，高濃度的膽固醇膽汁在膽囊內(nèi)淤積，刺激粘蛋白分泌，導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶形成，凝聚成核。

沉積物可進(jìn)一步抑制膽囊收縮，膽汁淤積進(jìn)一步加重，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)一步形成，增大，增多。

（2）但也有研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者血清CCK水平明顯高于正常人群,這是由于炎癥或結(jié)石引起膽囊CCK受體數(shù)目減少及對(duì)CCK敏感性下降，CCK抵抗，而導(dǎo)致血清CCK反饋性增多。

上述兩種情況，CCK無(wú)論升高還是降低，其與正常人群都存在顯著性差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

都說(shuō)明CCK的變化影響膽囊動(dòng)力，促進(jìn)結(jié)石形成。

leptin是由肥胖基因（Ob基因）編碼，主要由白色脂肪細(xì)胞分泌的一種調(diào)節(jié)機(jī)體能量平衡的激素，是由167個(gè)氨基酸組成的分泌型蛋白。

其研究起源于1994年，Zhang等[11]應(yīng)用定位克隆技術(shù)首次成功克隆出小鼠的肥胖基因及人類同源序列。

人類的leptin基因位于染色體7q31.3，全長(zhǎng)約20kb，是一條由2個(gè)內(nèi)含子、3個(gè)外顯子編碼的DNA序列，編碼區(qū)DNA大于15000個(gè)堿基對(duì)。

leptin影響膽囊結(jié)石的形成是多方面的。

（1）leptin參與脂質(zhì)代謝的調(diào)控，影響膽汁的成分。

leptin通過(guò)清除脂肪組織中過(guò)量膽固醇，增加血膽固醇排泄，導(dǎo)致膽汁膽固醇過(guò)飽和，促進(jìn)結(jié)石形成。

近年來(lái)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)注射leptin可以使小鼠膽道膽固醇分泌增多。

VanpPatten發(fā)現(xiàn)對(duì)鼠急性leptin投予后，leptin可通過(guò)調(diào)節(jié)多種酶的活性，降低血漿VLDL膽固醇濃度，減少膽固醇生物合成，增加膽鹽分解代謝，增加膽汁膽固醇分泌。

另外高濃度的leptin還可使膽汁中親水性膽汁酸鹽比例增加，疏水性膽汁酸鹽減少，多種因素協(xié)同作用，膽固醇過(guò)飽和性膽汁導(dǎo)致膽固醇結(jié)石形成。

（2）leptin對(duì)膽囊動(dòng)力學(xué)的影響。

leptin可通過(guò)縮短膽囊肌細(xì)胞長(zhǎng)度和降低對(duì)膽囊收縮素（CCK）反應(yīng)性等作用來(lái)影響膽囊動(dòng)力。

膽汁中的leptin與膽囊壁瘦素受體結(jié)合，能發(fā)揮濃度依賴性促進(jìn)膽囊壁毛細(xì)血管中血小板凝集作用，使毛細(xì)血管中血栓形成，從而引起膽囊壁血管發(fā)生病變，形成膽囊壁炎癥，同時(shí)導(dǎo)致膽囊運(yùn)動(dòng)功能受損。

在膽囊壁細(xì)胞炎性損害過(guò)程中膽囊中的leptin又參與囊壁修復(fù)過(guò)程，作用于成纖維細(xì)胞，促使細(xì)胞增殖，纖維化，局部細(xì)小瘢痕形成，降低膽囊運(yùn)動(dòng)功能。

而本身炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)與膽固醇結(jié)石形成密切相關(guān)[12]。

總之，高leptin血癥是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)生的一個(gè)重要內(nèi)分泌因素[13]。

縱上所述，leptin、血脂水平和CCK等與膽囊結(jié)石的形成相關(guān)[14]。

但膽囊結(jié)石患者，在取出結(jié)石保留膽囊的情況下，由于去除了結(jié)石病灶、減輕了膽囊的炎癥，改善了膽囊功能，上述指標(biāo)是否發(fā)生了變化、發(fā)生了怎樣的變化，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

3、膽囊結(jié)石成因研究3500年前的古埃及木乃伊和1600年前的楊州女尸體內(nèi)，已發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。

至今膽囊結(jié)石依然是世界范圍內(nèi)的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。

雖然經(jīng)過(guò)大量臨床和基礎(chǔ)研究，但膽囊結(jié)石的確切成因目前尚不清楚。

研究表明，膽石形成是多方面綜合作用的結(jié)果，與膽囊功能異常、代謝因素、成核過(guò)程異常、致石基因、遺傳性及其它致石因素（細(xì)菌、腸道、禁食、其它相關(guān)疾?。┑扔嘘P(guān)。

金恩蕓等也認(rèn)為血清CCK、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、Apo-B和瘦素水平變化可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

對(duì)于保膽取石術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)成因，目前認(rèn)為，可能與手術(shù)中的結(jié)石殘留[1,5,15]、膽囊功能、膽囊壁厚度等有關(guān)[6]，與手術(shù)前膽結(jié)石成因有很大的相似性。

而保膽取石術(shù)后對(duì)膽囊功能和成石機(jī)制上缺少前瞻性的對(duì)比研究，這是保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)，也是臨床上如何有效地預(yù)防和治療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。

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2、于入院次日清晨7時(shí)、術(shù)后第3天、1月、3月和6月空腹平臥靜脈抽血采集標(biāo)本，用AbbottAEROSET全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂水平，用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清leptin，CCK。

3、通過(guò)監(jiān)測(cè)保膽取石患者術(shù)后早期及近期血清leptin、CCK、血脂水平，并與術(shù)前比較，從上述3方面成石因素來(lái)預(yù)期保膽后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性，試圖在成石水平上尋找結(jié)石復(fù)發(fā)的理論依據(jù)；分析比較保膽取石組與膽囊切除組術(shù)后上述三項(xiàng)指標(biāo)的變化情況，在對(duì)成石影響、保留膽囊功能及脂質(zhì)代謝層面，比較兩種術(shù)式優(yōu)劣性。

(二)技術(shù)關(guān)鍵1．病例的選擇：

在嚴(yán)格符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的前提下，采取隨機(jī)、對(duì)照的科研方法，并充分告知。

要求患者有高度的依從性，在指定時(shí)間和指定要求下空腹采血。

2．準(zhǔn)確檢測(cè)指標(biāo)：

強(qiáng)調(diào)標(biāo)本采集前各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，標(biāo)本采集后于-70℃冰箱內(nèi)保存，用AbbottAEROSET全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂指標(biāo)。

血清leptin、CCK的檢測(cè)應(yīng)用ELISA（酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法）技術(shù)，以保證試驗(yàn)結(jié)果的特異性與穩(wěn)定性。

3、手術(shù)的正確實(shí)施：

保膽組采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，術(shù)中用取石網(wǎng)徹底取凈結(jié)石，確保膽囊開(kāi)口通暢，必要時(shí)行術(shù)中B超或術(shù)中膽道造影，膽囊切口用可吸收縫線縫合。

膽囊切除術(shù)采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

(三)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)1、本項(xiàng)目率先對(duì)保膽取石與膽囊切除患者術(shù)后的相關(guān)成石因素和膽囊功能進(jìn)行了比較研究。

2、探討術(shù)后血leptin、CCK、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

四、項(xiàng)目預(yù)期目標(biāo)（主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、應(yīng)用或產(chǎn)業(yè)化前景）通過(guò)保膽取石患者手術(shù)前后血清leptin、CCK、血脂指標(biāo)變化的檢測(cè)，預(yù)期保膽后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為保膽手術(shù)在臨床的開(kāi)展提供理論依據(jù)；并根據(jù)術(shù)后三者的變化，指導(dǎo)臨床預(yù)防、減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

通過(guò)分析比較保膽取石組與膽囊切除組術(shù)后上述三項(xiàng)指標(biāo)的變化，在對(duì)成石因素的影響、保留膽囊功能及脂質(zhì)代謝層面，比較兩種術(shù)式優(yōu)劣性。

通過(guò)監(jiān)測(cè)膽囊切除術(shù)前后血清leptin、CCK、血脂指標(biāo)變化，明確膽囊切除術(shù)對(duì)上述指標(biāo)的影響。

本項(xiàng)目完成后，預(yù)期在國(guó)家核心期刊以上雜志發(fā)表論文2篇。

五、項(xiàng)目實(shí)施方案、技術(shù)路線、組織方式與課題分解（一）實(shí)施方案1、病例選擇選擇膽囊結(jié)石患者120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

：

①膽囊壁厚3mm；②膽囊形態(tài)、功能良好；③膽囊管無(wú)結(jié)石梗阻；④膽囊結(jié)石少；⑤近期無(wú)急性發(fā)作；⑥保膽組病人有明確的保膽要求，并且完全理解結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

①膽囊壁厚＞3mm；②膽囊功能不良或膽囊萎縮；③膽囊管梗阻；④膽囊充滿型結(jié)石；⑤急性膽囊炎或伴發(fā)急性胰腺炎；⑥對(duì)保膽要求不高者；⑦瓷化膽囊或可疑膽囊惡性腫瘤。

健康對(duì)照組：

體檢中心體檢的人群，并知情同意。

2、分組與治療根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選擇膽囊結(jié)石患者120例，以入院順序的奇、偶數(shù)分為保膽組與切膽組，每組各60例，30例健康人群作對(duì)照。

保膽組采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)：

要點(diǎn)是在膽囊底部切開(kāi)膽囊，吸凈膽汁后放人纖維膽道鏡仔細(xì)觀察。

確認(rèn)結(jié)石后，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，務(wù)必完全、徹底取凈結(jié)石。

仔細(xì)觀察膽囊開(kāi)口處有膽汁流人，必要時(shí)行術(shù)中B超檢查膽囊結(jié)石是否取凈。

用可吸收縫線將膽囊切口全層連續(xù)縫合一層，漿肌層包埋一層。

膽囊切除術(shù)采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：

三孔法或四孔法腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

3、觀察指標(biāo)符合條件的患者于入院次日清晨7時(shí)、術(shù)后第3天、1月、3月和6月空腹平臥靜脈采血，正常對(duì)照組血標(biāo)本取自體檢中心。

均禁食12小時(shí)，取靜脈血4ml，注射入真空采血管，待凝固血清析出后3500rpm離心5min取血清。

一部分儲(chǔ)存于4℃冰箱中備測(cè)血脂（TCH,TG,LDL,HDL）濃度；另一部分儲(chǔ)存于80℃低溫冰箱內(nèi)備測(cè)leptin，CCK濃度。

使用AbbottAEROSET全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血脂檢測(cè)，總膽固醇測(cè)定（CHOD-PAP法）為中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)推薦的總膽固醇測(cè)定常規(guī)方法；甘油三酯（TG）采用酶法（GPO-PAP法；血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）采用化學(xué)修飾酶法法測(cè)定；血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）采用選擇性可溶化法測(cè)定；上述試劑除甘油三酯（TG）是東甌公司產(chǎn)品外其它均為日本協(xié)和企業(yè)產(chǎn)品。

采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清leptin、CCK，操作方法：

①加樣：

加一定稀釋的待檢樣品0.1ml于已包被之反應(yīng)孔中，置37℃孵育1小時(shí)然后洗滌。

(同時(shí)做空白孔，標(biāo)準(zhǔn)濃度孔，陰性對(duì)照孔及陽(yáng)性對(duì)照孔)。

②加酶標(biāo)抗體：

于各反應(yīng)孔中，加入酶標(biāo)抗體0.1ml。

37℃孵育0.5～1小時(shí)，洗滌。

③加底物液顯色：

于各反應(yīng)孔中加入臨時(shí)配制的TMB底物溶液0.1ml，37℃10～30分鐘。

④終止反應(yīng)：

于各反應(yīng)孔中加入2M硫酸0.05ml。

⑤結(jié)果判定：

在酶標(biāo)檢測(cè)儀上，于450nm處，以空白對(duì)照孔調(diào)零后測(cè)各孔OD值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線定量。

4、隨訪出院后電話隨訪，半年一次，直至項(xiàng)目結(jié)束；不能電話隨訪者采用書信隨訪。

隨訪內(nèi)容：

臨床癥狀（腹痛、消化不良、腹脹、腹瀉等）；B超檢查（膽囊超聲表現(xiàn)，有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)）；有無(wú)其它病變?nèi)缃Y(jié)腸癌、膽囊癌變等。

5、統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

檢驗(yàn)指標(biāo)的結(jié)果用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差表示。

T檢驗(yàn)分析兩組間的差異，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）技術(shù)路線納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)（三）組織方式與課題分解項(xiàng)目以課題組的形式組織實(shí)施，課題的管理將在有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)課題的組織與實(shí)施、技術(shù)路線指導(dǎo)及課題的全面工作，把握課題研究方向、進(jìn)度和質(zhì)量，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)課題組成員完成所承擔(dān)的科研課題。

課題實(shí)施過(guò)程中及時(shí)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)對(duì)課題實(shí)施做出相應(yīng)調(diào)整，根據(jù)納入指標(biāo)和排除指標(biāo)選擇膽囊結(jié)石患者120例保膽組60例切膽組60例對(duì)照組30例于入院次日晨、術(shù)后第3天、1月、3月和6月檢測(cè)leptin、CCK、血脂等指標(biāo)，對(duì)照組于入院次日晨檢測(cè)上述指標(biāo)一次。

分析：

（1）保膽取石患者手術(shù)前后血清leptin、CCK、血脂指標(biāo)變化，預(yù)期保膽后結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性，指導(dǎo)臨床如何預(yù)防、減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。

（2）監(jiān)測(cè)膽囊切除術(shù)前后血清leptin、CCK、血脂指標(biāo)變化，明確膽囊切除術(shù)對(duì)上述指標(biāo)的影響。

（3）分析比較保膽取石組與膽囊切除組術(shù)后上述三項(xiàng)指標(biāo)的變化，在對(duì)成石因素的影響、保留膽囊功能及脂質(zhì)代謝層面，比較兩種術(shù)式優(yōu)劣性。

確保課題順利實(shí)施。

本研究課題分為五個(gè)部分：

1、病例收集：

收集2012年07月-2015年01月間根據(jù)納入指標(biāo)和排除指標(biāo)選擇膽囊結(jié)石患者120例。

健康對(duì)照組30例從體檢中心的體檢人群中產(chǎn)生。

本課題組第二、第三責(zé)任人負(fù)責(zé)本部分工作。

2、手術(shù)操作：

將符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的膽囊結(jié)石患者120例，以入院順序的奇、偶數(shù)分為保膽組與切膽組，每組各60例。

保膽組采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，切膽組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。

本課題組第一、第二、第五責(zé)任人負(fù)責(zé)臨本部分工作。

3、標(biāo)本收集及檢測(cè)：

于入院次日晨、術(shù)后第3天、1月、3月和6月空腹平臥靜脈采血，正常對(duì)照組血標(biāo)本取自體檢中心，使用AbbottAEROSET全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血脂檢測(cè)，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清leptin、CCK。

本課題組第四、第六責(zé)任人負(fù)責(zé)臨本部分工作。

4、隨訪：

第七責(zé)任人負(fù)責(zé)隨訪工作。

5、資料總結(jié)及統(tǒng)計(jì)分析：

對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)，使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本課題組第一、第三責(zé)任人負(fù)責(zé)資料總結(jié)及統(tǒng)計(jì)工作。

六、計(jì)劃進(jìn)度安排全部研究計(jì)劃在3年內(nèi)完成(2012年06月-2015年06月)。

（1）2012.06-2013.06①篩選病例。

②對(duì)符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行手術(shù)治療。

③對(duì)上述病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后血脂、leptin、CCK檢測(cè)。

④術(shù)后隨訪。

（2）2013.07-2014.06：

①繼續(xù)補(bǔ)充病例數(shù)，完成研究對(duì)象的手術(shù)治療。

②繼續(xù)完成相關(guān)病例的指標(biāo)檢測(cè)。

③整理相關(guān)數(shù)據(jù)。

④術(shù)后隨訪。

（3）2014.07-2015.06：

①繼續(xù)補(bǔ)充必要的病例數(shù)，完成相關(guān)手術(shù)及指標(biāo)的檢測(cè)。

②分析資料，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，撰寫論文。

③項(xiàng)目驗(yàn)收。

七、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件（一）工作基礎(chǔ)1、本項(xiàng)目組從2007年5月至今，對(duì)符合保膽取石適應(yīng)癥的膽囊結(jié)石患者已成功開(kāi)展保膽取石96例，取得滿意療效，并在中華消化內(nèi)鏡雜志上發(fā)表題為《個(gè)體化觀念在保膽取石手術(shù)中的應(yīng)用》的論文。

于2010開(kāi)展了市科技項(xiàng)目《腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在腹腔內(nèi)、外個(gè)體化保膽取石術(shù)中臨床應(yīng)用》，已結(jié)題。

2、肝膽外科是省市共建扶植重點(diǎn)學(xué)科，參與本項(xiàng)目的醫(yī)生已熟練掌握了膽囊切除及微創(chuàng)保膽技術(shù)。

申請(qǐng)單位檢驗(yàn)中心擁有各類先進(jìn)檢測(cè)設(shè)備，生化室擁有多種生化分析儀，